Kapittel 4.1Brukerperspektiv

Betydningen av tilbudet

I intervjuene med både personer innad i tilbudet og med eksterne personer som har tilknytning til tilbudet, fremheves det at TOO-tilbudet er et viktig tilbud til sårbare grupper i befolkningen som har utfordringer med å oppsøke tannlege, gjennomføre tannbehandling og opprettholde en god tannhelse. Det vises til at det er mange i målgruppene - personer utsatt for tortur og overgrep og personer med odontofobi - som ikke klarer å benytte seg av det private tannhelsetilbudet i Norge og at det er flere personer har relativt store udekkede tannbehandlingsbehov. Det kan være flere og sammensatte årsaker til at personer i målgruppene ikke klarer å oppsøke eller gjennomføre tannbehandling. Helsedirektoratet (2010) viser til både sosiale, økonomiske og helsemessige årsaker.

Barrierer for å oppsøke TOO-tilbudet

I spørreundersøkelsen blant pasienter har vi kartlagt hvorvidt pasientene opplever at det er barrierer for å oppsøke TOO-tilbudet. Figur 4.1.1 viser at angst for tannbehandling skiller seg markant ut som den viktigste årsaken til at det er vanskelig for pasientene å oppsøke TOO-tilbudet. Andre psykologiske eller medisinske årsaker og at det er vanskelig å finne kontaktinformasjon trekkes også frem som sentrale årsaker, men av en mindre andel pasienter.

Resultatene fra spørreundersøkelsen blant ansatte underbygger pasientenes meninger. I overkant av halvparten av ansatte har pasienter som har uttrykt at det er utfordrende å oppsøke TOO-tjenesten, jf. figur 4.1.2. Av disse oppgir ni av ti at pasientene har gitt uttrykk for eller oppgitt angst for tannbehandling som årsak. Andre årsaker som pasientene har gitt uttrykk for, men i et mindre omfang, er at tjenesten ikke er lett tilgjengelig, at det er vanskelig å finne kontaktinformasjon og andre medisinske årsaker. I intervjuer trekker flere av de ansatte frem både lang reisevei og lange ventetider som barrierer for pasientene. I tillegg er det flere ansatte som mener at TOO-tilbudet ikke er godt nok kjent og at den underliggende etterspørselen etter tjenesten i målgruppene er langt større enn de som hittil har henvendt seg til tilbudet, jf. omtale i kapittel 4.2.

I spørreundersøkelsene har vi også kartlagt hvorvidt det har betydning for pasientene at TOO-tilbudet er gratis. I underkant av syv av ti pasienter oppgir det har påvirket deres valg om å oppsøke tilbudet, mens i underkant av tre av ti pasienter mener at det ikke har påvirket deres valg. Når det gjelder de ansatte, er i underkant av åtte av ti ansatte enige eller svært enige i påstanden om at tjenesten er gratis har påvirket pasientenes valg om å oppsøke TOO-tilbudet. Resultatene er illustrert i figur 4.1.3.

Behandlingens effekt på den orale helsetilstanden

I spørreundersøkelsene til pasienter og ansatte, samt intervjuene med personer i og i tilknytning til TOO-tilbudet, gis det uttrykk for at TOO-tilbudet har en positivt effekt på den orale helsetilstanden til pasientene. I spørreundersøkelsen blant pasientene oppgir i underkant av syv av ti pasienter at de opplever en stor eller svært stor forbedring i sin egen tannhelse som følge av behandlingen, jf. figur 4.1.4A. Blant ansatte i tjenesten oppgir over åtte av ti ansatte at de er enige eller svært enige i at pasientene har opplevd en forbedring i tannhelsen som følge av behandlingen, jf. figur 4.1.4B. I intervjuene uttrykker ansatte at behandlingsbehovet til pasientene varierer og at de som fullfører behandlingen åpenbart får bedre tannhelse.

Resultatene fra spørreundersøkelsen blant pasientene viser at over åtte av ti pasienter opplever at behandlingen har svart til forventningene de hadde, jf. figur 4.1.5. Når det kommer til behandlingsomfang, påpeker samtidig flere ansatte at det er behov for å forventningsstyre pasientene i forkant av tannbehandlingen. Pasientene kan ønske seg best mulig behandlingsmetoder/-løsninger som det ikke nødvendigvis er budsjettmessig handlingsrom for å utføre, som ikke tilbys innenfor TOO-tilbudet eller som ansatte vurderer at ikke er den mest hensiktsmessige behandlingen. Med en tidlig forventningsstyring, kanskje allerede i den innledende vurderingssamtalen med psykolog, opplever ansatte at behandlingsforløpet “glir” bedre og at pasientene blir mer fornøyd med behandlingen.

En utfordring som ansatte trekker frem i intervjuene, er at en del pasienter har lange behandlingsforløp. Når pasientene ikke blir ferdigbehandlet, men blir gående i ordningen i over et år reduseres gjennomstrømningen og det blir en “opphopning” av pasienter i tilbudet. Et resultat av dette er lengre ventelister ettersom teamene ikke har kapasitet til å ta inn nye pasienter, men må bruke tid til å behandle eksisterende pasienter. Denne utfordringen gjelder i hovedsak tannbehandlingen i tannbehandlerteamene, og at traumepasientene er overrepresentert blant dem som blir værende. I intervjuene trekkes flere årsaker frem. For det første er tannbehandlingen av TOO-pasienter generelt mer tidkrevende enn tannbehandlingen hos andre pasientgrupper. Tannlegene må eksempelvis sette av mer tid til å forklare prosedyrer, snakke om utfordringer hos pasienten og dele opp behandlingen i flere bolker sammenlignet med andre pasientgrupper. For det andre kan tannbehandlingsbehovet være relativt omfattende og det kan derfor være vanskelig å planlegge det totale behandlingsomfanget på forhånd. Tannlegen kan bli nødt til å gjøre vurderinger underveis i behandlingen, som gjør at behandlingsforløpet blir mer uforutsigbart. Et eksempel er at tannlegen gjør innledende vurderinger at en tann kan rotfylles, men underveis i behandlingen viser det seg at tannen har for dårlig kvalitet og må trekkes og eventuelt erstattes. Det kan medføre mer ressurskrevende behandling enn forutsett. For det tredje kan lange behandlingsforløp føre til at det oppstår nye problemer i munnhulen som nye hull eller infeksjoner. Om tannlegen må behandle disse problemene i tillegg vil behandlingsforløpet trekke ut i tid.

En annen utfordring som ansatte trekker frem i intervjuene, er frafall underveis i behandlingen.

Pasientene som faller fra er som oftest de som har mest sammensatte og komplekse utfordringer, dvs. en sammensetning av orale, somatiske og/eller psykiske plager, og således de som har størst problemer med å gjennomføre behandlingen. I 2020 var det omkring 12 prosent som avbrøt behandling i tverrfaglig behandling og nærmere 6 prosent som avbrøt behandling i tannbehandlerteam. Det er imidlertid variasjoner på tvers av fylkeskommunene. I behandlingsveilederen for tverrfaglige team presiseres det at dersom pasienten velger å avslutte behandlingen er det viktig at årsaken til bortfallet loggføres og kartlegges. I årsrapportene trekkes årsaker som ikke-møtt, angst, manglende motivasjon og flytting som årsaker til avbrudd. En oversikt over andelen avbrutt hos de ulike tilskuddsmottakerne er vist i figur 4.1.6.⁶ Noen av tilskuddsmottakerne har ikke gitt fullstendige tall i sine rapporteringer.

I intervjuene med ansatte fremkommer det at både tverrfaglige team og tannbehandlerteam jobber aktivt med pasienter som ikke kommer til avtalte timer. Teamene tar kontakt per telefon eller e-post og forsøker å få dem til å komme tilbake. Dersom pasientene faller fra under tannbehandling, kan det være aktuelt å sende de til ytterligere behandling hos det tverrfaglige teamet. I 2020 ble totalt 57 pasienter henvist tilbake til det tverrfaglige teamet fra tannbehandlerteamene.

Det overordnede målet i regelverket for tilskuddsordningen er “god tannhelse i målgruppene”. Det foreligger likevel lite kunnskap om den langsiktige effekten av TOO-behandlingen på pasientenes orale helsetilstand, dvs. hvordan det går med pasientene når de er ferdige i TOO-tilbudet. Det gjelder både om de klarer å gå til ordinær tannlege og deres evne til ivaretakelse av egen tannhelse. Det eksisterer lite eller ingen forskning og andre kunnskapsprodukter som sier noe om hvordan tannhelsen til pasientene er på lang sikt etter behandlingen, jf. omtale i kapittel 4.3. I spørreundersøkelsen blant pasienter har vi stilt spørsmål som er relatert til deres fremtidige tannhelse. Åtte av ti pasienter svarer at de opplever å ha blitt bedre rustet til å ivareta egen tannhelse, jf. figur 4.1.7A. Samtidig er det bare fem av ti pasienter som sier at de vil klare å gå til en ordinær tannlege etter endt behandling, jf. figur 4.1.7B. Andelen som svarer at de ikke vil klare å gå til en ordinær tannlege er imidlertid lav (under en av ti), mens fire av ti pasienter vet ikke om de vil klare å gå til en ordinær tannlege.⁷

Behandlingens effekt på utfordringene med å gå til tannlege

I spørreundersøkelsene til pasienter og ansatte, samt intervjuene med personer i og i tilknytning til TOO-tilbudet, gis det uttrykk for at TOO-tilbudet hjelper pasientene med å mestre utfordringene de har med å gå til tannlegen. I spørreundersøkelsen blant pasientene oppgir over åtte av ti pasienter at behandlingen har i stor eller svært stor grad hjulpet de med å mestre utfordringene de har med å gå til tannlegen, jf. figur 4.1.8A. Blant ansatte i tjenesten oppgir også over åtte av ti ansatte at de er enige eller svært enige i at behandlingen har hjulpet pasientene med å mestre utfordringene med tannbehandling, jf. figur 4.1.8B. I spørreundersøkelsene kan vi ikke skille mellom de ulike målgruppene.

I intervjuene gir ansatte uttrykk for at behandlingen har positiv effekt både for personer med odontofobi og personer som har vært utsatt for overgrep. Pasientgruppene har imidlertid ikke behov for den samme behandlingen. Alle pasienter får innledningsvis en vurderingssamtale hvor det blir utarbeidet en mestringsplan. Mestringsplanen gir oversikt over behandlingen til pasienten og den tilpasses hver enkelt individuelt. Overfor pasienter som har odontofobi og klarer å sette ord på hva de er redde for, er det enklere og raskere for behandlingspersonell å konsentrere behandlingen mot det pasienten er redd for. Er pasienten redd for sprøyter, er det eksempelvis relativt enkelt å fokusere behandlingen direkte mot dette tidlig i behandlingen. I tilfeller med pasienter med mer komplekse og sammensatte utfordringer og som har utfordringer med å sette ord på problemene sine, som i større grad er pasienter utsatt for overgrep, må personalet ofte bruke lengre tid. Den økte tidsbruken gjelder både å bli kjent med pasientene og å snakke om og nøste opp i utfordringene som er knyttet til munnhulen. I tillegg må personalet ofte benytte flere behandlingsmetoder og selve behandlingen kan ta lengre tid, noe som fører til at behandlingen totalt sett blir mer tidkrevende for denne gruppen.

Når det gjelder behandling i narkose, er det delte meninger om behandlingsformen blant de ansatte. På den ene siden argumenteres det for at narkosebehandling kan være en hensiktsmessig behandlingsform. Veilederen peker på tre situasjoner hvor det er vesentlige indikasjoner for å benytte narkose (narkose før og etter kognitiv atferdsterapi samt tilfeller der kognitiv atferdsterapi ikke fungerer), samt ved akuttbehandling. Fellestrekk ved situasjonene er at behandlingene er komplisert og krevende, at pasienten har store smerter eller infeksjoner eller at pasienten ikke vil klare å gjennomføre tannbehandling uten narkose. På den andre siden pekes det på at narkosebehandling ikke løser utfordringene pasientene har med å gå til tannlegen. Når pasientene får behandling i narkose, vil de få behandling uten å adressere utfordringene og jobbe aktivt med disse. Sjansen for at pasientene dermed klarer å gå til ordinær tannlege etter behandling i TOO-tilbudet blir dermed mindre. Narkosebehandling er videre omtalt i kapittel 4.2.

I spørreundersøkelsene og intervjuene fremkommer det også at behandlingen i TOO-tilbudet har positive effekter på andre deler av livet. Syv av ti pasienter som har svart på spørreundersøkelsen, opplever at behandlingen har gitt dem økt livskvalitet, jf. figur 4.1.9. I intervjuene meddeler ansatte at pasientene opplever at skammen knyttet til dårlige tenner blir betydelig redusert eller borte når tannsettet blir rehabilitert, og at de klarer å utfolde seg i større grad enn før. Det trekkes både frem at pasientene kan smile igjen og at det er lettere å være sosial for dem. I tillegg gir pasientene uttrykk for at behandlingen gir dem økt mestring på andre arenaer og at de kan bruke metoder, teknikker ol. fra behandlingen i andre situasjoner de opplever som krevende.

Tannbehandling hos ordinær tannlege

Etter at behandlingen i TOO-tilbudet er ferdig og pasientene er ferdig rehabilitert odontologisk, er målet at pasientene skal klare å gå til tannbehandling hos ordinær tannlege. Ansatte fremhever i intervjuene at det er viktig at pasientene raskt får etablert kontakt med ny tannlege, at de møter vedkommende innen relativt kort tid og kanskje gjennomfører en kontroll av tennene. Det er viktig at pasientene får bygget et tillitsforhold til den nye tannlegen og at det ikke blir for langt avbrudd i eksponeringen. Ved et langt avbrudd øker sannsynligheten for at pasientene ikke vil klare å gjennomføre tannbehandling på et senere tidspunkt. En stor utfordring som ansatte peker på er at det er pasienten selv som er ansvarlig for å ta kontakt med ordinær tannlege etter endt TOO-behandling, og at det kan være vanskelig for pasienten å ordne på egenhånd. Flere ansatte opplyser om at de derfor har etablert rutiner for å bistå pasientene med overgangen. Det kan innebære å finne en ny tannlege i nærheten av pasientens bosted, ta kontakt med tannlegen for å få vedkommende til å ta kontakt med pasienten eller avtale den første timen hos ny tannlege sammen med pasienten. I intervjuer etterspør flere behandlingspersonell imidlertid tydeligere veiledning for å sikre en god overgang ut av TOO-tilbudet for pasientene.

Enkelte tannleger tilbyr pasientene å fortsette tannbehandlingen etter endt TOO-behandling som betalende pasient til normale takster. Praksisen varierer på tvers av fylkeskommunene og på tvers av private og offentlige tannklinikker. Dette skyldes både prinsipielle forhold og kultur, kapasitetsbegrensninger hos tannlegene/tannklinikken og økonomiske forhold.

I spørreundersøkelsen blant pasienter har vi kartlagt hvorvidt pasientene tror de vil klarer å gå til ordinær tannlege etter at de er ferdig med behandlingen i TOO-tilbudet. Om lag halvparten av pasientene er av den oppfatning av at de vil klare dette, samtidig svarer fire av ti pasienter at de ikke vet om de vil klare å gå til ordinær tannlege etter endt behandling, jf. figur 4.1.10.

I TOO-tilbudet er det også etablert rutiner for å følge opp pasientene etter endt TOO-behandling. I intervjuene informerer ansatte om at de følger opp pasientene 3-12 måneder etter at behandling i er ferdig. De fleste oppgir at de følger veilederen til tverrfaglige team ved at de har en samtale eller telefonintervju etter 3-6 måneder, mens det er ulikt fra region til region hvorvidt de sender et kartleggingsskjema til pasientene ett år etter behandlingen er ferdig. I tillegg er det flere tverrfaglige team som tilbyr “booster sessions” (oppfriskningstimer) dersom pasientene har behov for ytterligere eksponeringsterapi eller friske opp elementer fra behandlingen. I spørreundersøkelsen blant pasientene har vi stilt spørsmål om hvordan de opplever oppfølgingen fra TOO-tilbudet, men antallet som har mottatt oppfølging er for lavt til at vi kan benytte resultatene. I spørreundersøkelse blant ansatte oppgir i underkant av fire av ti ansatte at de opplever at pasientene blir fulgt opp etter endt behandling i TOO-tjenesten, jf. figur 4.1.11.

I hvilken grad pasientene klarer å gå til ordinær tannlege etter endt TOO-behandling er uklart. Til tross for at det er etablert rutiner for oppfølging av pasientene, herunder en kartlegging etter ett år, har vi ikke funnet systematisert kunnskap om hvor mange av pasientene som kan motta ordinær tannbehandling etter fullført behandling hverken på kort eller lang sikt. Se videre omtale under kunnskapsperspektivet i kapittel 4.3.

Fotnoter

⁶ Andel av totalt antall ferdigbehandlet eller under behandling per 31.12.

⁷ Spørreundersøkelsen er stilt til pasienter i både tverrfaglig behandling og tannbehandlerteam der det er rimelig å anta at noen av pasientene er tidlig i behandlingsforløpet.