Dagens finansiering av poliklinisk laboratorievirksomhet skal bestå av 40 prosent aktivitetsbasert finansiering og 60 prosent rammefinansiering/basistilskudd.
I dag er det i hovedsak ikke åpnet opp for at det kan utløses refusjon for undersøkelse av ufødte, med noen unntak.
Det er et vilkår for å motta godtgjørelse etter poliklinikkforskriften at helsehjelp er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom, for legemsfeil, for veiledning i familieplanlegging, ved svangerskap og nedkomst. Det er videre et krav om at pasienten normalt skal være henvist for at godtgjørelse ytes, jfr. kapittel 1 § 1 og § 2. Av merknad R2 i poliklinikkforskriften framgår det følgende:
"Refusjon for NOR-koder innen medisinsk genetikk kan kun kreves av medisinsk genetiske laboratorier med godkjente spesialister innen medisinsk genetikk. Refusjon kan kun kreves for undersøkelser av fødte individer. Det kan likevel kreves refusjon for non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21."
Private laboratorier har ingen tilsvarende merknad i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter siden de ikke kan sende refusjonskrav ved å benytte NOR-koder for medisinsk genetikk. Vi anser at det antagelig ikke er aktuelt at private laboratorier vil utføre slike analyser i nær framtid.
Vi mener det fremkommer klart av merknad R2 i poliklinikkforskriften at det innen medisinsk genetikk ikke kan utløses refusjon ved undersøkelse av ufødte individer. Det er derfor ikke riktig å føre takster for analyser på ufødte individer på mor så lenge det ikke er mor som utredes for sykdom. NIPT er som vist over et unntak fra denne regelen.
Helsedirektoratet er ikke kjent med den konkrete bakgrunnen for formuleringen i poliklinikkforskriften om at refusjon innen medisinsk genetikk kun kan utløses for fødte individer. Det kan ha vært flere årsaker til dette, blant annet at ufødte ikke har fødsels- og personnummer eller er medlem av folketrygden (hvor laboratorietakstene i poliklinikkforskriften tidligere var hjemlet), og derfor ikke har krav på refusjon. Videre kan merknaden ha blitt innført av hensyn til økonomisk risiko, og at man anså at potensialet for vekst i denne typen prøver var stort.
Koden for NIPT for trisomi er lagt til fagområdet medisinsk biokjemi og faller ikke inn under fagområdet medisinsk genetikk. Helsedirektoratet mener allikevel at undersøkelsen er av en slik art at den kan ansees å falle inn under merknad R2, da det er en genetisk analyse på ufødte. I dag utføres genetiske undersøkelser i flere fagområder, i motsetning til tidligere da det kun var innen fagområdet medisinsk genetikk at slike analyser ble utført.
Det kan utløses refusjon for NIPT for RhD-typing av fostre i dag. Slike undersøkelser er ikke fosterdiagnostikk i tradisjonell forstand fordi formålet først og fremst er å identifisere svangerskap som trenger spesiell oppfølging, og mulig profylakse mot Rh(D)-immunisering. Analyse av cellefritt foster-DNA for RhD-typing av foster muliggjør forebygging av en tilstand som kan være livstruende for både mor og barn. Vi anser derfor at slike analyser ikke er omfattet av merknad R2.
Kodene for både NIPT for trisomi og NIPT for RhD-typing føres på mors refusjonskrav.
Anbefaling: Vi anser at formuleringen i merknad R2 om at refusjon bare kan kreves for undersøkelser av fødte individer, kan vurderes å fjernes. Imidlertid vil dette medføre at også andre diagnostiske undersøkelser av foster og embryo som det i dag ikke kreves refusjon for, vil falle inn under forskriften.
Det kan også vurderes et unntak i poliklinikkforskriften slik at det kan kreves refusjon for de aktuelle analysene på samme måte som for NIPT for trisomi.
Dersom det åpnes for at det kan kreves refusjon jf. poliklinikkforskriften for analyser av ufødte, anser vi at slike analyser kan innføres i dagens finansieringsordning på en enkel måte. Direktoratet for e-helse må opprette koder for analyser basert på innspill fra sektor. Helsedirektoratet tar fortløpende i bruk nye koder med lav refusjon i refusjonsordningen. Nye koder plasseres i rett refusjonskategori 1.1. hvert år, enten basert på kostnadsberegninger eller analogibetraktninger.