I rapporten fra 2017 om videreutdanning av sykepleiere blir det gitt en beskrivelse av de umiddelbare administrative-, utdanningsmessige- og økonomiske konsekvensene. Mye av det som ble beskrevet da er fremdeles gjeldene. Selv om Forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie har trådt i kraft[1] , er AKS-rollen fremdeles under utvikling i Norge og det er p.t ingen omforent eller enhetlig forståelse av hvilken rolle en AKS skal ha og/eller hvordan AKS kan/skal brukes i helse- og omsorgstjenestene. De AKS-ene som i dag har definerte roller har i stor grad vært drivere for å skape sine arbeidsoppgaver og ansvarsområder selv, med varierende grad av tilrettelegging fra arbeidsgiver. Det vil derfor ta tid før man kan gjøre undersøkelser som direkte går på å kvantifisere effekten AKS-kompetansen tilfører den norske helsetjenesten.
Internasjonalt er det gjort estimeringer av eventuelle økonomiske gevinster av AKS-kompetansen/rollen (Fagerström, 2019; Maier et al., 2017), men det er knyttet mye usikkerhet til disse beregningene. Blant annet er mye av de økonomiske effektene/gevinstene knyttet opp mot graden av selvstendighet disse sykepleieren har i sitt virke, herunder henvisningsrettigheter, sykepleiedrevne klinikker og mulighet til å gjøre selvstendige pasientkonsultasjoner. I Norge er det ikke p.t gitt egne utvidede rettigheter til sykepleiere med mastergrad i avansert klinisk sykepleie/ avansert klinisk allmennsykepleie. Det er heller ikke gitt noen særskilte rettigheter i forbindelse med spesialistgodkjenning for sykepleiere med mastergrad i avansert klinisk allmennsykepleie. Helsedirektoratet mener derfor at det på nåværende tidspunkt ikke er mulig å gjøre liknende beregninger på hjemlige forhold.
På generelt grunnlag har vi fått opplyst av Helse Sør-Øst at kostnader til utdanningsstillinger beregnes etter følgende utregning: 100% årslønn for sykepleier med 4 års ansiennitet x 1,4 i 2 år. Det ganges med 1,4 for å ivareta noen sosiale kostnader, men ikke alle. Dersom man legger tall fra 2020 til grunn, utgjør årslønn med 4 års ansiennitet 429000 kr. Man kommer da ut med en beregnet kostnad på 1 201 200 kr for å sende en sykepleier igjennom et videreutdanningsprogram (mastergradsløp).
Da Helsedirektoratet i 2017 foreslo å opprette en ny utdanning med fokus på avansert klinisk breddekompetanse som skulle være spesielt innrettet mot behovene i de kommunale helsetjenestene, ble dette begrunnet blant annet i den demografiske utvikling, endringen i helsetjenestene som følge av Samhandlingsreformen m.m. Samfunnstrendene beskrevet da er i stor grad gjeldene i dag, og godt beskrevet i flere steder i denne rapporten. Den globale pandemien (SARS-Cov-2) som utspiller seg nå, har vist utfordringene ved å basere seg på mye bruk av utenlandske vikarer og viktighetene av at Norge utdanner nok sykepleiere, men kanskje enda viktigere at det arbeides strategisk med at sykepleieren faktisk velger å bli i yrket og har kompetansen som etterspørres i tjenestene.
En erfaring beskrevet av representantene med tilgang på AKS-kompetanse, er at AKS-er kan inngå i en beredskap av personale som raskt kan læres opp i nye rutiner. Dette ble særlig klart etter erfaringer fra arbeidet med pandemien. Underveis i utredningsarbeidet har Helsedirektoratet fått beskrivelser av at AKS-er har vært effektivt omdisponert til å støtte blant annet akutt- og intensivsykepleiearbeid i perioder med lokale utbrudd og kriseberedskap. AKS-ens avanserte kliniske breddekompetanse og innsikt i kunnskapsbasert metodikk, er pekt på som viktig forutsetning for at slik rask opplæring er mulig. Trygghet, erfaring og formell kompetanse til å utvise slik fleksibilitet og omstillingsevne, er beskrevet som viktig for å møte fremtidige krav til sykehus.
Den nasjonale retningslinjen for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie ble opprettet som er svar på beskrevne udekte behov i den norske helse- og omsorgstjenesten generelt, og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene spesielt. Det ble allerede da påpekt at den kompetansen sykepleierne ervervet gjennom denne utdanningen også ville være svært nyttig i spesialisthelsetjenesten, herunder sengeposter, poliklinikker, dagbehandling, ambulante team og hjemmesykehus.
Som følge av Helsedirektoratets anbefalinger i rapporten av 2017 og opprettelsen av ny nasjonal retningslinje med "tilhørende" spesialistgodkjenning, pågår det nå arbeid ved flere av universitetene og høgskolene for enten å omarbeide sitt eksisterende utdanningstilbud i AKS, eller opprette helt nytt AKS masterprogram, som skal oppfylle kravene fastsatt i den nasjonale retningslinjen. Dette er programmer som er beskrevet som dyre å drifte og utdanningsinstitusjonene vil ha begrenset mulighet for å drifte to liknende programmer parallelt. Det er også tvilsomt om det vil være stort nok rekrutteringsgrunnlag av sykepleiere til to adskilte program. I tillegg vil spesialisering av AKS-kompetansen mot henholdsvis de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten kunne hindre ønskede effekter knyttet til gjensidig forståelse, grunnlag for samhandling og samarbeid, samt gi enda høyere trykk på praksisfeltet som skal bistå med praksisplasser og veiledere ved institusjoner som kan tilby relevante praksisplasser på tvers av aktuelle utdanningsprogram innen AKS.
Helsedirektoratets anbefalinger vil for utdanningsinstitusjonene innebære at det ikke skal være behov for å utvikle nye mastegradsprogrammer i avansert klinisk breddekompetanse, men at det skal legges til rette for at selvvalgt fordypning og masterprosjekt sikrer relevans for aktuelle tjenestested.
Innføring av sykepleiere med AKS-kompetanse ved enkelte avdelinger på sykehusene kan føre til noe lønnsglidning for arbeidsgiver. Spørsmålet her vil da være om de positive effektene av denne kompetansen/rollen beskrevet i rapporten vil veie opp for eventuelle høyere lønnsutgifter. Da det fremdeles er et fåtall AKS som jobber i spesialisthelsetjenesten i dag, har vi ikke grunnlag for å kostnadsberegne dette. Det er i midlertidig vist i flere studier og gjennom gruppesamtaler (kapittel 4, 6 og 7) at det å ha muligheten til å heve kompetansen, som igjen gir økt faglig trygghet i yrket, er viktige faktorer for å motivere og beholde personalet. Det er derfor rimelig å anta at disse funnene også vil gjelde ved en eventuell dedikert innføring av AKS kompetansen/rollen i norsk spesialisthelsetjeneste.
Helsedirektoratet mener derfor at å benytte virkemidler rettet mot tjenestene kan være formålstjenlig da utdanningstilbud antas at vil bli etablert om tjenesten etterspør kompetansen og rekrutteringsgrunnlag til utdanningsprogrammet sikres. I spesialisthelsetjenesten er det et kjent virkemiddel å benytte utdanningsstillinger for å rekrutter til spesialsykepleiere. For ABIOK finansieres dette over rammebevilgninger og gir en stabil tilførsel av kompetanse. Som insentiv for å satse på utvikling av AKS-kompetanse, kan utdanningsstillinger være et effektivt tiltak, men grunnet mangel på særlig AIO, må ikke eventuelle utdanningsstillinger rettet mot AKS, konkurrere med etablerte ordning for ABIOK. Dette kan organsiners som en tilskuddsordning som tjenesten kan søke på om de kan dokumentere gitte forutsetninger:
- Tjenestestedet har utviklet en stillingsbeskrivelse som angir funksjon og ansvar som AKS-utdanning kvalifiserer til.
- Sykepleieren og arbeidsgiver har signert avtale om at sykepleieren kan etter endt utdanning tre inn i aktuelle stilling.
- Tjenestestedet har etablert mentorordning som vil støtte sykepleieren gjennom utdanningen og ved oppstart av AKS-rollen.
- Gevinster med implementering av AKS-rollen er identifisert sammen med en plan for implementering og hvordan gevinster skal måles.
Øvrige faktorer som kan påvirke hvor god effekt/utnyttelse av/på tjenestene AKS-kompetansen kan gi avhenger også av fagmiljøet rundt denne sykepleieren. For optimal utnyttelse av denne kompetansen bør tilgjengelighet gjennom døgnet vurderes. Representantene i referansegruppen påpekte at for å skape et fagmiljø bør det minimum være tre AKS-er på tjenestestedet. Tjenestestedet ble da utdypet som en avdeling, senter eller klinikk ved større, regionale sykehus, og som hele sykehuset ved mindre lokalsykehus hvor fagkompetanse letter samarbeidet på tvers av avdelingsstruktur. Beregningen av hvor mange AKS man trenger avhenger derfor av størrelsen på sykehus samt vaktordning/turnus på aktuelle tjenestested der AKS-en skal ha sin funksjon.
For å legge til rette for videre nasjonal monitorering av utvikling og bruk av AKS-kompetansen, vil det være nyttig om det legges til rette for at kompetansen og eventuell ny sykepleierrolle angis med dedikert benevnelse som kan brukes til å hente data til analyseformål.
Samlet sett svarer videreutdanningene godt på tjenestenes behov for spesialsykepleiere i spesialisthelsetjenesten, og dekker i tillegg jordmødre og helsesøstres ansvarsområder i kommunene. Det kan være at innføring av akuttmedisin som egen legespesialitet, sammen med teknologisk og medisinsk utvikling, vil øke behovet for spesialisert og spisset kompetanse for sykepleiere som jobber i akuttmottak og legevakt i fremtiden, og at dette vil strekke seg utover det som oppnås gjennom en fordypning i mastergradsprogram i avansert klinisk allmennsykepleie. Dette har man sett i blant annet Storbritannia. Per i dag finnes det utdanningstilbud som retter seg særlig mot å gi sykepleiere spesialisert kompetanse på dette feltet, så dette vurderes til å være hensiktsmessig ivaretatt per i dag.
Det vil selvsagt være opp til det enkelte sykehus og arbeidsgiver å vurdere om det er aktuelt å satse på utvikling eller rekruttering av AKS-kompetansen opp mot andre forhold. Det er også viktig å understreke at AKS-kompetanse skal ikke erstatte ABIOK-kompetanse i sykehusene. Utredningen viser snarere at AKS-kompetansen kan være et viktig supplement til etablert spesialsykepleiekompetanse, særlig som kompetansehevende og kvalitetsutviklende tiltak ved vanlige sengeposter, poliklinikker, hjemmesykehus, ambulante team og dagbehandling. Representanter fra tjenestene peker også på behovet for at den svært spesialiserte fagkompetansen som utvikles gjennom de klinisk spissede videreutdanningene videreføres. Dette gjelder for eksempel innenfor akutt eller kardiologisk sykepleie, eller rettet mot sykdomsgrupper som demens, nyresykdom, diabetes eller nevrologiske lidelser. AKS-kompetansen fremstår gjennomgående som et nyttig supplement til etablerte roller og faggrupper. AKS kan bli en svært viktig og god samarbeidspartner for annen fagspisset kompetanse i sykehus.
Tilgang på videreutdanningstilbud er en viktig forutsetning for at tjenestene kan planlegge og rekruttere til kompetanseheving. Både utredninger gjort av Riksrevisjonen og Nasjonalt senter for distriktsmedisin peker på at geografisk nærhet til utdanningstilbud eller desentraliserte utdanningstilbud er viktig for å sikre lik mulighet for utdanning. Regjeringen har gjennom nasjonale satsninger som Lære hele livet og NHSP 2020-2023, pekt på utdanning som avgjørende for at samfunnet skal ha rett kompetanse til å møte de utfordringer som man må løse i fremtiden, kunne mobilisere den arbeidskraften man har tilgjengelig, og for å sikre at ingen "går ut på dato", men gis nødvendig kompetanse til å bruke sin arbeidskraft. Utdanningstilbudet innenfor avansert klinisk allmennsykepleie er økende i Norge etter som flere universitet og høgskoler får justert sine tilbud i tråd med forskriften. Helsedirektoratet anser det likevel som uheldig at det per tid ikke gis et tilbud om slik utdanning nord for Trøndelag. Samtaler med tjenestene peker på at sykehus som ligger geografisk langt fra utdanningstilbud, har større utfordringer med å rekruttere kvalifisert kompetanse generelt og at det er ekstra kostnadskrevende å legge til rette for at sykepleiere kan ta videreutdanning, da dette ofte inkluderer lengre perioder med fri for å reise til campus for undervisning/samling, i tillegg til at vikar må skaffes. Dette taler for at utdanningstilbud bør tilbys slik at det som et minimum dekker helseregionene i Norge, at man legger opp til utdanningsmodeller som gir nødvendig fleksibilitet gjennom deltidsstudier og at man optimaliserer bruk av desentraliserte metoder for undervisning slik at videreutdanning kan kombineres med arbeid for de som ønsker dette. Egnet modell bør utvikles i samråd med representanter fra tjenestene som vil ha særlig behov for dette tilbudet.
Helsedirektoratet vil påpeke at formålsparagrafen ikke favner spesialisthelsetjenesten i forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie slik den står i dag. Dette gir sannsynlig svakere grunnlag for å sikre relevans i mastergradsprogrammene sett ut fra spesialisthelsetjenestens behov for kompetanse i fremtiden, da denne forskriften styrer hva utdanningsinstitusjonene skal sikre av sluttkompetanse og utvikling av programmene. Ved å inkludere både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i formålet, vil dette gi fagkompetanse som kan brukes i begge sektorer.
AKS-kompetansen må sies å være i startfasen i Norge i dag. Tiltak som gjøres nå vil derfor kunne ha stor betydning for hvordan en eventuell AKS-rolle vil utvikle seg. Samlæring fremmer felles språk som legger grunnlag for godt samarbeid. Samlæring fremmer også innsikt i behovet for samhandling og kan stimulere til innovative ideer for mer helhetlige pasienttilnærming og pasientforløp, ideer til forbedret oppgaveløsing og ressursutnyttelse, og hvordan fagpersoner kan jobbe for å styrke brukermedvirkning i hele tjenestetilbudet. I denne fasen, hvor AKS-kompetansen er i ferd med å implementeres i ulike tjenestemodeller, vil utdanningsprogrammet kunne påvirke hvordan studentene tilnærmer seg og finner løsninger på utfordringer som helsetjenesten jobber med. Felles utdanning kan også være positivt for å legge til rette for flere muligheter til karriereutvikling for sykepleiere. Ettersom man får flere AKS-er, så vil disse fagpersonene ønske nye utfordringer som ledd i egen karriereutvikling. Disse er da kvalifisert til stillinger på tvers av sektorene. Dette vil øke sannsynligheten for at erfarne AKS-er kontinuerlig har spennende AKS-roller å søke seg til og at denne kompetansen blir i pasientrettet arbeid enten i spesialisthelsetjenesten eller i kommunale helsetjenester over tid. Denne "flyten" av kompetanse mellom sektorene vil sannsynlig også være viktig på sikt for utvikling av AKS-rollen og bidra til å bevare tilgangen på avansert sykepleierkompetanse i pasientrettet arbeid for helsetjenestene i Norge generelt.
Helsedirektoratet vil også nevne at i dag er sykepleiere med norsk autorisasjon og som er tildelt graden master i avansert klinisk allmennsykepleie, kvalifisert til å søke om offentlig spesialistgodkjenning etter §2, forskrift om spesialistgodkjenning for sykepleiere.
[1] Forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie og Forskrift om spesialistgodkjenning for sykepleiere trådte i kraft februar 2020.