4.4. Diabetes

Helhetlig vurdering, veiledning og individtilpasset fysisk aktivitet

Tilrettelegging, veiledning og råd om fysisk aktivitet og begrensning av tid i ro bør bygge på en helhetlig vurdering av helsetilstand, funksjon og kulturell bakgrunn. Motiverende intervju (samtale) er en effektiv og empatisk metode for samtaler om endring, motivasjon og mestring. Bruk tolk ved behov.

Tilby grunnleggende informasjon om

• betydningen av regelmessig fysisk aktivitet for sykdomsmestring og sykdomsutvikling (se lenker til selvhjelpsmateriell nedenfor)
• samspillet mellom fysisk aktivitet og behovet for insulin og karbohydrater
• hvordan teknisk utstyr kan tilpasses og utnyttes ved fysisk aktivitet
• at hva som fungerer godt er individuelt og kan variere med dagsform

Informer om hvilke tiltak som reduserer faren for hypoglykemi før, under og etter aktivitet (informer gjerne også pårørende etter samtykke). For personer med diabetes type 1 kan det være nyttig å

• teste ut ulike løsninger for insulindosering og når, hva og hvor mye man bør spise, ved ulike aktiviteter
• følge med på blodsukkeret før, eventuelt under og etter fysisk aktivitet (ved blodsukkermåling eller bruk av kontinuerlig glukosemåler (CGM)) – denne informasjonen er nødvendig for å få til optimal justering av mat og insulin under trening
• notere ned erfaringer med ulik type aktivitet og hvilke justeringer som gjøres

Veiledning av foresatte, barn og unge

Veiled foresatte, barn og unge i hvordan de kan følge de generelle rådene for fysisk aktivitet og tid i ro for barn og unge og hvilke tiltak som reduserer risikoen for hypoglykemi før, under og etter aktivitet.

Skriftlig tiltaksplan

Lag en skriftlig tiltaksplan som kan deles med skole/barnehage, trening-/idrettsledere og andre omsorgspersoner som inneholder råd om

• aktiviteter, intensitet, varighet og frekvens
• å kontrollere/måle glukosenivå før og etter fysisk aktivitet
• type og mengde karbohydrat som bør inntas før, under og etter fysisk aktivitet basert på aktivitetens type, intensitet og varighet
• hvordan insulindosene før og etter aktivitet kan tilpasses ulike former for aktivitet
• hvordan tidspunktet for aktiviteten kan påvirke risiko for hypoglykemi (morgen vs. kveld)
• eventuelle behov for tilrettelegging, hjelpemidler og oppfølging

Det vises til rundskriv om håndtering av legemidler i barnehage, skole og skolefritidsordning (regjeringen.no).

Konkurranseidrett

I spesielle situasjoner med konkurranseidrett som skaper en kraftig stressrespons, kan enkelte oppleve at behovet for næring og insulin øker i stedet for den vanlige responsen som er at insulinbehovet synker (Riddell et al., 2020). Utøvere som opplever dette bør få veiledning av helsepersonell med spesiell kompetanse på dette området (Adolfsson et al., 2022).

Tilrettelegging før fysisk aktivitet

Motiver personer med diabetes type 1 som er lite fysisk aktive til å starte med fysisk aktivitet 2–3 dager i uken. Frekvens, intensitet og varighet kan gjerne økes gradvis over tid. Aktive pauser som avbryter stillesitting og fysisk aktivitet gjennom daglige gjøremål er gunstig.

Blodsukkermål

Blodsukkermål før og under fysisk aktivitet må tilpasses den enkelte basert på tidligere erfaringer. Det kan være lurt at det siste måltidet spises 90–180 minutter før aktiviteten starter, og at dette inneholder langsomt absorberbare karbohydrater og protein.

Hvis dette av erfaring ikke er tilstrekkelig for å oppnå ønsket blodsukkernivå før langvarig aktivitet/trening (over 20–30 minutter), kan det for de som bruker penn/pumpe uten CGM være en løsning å spise mat med langsomt absorberbare karbohydrater 30–60 minutter før aktiviteten uten å sette ekstra insulin (Moser et al. 2020).

Gunstig blodsukker før og under aktivitet

For de fleste vil en blodsukkerverdi mellom 7 og 10 mmol/L rett før og under økten være gunstig. Å starte aktiviteten med et litt forhøyet blodsukker kan fungere som en buffer mot synkende blodsukker ved aktivitet som varer mer enn 30 minutter.

Hvis blodsukkeret er mellom 4–6 mmol/L rett før aktiviteten/treningen, kan det være behov for å spise/drikke raskt absorberbare karbohydrater, tilsvarende 10–30 g karbohydrater (Adolfsson et al., 2022). Dette kan for eksempel være en banan, et glass vanlig saft, brus eller juice, sportsdrikke, druesukker/gel eller en brødskive.

Måling av blod-ketoner ved blodsukker over 14–15 mmol/L

Ved blodsukker over 14–15 mmol/L av ukjent årsak før aktiviteten starter, bør blod-ketoner måles. Informer personer med diabetes type 1 om at ved blod-ketoner over 1,5 mmol/L skal insulin settes (for eksempel halvparten av en vanlig korreksjonsdose) og fysisk aktivitet/trening utsettes til blodsukkeret og ketonene er stabilisert (Moser et al., 2020).

Blod-ketoner er vanligvis et resultat av for lite insulin, og blodsukkeret kan fortsette å stige under aktiviteten dersom insulin ikke settes. Fysisk aktivitet eller trening med høyt blodsukker og ketoner til stede kan bidra til ketoacidose.

Nylig alvorlig hypoglyklemi

Ved en eller flere episoder av alvorlig hypoglykemi de siste 24 timer, bør fysisk aktivitet eller trening utsettes (Adolfsson et al., 2022).

Hybrid closed-loop (HCL)-system

I et hybrid closed-loop (HCL)-system sender en vevsglukosemåler glukoseverdier til pumpen, som justeres automatisk etter vevsglukosen. HCL-systemet kan forhåndsinnstilles til et midlertidig høyere mål under fysisk aktivitet. Innstillingen gjøres helst minst 60 minutter før aktivitets-/treningsstart. Pumpene har ulike systemer for dette. Endres ikke innstillingen før (eller når) aktiviteten starter, er det stor sannsynlighet for hypoglykemi.

Mange velger å koble pumpen fra under trening (som ved kontaktidrett og svømming). I slike tilfeller kobles pumpen fra og HCL-systemet skrus av ved start av aktiviteten eller treningen. Varer aktiviteten/treningen i mer enn 60–90 minutter bør man tilføre hurtigvirkende insulin (med pumpe eller penn) tilsvarende omkring 50 % av den utelatte basaldosen rundt én gang i timen (Adolfsson et al., 2022).

Justering av insulindose

Metode for å justere insulindosene i forbindelse med fysisk aktivitet vil være avhengig av om det benyttes mange-injeksjonsbehandling eller kontinuerlig vevsglukosemåling kombinert med insulinpumpe med eller uten et HCL-system.

Reduser dosen hurtigvirkende insulin til måltidet før fysisk aktivitet med 25–75 % avhengig av type aktivitet, intensitet og varighet (jo lenger tid fra aktivitetens start måltidet inntas, jo mindre er behovet for dosereduksjon). Insulin settes da 10–20 minutter før måltidet for å redusere risikoen for hypoglykemi under aktiviteten (spesielt ved måltider tett på aktiviteten), men dette må tilpasses mengde 'aktivt insulin' og glukoseverdi.

Å redusere dosen med hurtigvirkende insulin kan alternativt erstattes helt eller delvis med inntak av en banan, et glass saft/brus eller tilsvarende rett før aktiviteten.

Hvis det siste måltidet før trening er 2–3 timer i forkant vil det trolig fungere best å sette en normal dose insulin til måltidet.

Alle insulinpumper angir mengde 'aktivt insulin' (dette inkluderer ikke basalinsulin). Pumper med HCL-system har også trendpiler som viser om blodsukkeret er på vei opp eller ned, og hvor hurtig endringen skjer. 'Aktivt insulin' er ubrukt insulin fra tidligere doser hurtigvirkende insulin. Hurtigvirkende insulin virker i 3–5 timer, med en topp etter 60–100 min, og etter 2 timer er rundt 2/3 av insulinet brukt opp. Å vite mengden 'aktivt insulin' er nyttig for å kunne vurdere behovet for å innta karbohydrater før og under aktiviteten.

Tilrettelegging under fysisk aktivitet

Oppfordre personer med diabetes type 1 til å ha mat/drikke med raskt absorberbare karbohydrater tilgjengelig under trening/fysisk aktivitet. Mange kan trenge 10–30 gram eller mer karbohydrat hvert 20.–30. minutt under aktiviteter som varer mer enn 60 minutter, særlig hvis blodsukkeret er mellom 4–6 mmol/L.

Ved svært høy intensitet eller kun anaerob trening (eksempelvis sprint eller vektløfting) kan noen unntaksvis oppleve at blodsukkeret stiger kortvarig (30–60 minutter), særlig når det er lenge siden forrige måltid (Adolfsson et al., 2022). I slike tilfeller kan en korreksjonsdose settes eller intensiteten på aktiviteten kan justeres ned.

Forsinkelse ved vevsglukosemåling

Ved fysisk aktivitet, når blodsukkeret kan endre seg raskt, er det ekstra viktig å huske på «forsinkelsen» ved vevsglukosemåling (vevsglukosen måles av en liten sensor på huden) sammenliknet med kapillær måling («stikk i fingeren»).

Sensorsystemene (kontinuerlig blodsukkermåler og flash-måling) vil overestimere blodsukkeret når det er raskt fallende. Det er samme forsinkelse hvis det stiger raskt, som etter inntak av søt drikke, men da vil sensoren oppgi en lavere glukoseverdi enn den reelle. Forsinkelsen er omkring 12 + 11 minutter under aerobisk kondisjonstrening (Adolfsson et al., 2022).

Ved symptomer på hypoglykemi som ikke stemmer med sensorverdier bør blodsukkeret måles kapillært. Råd personer med diabetes type 1 til å stole på symptomene og drikke/spise karbohydrater hvis kapillær måler ikke er tilgjengelig.

Tilrettelegging etter fysisk aktivitet

Det er økt sannsynlighet for hypoglykemi i en periode opp til 24 timer etter fysisk aktivitet som følge av økt insulinsensitivitet (Adolfsson et al., 2022). Risikoen for nattlig hypoglykemi er størst etter trening på ettermiddag/kveld. Oppfordre personer med diabetes type 1 til å spise et måltid som inneholder karbohydrater og protein etter avsluttet aktivitet/trening, helst innen 90 minutter og til å redusere insulindosen til måltidet etter aktivitet/trening med opptil 50 %.

Høy temperatur vil øke absorbsjonen av insulin, og ytterligere dosereduksjoner enn vanlig kan være nødvendig ved aktivitet og trening i varme.

Ved bruk av mange-injeksjonsbehandling og vanlig insulinpumpe

For noen kan det være aktuelt å redusere morgen- eller kveldsdosen langtidsvirkende insulin (gjelder insulintypene glargin, detemir og NPH) i forkant/etterkant av fysisk aktivitet eller trening. En reduksjon på 20 % eller mer av vanlig dose kan være nødvendig. Behovet gjelder spesielt ved aerob aktivitet med varighet mer enn én time, hvis treningen er av høy intensitet og/eller ikke gjøres regelmessig. Noen kan også trenge å innta et lite måltid med langsomt absorberbare karbohydrater og noe protein før leggetid uten å sette insulin dersom blodsukkeret ved leggetid er lavere enn rundt 7,0 mmol/L (grensen er individuell) (Riddell, Gallen et al. 2017).

Personer som bruker langtidsvirkende insulin kan ha nytte av å redusere dosen med 30–50 % på dager/i perioder med langvarig og uvanlig hard aktivitet (som en hard fottur/fjelltur, lang skitur eller løp eller hard trening over flere timer o.l.) (Adolfsson et al., 2022). Tilsvarende kan personer som bruker pumpe uten HCL-system ha nytte av å redusere basaldosen på natten med for eksempel 20 % etter hard og/eller langvarig (> 45–60 min) fysisk aktivitet utført på kveldstid.

Ved bruk av HCL

I likhet med vanlig insulinpumpe der man reduserer basaldosen, kan noen trenge å beholde midlertidig mål i noe tid etter fysisk aktivitet. De fleste vil trenge å legge inn litt færre karbohydrater (for eksempel 25 % reduksjon) til måltider enn de faktisk inntar etter fysisk aktivitet.

Fysisk aktivitet/trening på ettermiddag/kveld eller trening med høy intensitet eller lang varighet, øker sannsynligheten for nattlig hypoglykemi. For personer med sensorsystem kan det i enkelttilfeller være nyttig å heve alarmgrensen gjennom natten, for eksempel til 4,4 mmol/L (grensen er individuell) hvis nattlig hypoglykemi ikke kan unngås på andre måter (Moser et al. 2020).

Tilpasninger ved diabetes type 1 og tilleggssykdom

• Personer med hypertensjon eller kardiovaskulær sykdom bør være tilfredsstillende behandlet ved oppstart av, eller vesentlig økning i, rutinemessig fysisk aktivitet/trening.
• Personer med etablert eller høy risiko for koronarsykdom, eller som har autonom nevropati, bør få informasjon om atypiske symptomer på koronarsykdom, som unormalt tung pust eller utmattelse ved anstrengelser/trening og om å kontakte lege for en vurdering ved nye/endrede symptomer.
• Personer med kjent kardiovaskulær autonom nevropati eller proliferativ retinopati vurderes av lege før vesentlig økning i fysisk aktivitet igangsettes.
• Ved diabetes nevropati bør trykkavlastende fottøy benyttes og føttene sjekkes regelmessig for sår.
• Ved diabetisk fotsår må såret trykkavlastes totalt. Pasienten rådes til å velge ikke-vektbærende aktiviteter som for eksempel styrketrening eller sykling på ergometersykkel, forutsatt at såret totalt trykkavlastes.

Mer informasjon om fysisk aktivitet

• Fysisk aktivitet ved diabetes type 1 (helsenorge.no)

Aktuelle tilbud

• Kurs i fysisk aktivitet ved diabetes type 1 (diabetes.no)
• Kommunale frisklivssentraler tilbyr blant annet veiledning i fysisk aktivitet, snus- og røykeslutt, sunt kosthold, gode søvnvaner og psykiske plager, samt informasjon om lokale tilbud.

Verktøy og selvhjelpsmateriell

• Borgs skala for opplevelse av anstrengelse og intensitet (diakonhjemmetsykehus.no)
• Aktivitetsdagbok – for deg som vil komme i bedre form
• Informasjon om insulinpumper og sensorer (diabetes.no)
• Min skolehverdag med diabetes (diabetes.no)
• Trygg med diabetes i barnehagen (diabetes.no)

Helhetlig vurdering, veiledning og individtilpasset fysisk aktivitet

Sørg for at personer med diabetes type 2 blir systematisk fulgt opp med tanke på fysisk aktivitetsnivå og deres behov for veiledning og støtte. Tilby oppfølging basert på en helhetlig vurdering av helsetilstand, fysisk, psykisk og sosial funksjon, nåværende aktivitetsnivå, motivasjon, erfaringer og preferanser. Kultursensitiv tilnærming kan være viktig.

Finn ut hva som er viktig for personen og hvilke behov, mål og prioriteringer vedkommende har, og lag en plan for oppfølging i fellesskap. En aktivitetsdagbok kan være til hjelp for noen.

Samtaler om fysisk aktivitet

Ta opp temaet fysisk aktivitet jevnlig, som ved hver årskontroll.

Benytt prinsipper og teknikker fra kunnskapsbaserte metoder for å snakke om endring og mestring. Motiverende intervju (MI) er en empatisk og personsentrert samtalemetode som kan være mer effektiv enn tradisjonell rådgivning for å endre levevaner (Ekong & Kavookjian, 2016; O’Halloran et al., 2014). Tilnærmingen kan kombineres elementer og teknikker fra kognitiv atferdsterapi (kognitiv.no) som retter seg mot innsikt i sammenhengen mellom tenkning, handlinger og følelser (Barth T, 2021).

Målet er å øke pasientens bevissthet om egen situasjon og motivasjon til å være fysisk aktiv gjennom livet.

Tilrettelegging og gjennomføring av fysisk aktivitet

Generelle råd

• Gi råd om å være fysisk aktiv i forbindelse med daglige gjøremål (gå til butikken, gå trapper, husarbeid etc.). Helseeffekten av fysisk aktivitet vil øke med varighet, frekvens og intensitet, men også litt aktivitet vil ha betydning.
• Informer om lokale tilbud drevet av kommunen (som frisklivssentral), private eller frivillige aktører. Veiledet gruppebasert trening vil for mange være mer effektiv enn trening alene.

Individuelle tilpasninger

• Identifiser, veiled og motiver inaktive og lite fysisk aktive personer til å gjennomføre litt aktivitet helst hver dag og gradvis øke frekvens, intensitet og varighet til et nivå som kan opprettholdes over tid, da disse har den største relative helsegevinsten av å øke sitt fysiske aktivitetsnivå. For å kompensere for stillesitting i 8–10 timer eller mer daglig, er rådet å være i fysisk aktivitet i minst 300 minutter i uken med moderat intensitet eller minst 150 minutter i uken med høy intensitet.
• Anbefal personer som ikke kan følge rådene på grunn av nedsatt funksjonsnivå eller en sviktende helse å være så fysisk aktive som evne og helsetilstand tillater.
• Informer personer med dårlig balanse eller som tidligere har falt om at tilpassede styrke- og balanseøvelser med ulik vanskelighetsgrad er gunstig, og finnes på Basis-fallforebygging.no.
• Vis forståelse for, og anerkjenn bekymringer og engstelse som enkelte pasienter kan ha for å trene, f.eks. hos personer som tidligere har gjennomgått hjerteinfarkt. Gi informasjon om at fordelene med regelmessig fysisk aktivitet i de fleste situasjoner langt overgår risikoen for et nytt hjerteinfarkt.

Endring i legemiddelbehandling

• Vurder behovet for endring i legemiddelbehandling av blodsukker og blodtrykk hos personer som øker aktivitetsnivået raskt eller mye, særlig ved samtidig stor vektnedgang.

Fysisk aktivitet ved bruk av insulin eller sulfonylurea

Informer personer som behandles med insulin eller sulfonylurea om at fysisk aktivitet øker insulinfølsomheten og at effekten kan vedvare i opptil to døgn avhengig av varighet og intensitet på aktiviteten. I slike tilfeller kan det være behov for å redusere dosen og/eller tilføre raskt absorberbare karbohydrater før, under og/eller etter fysisk aktivitet for å unngå lavt blodsukker.

Oppfordre personer som behandles med insulin eller sulfonylurea til å måle blodsukkeret før og etter fysisk aktivitet ved store endringer i aktivitetsnivået. Hvis blodsukkeret er mellom 4–6 mmol/L rett før aktiviteten, kan det være behov for å spise/drikke raskt absorberbare karbohydrater, tilsvarende 10–30 g karbohydrater (en banan, et glass sukkerholdig saft, brus eller juice, sportsdrikke, druesukker/gel eller en brødskive) (Adolfsson et al., 2022).

Les mer om fysisk aktivitet og justering av insulin i anbefalingen om fysisk aktivitet ved diabetes type 1.

Funksjonstester og målinger

Testing av fysisk form kan være nyttig for å vurdere riktig nivå på aktiviteten/treningen og for å måle progresjon. For å fastsette mål, kartlegge, følge med på fysisk aktivitetsnivå og evaluere måloppnåelse, kan verktøy som skritteller, treningsklokke/pulsklokke, aktivitetsdagbok, blodsukkermåling o.l. benyttes.

For vurdering av aktivitetens intensitet kan Borgs RPE-skala (diakonhjemmetsykehus.no) benyttes.

Forsiktighetsregler og tilpasninger ved diabetes type 2 og tilleggssykdom

Anbefal personer med diabetes type 2 til å utsette fysisk aktivitet ved blodsukker >14–15 mmol/L uten kjent årsak eller blodketoner >1,5 mmol/L (Mayer-Davis et al., 2018).

Hjerte- og karsykdom

• Råd personer med etablert hjerte- og karsykdom til å være i regelmessig fysisk aktivitet for å forebygge nye hendelser og alvorlige komplikasjoner (Stewart et al., 2017). Oppstår brystsmerter eller andre symptomer på aterosklerotisk hjertesykdom ved trening, anbefales hjertemedisinsk utredning før videre trening fortsettes. Se retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom og anbefaling om fysisk aktivitet ved sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer.
• Personer med kjent kardiovaskulær autonom nevropati eller som tidligere har hatt stum iskemi bør vurderes av lege før vesentlige endringer i aktivitetsvaner.

Diabetisk nevropati og fotsår

• Anbefal personer med diabetes nevropati å bruke trykkavlastende fottøy under aktivitet og sjekke føttene regelmessig for sår.
• Sørg for at diabetiske fotsår trykkavlastes totalt. Velg ikke-vektbærende aktiviteter som f.eks. styrketrening eller sykling på ergometersykkel, forutsatt at selve såret kan trykkavlastes totalt også under treningen.

Retinopati (øyenbunnsforandringer)

• Ved proliferativ diabetesretinopati eller ved moderat til alvorlig ikke-proliferativ diabetesretinopati kan fysisk aktivitet med høy intensitet og styrketrening med tunge vekter være kontraindisert med tanke på økt risiko for blødninger i øyets glasslegeme eller netthinneavløsning (Tornberg Å, 2021). Konferer med øyelege ved behov.

Informasjon, tilbud og selvhjelpsmateriell

Mer informasjon

• Fysisk aktivitet ved diabetes type 2 (helsenorge.no)
• På Helsenorges temaside om fysisk aktivitet finnes Helsedirektoratets anbefalinger for fysisk aktivitet, beskrivelse av hva fysisk aktivitet gjør med kroppen og lenker til en rekke selvhjelpsverktøy rettet mot befolkningen.
• Faglige råd om fysisk aktivitet i forebygging og behandling
• Introduksjon til motiverende intervju
• Diabetesforbundets informasjon om fysisk aktivitet ved diabetes type 2 (diabetes.no)

Aktuelle tilbud

Kommunale frisklivssentraler tilbyr individuell og gruppebasert veiledning, treningstilbud og støtte til et sunnere kosthold, snus- og røykeslutt og bedre søvn. De har vanligvis også god oversikt over lokale tilbud.

Selvhjelpsmateriell

• Trening og fysisk aktivitet (helsenorge.no)