Innledning

Lungekreft er den nest hyppigste kreftform hos både menn (etter prostatakreft) og kvinner (etter brystkreft), og samlet sett den kreftformen som tar flest liv i Norge. I 2012 ble det i Norge tapt like mange leveår til lungekreft som til brystkreft, prostatakreft og tykktarmkreft sammenlagt.

Utredning fram til avklart diagnose og beslutning om behandlingsvalg tar ofte lang tid ved lungekreft, og sykdommen gir i tidlig fase lite symptomer. Det store flertall er røykere eller eksrøykere og mange av symptomene på lungekreft er ikke vesensforskjellig fra normale røykerelaterte plager. Det er like fullt viktig at utredningstid og tid til start av behandling er så kort som mulig.

Dette handlingsprogrammet er oppdatert i henhold til tilgjengelig litteratur, og andre lands retningslinjer er også benyttet som grunnlag for anbefalingene. Det norske handlingsprogrammet er vurdert sammen med de andre nordiske lands retningslinjer, og ble omtalt på følgende vis: «The Norwegian guidelines are developed and updated according to the most rigorous methodology and have so far been updated most frequently» (Christensen, Jekunen, Heinonen, Dalton, & Rasmussen, 2017).

Det vises til følgende sentrale retningslinjer:

• Svenske retningslinjer:
  https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/lunga-och-lungsack/vardprogram/
• Danske retningslinjer:
  http://www.lungecancer.dk/referenceprogram/
• Andre europeiske retningslinjer:
  • European Society of Medical Oncology
    https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/lung-and-chest-tumours
  • European Society of Thoracic Surgeons:
    https://www.ests.org/educational_activities/online_educational_resources/guidelines.aspx
  • Britiske retningslinjer:
    https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/cancer/lung-cancer
• Amerikanske retningslinjer:
  • National Comprehensive Cancer Centers:
    http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
  • American College of Chest Physicians:
    https://www.chestnet.org/guidelines/thoracic-oncology

Kliniske studier kan være aktuelt for mange pasienter – informasjon om dette kan finnes på

http://icgi.net/studieapp

http://www.nlcg.no

https://www.helsenorge.no/kliniske-studier

http://clinicaltrials.gov

Hovedpunkter under revisjon desember 2019

Immunterapi (nivolumab) som andrelinjesbehandling for pasienter i stadium IV med PD-L1-negativt plateepitelkarsinom, samt innføring av dakomitinib for non-plateepitelkarsinom med påvist EGFR-mutasjon er omtalt, etter at begge behandlingsmuligheter nå har positive vedtak i Beslutningsforum.

Revisjon april 2020

Immunterapi (atezolizumab) som andrelinjesbehandling for pasienter i stadium IV med PD-L1-negativt plateepitelkarsinom er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 1. april 2021.

Revisjon september 2020

Immunterapi (atezolizumab) i kombinasjon med bevacizumab, paklitaksel og karboplatin for pasienter med EGFR- eller ALK-positiv NSCLC som ikke lenger har nytte av målrettet behandling er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 1. oktober 2020. Videre er nytten av postoperativ stråleterapi revidert i henhold til nye data (avsnitt 7.2.2.).

Revisjon november 2020

Pembrolizumab (Keytruda) i kombinasjon med karboplatin og enten paklitaksel eller nab-paklitaksel ved førstelinjebehandling av metastatisk plateepitel ikke-småcellet lungekreft for pasienter med PD-L1-uttrykk < 50% er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. november 2020.

Revisjon januar 2021

Lorlatinib (Lorviqua) som andrelinjebehandling for ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. januar 2021 (avsnitt 8.4.2). Nye resultater ved adjuvant kjemoterapi med inklusjon av cisplatin/pemetreksed som et alternativ til cisplatin/vinorelbin ved ikke-plateepitelkarsinom er også omtalt (avsnitt 7.3.1). Videre er teksten ved hjernemetastaser justert ved at systemisk behandling kan forsøkes i stedet for helhjernebestråling (avsnitt 8.1.2). Endelig er moderne behandlingsprinispper ved dyp venetrombose/lungeemboli omtalt, idet DOAK er omtalt som behandling i stedet for lavmolekylært heparin (avsnitt 11.5).

Revisjon mars 2021

Brigatinib (Alunbrig) som førstlinjebehandling for ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Prisforhandlinger vi avklare om dette skal foretrekkes over alektinib, med potensiell innføringsdato 1. juli 2021 (avsnitt 8.4.2).

Osimertinib (Tagrisso) som førstlinjebehandling, eller ved påvist T790M i andrelinje, for EGFR-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum (avsnitt 8.4.2).

Nye resultater med økt stråledose ved småcellet lungekreft, begrenset sykdom, gjør at standardbehandling for denne sykdomskategorien nå er endret fra 1,5 Gy x 2 x 15 til 1,5 Gy x 2 x 20. Det gis altså fire uker stråleterapi i stedet for tre, med start ved andre cellegiftkur (avsnitt 9.3.2).

Videre er det gjort noen semantiske endringer og oppklaringer i dokumentet, spesielt innen postoperativ strålebehandling NSCLC, samt mesoteliom og thymom. Terminologien for småcellet lungekreft er endret til det som er mest brukt internasjonalt, hhv LS-SCLC og ES-SCLC for begrenset og utbredt sykdom respektivt.

Revisjon oktober 2021

Immunterapi ved småcellet lungekreft utbredt sykdom er omtalt, etter at dette ble vedtatt innført av Beslutningsforum med start fra 1/11-21.

Kapitlet om preoperativ lungefunksjonsvurdering, samt patologi-kapitlet er gjennomgått og oppdatert.

Noen presiseringer angående kontrollopplegg (bl.a. at binyrer bør inkluderes i CT-opptak) er utført. Nye studier vedrørende adjuvant behandling er omtalt, men disse behandlingene er ennå ikke implementert.

Videre er det gjort noen semantiske endringer og oppklaringer i dokumentet, inkludert oppdatert epidemiologidata, og enkelte foreldede referanser er enten fjernet eller oppdatert.

Revisjon desember 2021

Entrektinib som førstelinjebehandling ved ROS1-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. januar 2022. Entrektinib som behandlingsalternativ for NTRK-positiv lungekreft uten andre tilfredsstillende behandlingsalternativer er også omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. januar 2022.

Revisjon november 2022

• Epidemiologi-kapitlet er oppdatert, enkelte figurer er sløyfet, og henvisning til Kvalitetsregister-rapporten er inkludert.
• Avsnittet om solitære pulmonale noduli er flyttet sammen med bildediagnostikkomtalen
• Avsnittet om lungekreftscreening diskuterer nå resultatene fra Nelson-studien, og omtaler den pågående norske pilotstudien.
• Oppdatert patologi-kapittel, inkludert beskrivelse av resektater, og utvidet behov for molekylære analyser
• Oppdatert omtale av utredning og behandling av nevroendokrine svulster, thymom og mesoteliom
• Presisert at pasienter i stadium II som er medisinsk inoperable, eller som ikke ønsker kirurgi, bør vurderes for stereotaksi om mulig, eller kjemo(immuno)radiasjon.
• Omtale av innføring av osimertinib som adjuvant behandling
• Presisert at torakalt radikalt opererte pasienter med radikalt behandlede single metastaser til hjerne eller binyre bør vurderes for adjuvant kjemoterapi som ved stadium II/III.
• Spesifisering av evalueringstidpsunkt ved neoadjuvant kjemoradioterapi (Pancoast)
• Tydeliggjøring av at helhjernebestråling for hjernemetastaser ikke nødvendigvis er fornuftig
• Omtale av MR-diagnostikk for å skille mellom intrakraniell strålenekrose eller residiv
• Behandlingsmuligheter ved sjeldne EGFR-mutasjoner, og anbefalinger vedr. kontrollopplegg, er omtalt
• Lorlatinib som førstelinjealternativ ved ALK-positiv sykdom er omtalt
• Behandlingsmuligheter ved MET-positivitet er omtalt
• Behandlingsmuligheter ved KRAS-positivitet er omtalt
• Immunterapi hos organtransplanterte er omtalt
• Oppdatering til TNM8-system for thymussvulster
• Kapitlene om komplikasjoner og palliasjon er flyttet etter behandlingskapitlene (nå kapittel 14 og 15)
• Utredning av nevroendokrine svulster med DOTATOC-PET er nå tilgjengelig i Norge, og er omtalt
• Enkelte figurer og tabeller er oppdatert og justert for bedre lesbarhet, og det er gjennomført en generell gjennomgang med tekstlig klargjøring, forkorting av tekst og oppdatering av referanser

Revisjon mai 2023

Kombinasjonen dabrafenib/trametinib som førstelinjebehandling ved BRAF-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Pralsetinib som behandlingsalternativ for RET-positiv lungekreft er også omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum.

Revisjon september 2023

Omtalen av adjuvant behandling med atezolizumab i 1 år etter gjennomført kjemoterapi til opererte NSCLC med PD-L1-uttrykk ≥50% er revidert, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum.

Revisjon mars 2024

• Epidemiologikapitlet er oppdatert
• Fastlegekapitlet er revidert ved at nytten av rtg toraks som første radiologiske undersøkelse er nedtonet
• Utredningskapitlet er totalrevidert, oppdatert og forenklet
• Omtale av neoadjuvant behandling av stadium II/III ikke-småcellet lungekreft med nivolumab og kjemoterapi er inkludert, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum.
• Behandlingsanbefaling ved progresjon på EGFR-rettet behandling er revidert, og inkluderer nå kjemoterapi i stedet for kjemoimmunterapi.
• Omtalen av behandling av oligometastaser er justert, med åpning for mer aggressiv behandling.
• Det er åpnet noe for behandling med zoledronsyre.
• Kapitlene om SCLC er gjennomgått og oppdatert.
• Diskusjonen omkring nytte av profylaktisk hjernebestråling ved SCLC er omarbeidet
• Omtalen av behandling av mesoteliom er lett revidert etter presentasjon av MARS2-datane som setter spørsmålstegn ved nytten av kirurgi.
• Viktigheten av adekvat stadiesetting ved Stokes krage og sentral okklusjon er poengtert
• Tekstlige endringer er utført gjennom hele handlingsprogrammet, og gamle referanser slettet og nye lagt til

Revisjon juni 2024

• Karboplatin som foretrukket platinumpreparat ved neoadjuvant behandling er presisert
• Alektinib som adjuvant behandling av ALK-positiv lungekreft er omtalt
• Omtale av osimertinib som konsoliderende behandling etter kjemoradiasjon ved EGFR-mutert NSCLC i stadium III
• Cemiplimab i kombinasjon med kjemoterapi som et førstelinjealternativ ved avansert PD-L1-positiv NSCLC uten mutasjoner er omtalt
• Studiedata på kombinasjonen kjemoterapi og osimertinib for EGFR-positiv NSCLC er kommentert
• Lorlatinib som førstelinjebehandling ved ALK-positiv sykdom anbefales nå
• Avregistreringen av RET-hemmeren pralsetinib er omtalt.
• Data på HER2-rettet behandling er omtalt
• Omtale av durvalumab som konsoliderende behandling etter kjemoradiasjon ved SCLC-LS
• I tillegg er det gjort en del mindre justeringer og semantiske korrigeringer

Revisjon oktober 2024

Selperkatinib som behandlingsalternativ for RET-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Monoterapi med atezolizumab hos NSCLC-pasienter som ikke er egnet for platinabasert kjemoterapi er også omtalt. Avsnittet om kontrollopplegg etter kurativ behadnling er lett justert. I tillegg er det gjort enkelte korreksjoner og semantiske endringer.

Revisjon november 2024

Alektinib som adjuvant behandling for operert ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum.