Anbefalinger
Biopsibesvarelsen skal gi svar på om det foreligger dysplasi (graderes) eller karsinom (klassifiseres)
Vurdering av mukosaresektat:
- Klassifisere tumor
- Differensieringsgrad
- Dybdevekst
- R-status
- T-stadium (pT1a, pT1b)
- Lymfovaskulær infiltrasjon
- Andre funn
Biopsimaterialet bør testes mht MMR-/MSI- og PD-L1-status og ved adenokarsinom, også mht Her2-status
Generelt
Biopsibesvarelsen skal, så langt det er mulig, svare på følgende:
- Foreligger det et infiltrerende karsinom eller bare dysplasi (evt annen lesjon)
- Dersom det foreligger dysplasi, gradere denne
- Dersom det foreligger et infiltrerende karsinom, klassifisere tumortypen (basert på WHO-kriterier) og angi andre funn av prognostisk betydning når dette er mulig
Opplysninger som bør oppgis på medfølgende remisse
- Kortfattet anamnese og indikasjon for prøvetakingen
- Tidligere behandlinger eller inngrep som kan påvirke den histopatologiske vurderingen
- Beskrivelse av endoskopiske funn
- Beskrive eventuelle markeringer dersom resektat (EMR/ESD)
- Tydelig spørsmålsstilling
Håndtering av materialet
Rutiner for håndtering av biopsier og resektat (EMR/ESD) bør utformes i nært samarbeid med det patologilaboratorium som skal utføre diagnostikken. Som utgangspunkt bør følgende gjelde:
- Prøver til histologisk undersøkelse fikseres i 10% nøytral bufret formalin (4% formaldehyd)
- For små preparater er det viktig at de kommer raskt i fikseringsvæsken og ikke får anledning til å tørke før fiksering. Mengden av fikseringsvæske bør være rikelig (i forholdet 1:10 med vev: formalin)
- Resektatet (fragmentert eller i sin helhet) bør spennes opp på korkplate med mukosasiden opp og sidereseksjonsrender evt markert
Besvarelse av resektatet (EMR/ESD)
Følgende bør inngå i en biopsibesvarelse (se kap … for håndtering av og besvarelse av operasjonsresektater):
- Klassifikasjon av tumor
- Differensieringsgrad
- Dybdevekst i submukosa (µm, evt. sm-mål)
- R-status (µm)
- T-stadium (pT1a, pT1b)
- Lymfovaskulær infiltrasjon
- Perinevral infiltrasjon
- Andre patologiske funn (ulcerasjon +/-, intestinal metaplasi, dysplasi i plate- eller sylinderepitel, annet)
Spiserør
De to mest vanlige maligne epiteliale svulster i spiserøret er plateepitelkarsinom og adenokarsinom. I tillegg finnes andre mer sjeldne svulsttyper. Dersom det morfologisk er vanskelig å avgjøre hva slags tumor som foreligger, bør det gjøres immunhistokjemisk undersøkelse (eks. CK5/6 og p40 for å påvise plateepiteldifferensiering, evt. Nevroendokrine markører for å utelukke nevroendokrine svulster).
Plateepiteldysplasi og plateepitelkarsinom
Dysplasi (lav- og høygradig) i plateepitelet øker risikoen for utvikling av plateepitelkarsinom. Karsinomene er oftest lokalisert i midtre tredjedel av øsofagus og graderes som høyt differensierte, middels differensierte eller lavt differensierte basert på bl.a. graden av cytologisk atypi, mitotisk aktivitet og tilstedeværelse av keratinisering (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).
Intestinal metaplasi med dysplasi (Barretts dysplasi) og adenokarsinom
Man antar at de fleste tilfeller av adenokarsinom i spiserøret utvikles fra BØ (intestinal metaplasi). Dysplasi (lav- og høygradig) og lang BØ (³10 cm) øker risikoen for kreftutvikling. Begrepet «uviss dysplasi» (indefinite) kan benyttes ved lett cellulær og/eller arkitektonisk irregularitet som ikke tilfredsstiller kravene til dysplasi, ved betennelse og ulcerasjon, dersom biopsimaterialet ikke er optimalt og dersom de cellulære forandringer ikke når overflateepitelet (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Immunhistokjemisk undersøkelse med p53 kan av og til være til hjelp i vurderingen (Weusten et al., 2023). Førstegangs dysplasidiagnose bør bekreftes av to patologer.
Adenokarsinomer i spiserøret er oftest lokalisert distalt eller i overgangen mellom spiserør og magesekk (GØ-overgangen) og klassifiseres klinisk etter Siewert klassifikasjonen. Svulster som har sitt sentrum innenfor 2 cm distalt for denne overgangen og affiserer spiserøret, klassifiseres i henhold til TNM-klassifikasjonen (versjon 8) (Brierley et al., 2017) som spiserørskarsinom selv om tumor også affiserer første del av magesekken (Siewert II). Hvis sentrum derimot har en avstand på mer enn 2 cm fra overgangen, klassifiseres det som kreft i magesekk (Siewert III).
Tumors vekstmønster varierer, og den kan vokse tubulært, papillært, mucinøst eller med slimholdige enkeltceller (såkalte signetringceller). Karsinomet graderes på bakgrunn av kjerteldannelse som høyt differensiert (> 95% kjertler), middels differensiert (50-95% kjertler) og lavt differensiert (< 50% kjertler) (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).
Magesekk
Over 90 % av maligne svulster i magesekken er adenokarsinomer, mens resten fordeles mellom lymfomer, nevroendokrine svulster, gastrointestinal stromal tumor (GIST) og andre mer sjeldne former.
Dysplasi
De to hovedkategoriene dysplasi som forekommer i magesekken, er intestinal og foveolær type. Disse graderes som enten lavgradig eller høygradig basert på bl.a. graden av kjerneatypi, mitotisk aktivitet og arkitektur. Betegnelsen «uviss dysplasi» benyttes dersom dysplasi er vanskelig å skille fra reaktive forandringer, typisk ved små biopsier med uttalt inflammasjon (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).
Adenokarsinom
Svulster som vokser i kardiaområdet nær GØ-overgangen, klassifiseres som spiserørskreft dersom de affiserer spiserøret og sentrum av svulsten ligger innenfor 2 cm fra GØ-overgangen (Brierley et al., 2017). Helicobacter pylori infeksjon er assosiert med kreft i magesekk, spesielt non-kardia karsinomer. Videre er autoimmun gastritt en risikofaktor for karsinomutvikling.
Det finnes flere klassifikasjonssystemer for inndeling av adenokarsinomer. De mest brukte er Laurèns klassifikasjon og WHO`s klassifikasjon (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). I henhold til Laurèns klassifikasjon inndeles adenokarsinomer i magesekken i intestinal, diffus (inkludert signetringcellekarsinom) og blandet type. WHO`s klassifikasjon har fem hovedtyper og i tillegg flere sjeldne varianter. Hovedtypene er tubulær, papillær, mucinøs, lite kohesiv (inkludert signetringcellekarsinom) og blandet type. Karsinomet graderes på bakgrunn av kjerteldannelse som lavgradig eller høygradig (gjelder de tubulære og papillære hovedtyper).
Sjeldne varianter utgjør ca. 5 % av svulstene. En av disse er adenokarsinom med lymfoid stroma (medullært karsinom) karakterisert av betydelig lymfocyttinfiltrasjon i tumor. Epstein-Barr virus (EBV) er påvist i >80 % av svulstene. Denne varianten har relativt god prognose. En annen variant er hepatoid adenokarsinom som består av hepatocytt-lignende tumorceller. AFP kan påvises i tumorcellene immunhistokjemisk og også i serum. Denne svulsten responderer dårlig på kjemoterapi og har dårlig prognose (Søreide et al., 2016).
Videre undersøkelser av biopsimateriale
Ved etablert karsinomdiagnose ved lysmikroskopi, bør pasientens vevsprøve samtidig undersøkes nærmere med spesifikke analyser for å kunne ta videre stilling til den onkologiske behandlingen. For plateepitelkarsinom i øsofagus er MMR-/MSI- og PD-L1-analyser aktuelt, mens HER-2-, MMR-/MSI- og PD-L1-analyser er aktuelle for adenokarsinom i øsofagus og ventrikkel. I ventrikkel vil evt. også analyser for H. pylori og EBV være aktuelt.
HER-2-analyse
HER-2-analyse av biopsi- eller operasjonsmaterialet utføres primært ved immunhistokjemisk undersøkelse (Bartley et al., 2017). Innfargingsintensiteten av tumorcellenes membran graderes i henhold til nedenstående:
Immunhistokjemisk gradering HER-2:
0–1+ Negativ
2+ Usikker, gjør in situ hybridisering
3+ Positiv
Ved usikkert resultat (2+), kompletteres undersøkelsen med in-situ hybridisering (SISH eller FISH) for å beregne andelen HER-2-positive signaler i forhold til kromosom 17-signaler. Ved HER-2/kromosom 17-andel på mer eller lik 2,0 klassifiseres tumor som HER-2 positiv, og ved en andel på mindre enn 2,0 klassifiseres tumor som HER-2 negativ.
MMR-/MSI-analyse
Mismatch repair- (MMR-) analyse utføres ved immunhistokjemisk undersøkelse av biopsi- eller operasjonsmaterialet. Fire ulike MMR-proteiner analyseres (MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6) for å avgjøre om proteinene uttrykkes i tumorcellenes kjerner eller ikke. Dersom ett eller flere MMR-proteiner ikke uttrykkes, foreligger MMR-defekt (dMMR). dMMR (mikrosatelittinstabilitet) i gastoøsofageal kreft er blant annet vist å redusere nytten av neoadjuvant behandling. På den annen side er svulster med dMMR-fenotype vist å være mer sensitive for immunterapi (Boutin et al., 2023; van Velzen et al., 2020).
Mikrosatelittinstabilitet- (MSI-) analyse er PCR-basert og vurderer mikrosatelittstatus ved ulike loci i genomet. Tumor klassifiseres enten som MSI-positiv eller som MSI-negativ. Studier har vist god overensstemmelse mellom MMR- og MSI-analyser.
PD-L1-analyse
PD-L1 analyseres ved immunhistokjemisk undersøkelse av snitt fra biopsi- eller operasjonsmaterialet. Snittene vurderes mht positivitet i tumorceller (membranpositivitet) og tumorassosierte betennelsesceller (membran- og/eller cytoplasmapositivitet). Ved PD-L1 testing av adenokarsinomer i spiserør og magesekk benyttes i henhold til gjeldende retningslinjer, «Combined Positive Score» (CPS). Ved plateepitelkarsinom i spiserøret vurderes CPS og i tillegg «Tumor Proportion Score» (TPS).
Disse beregnes på følgende måte (Agilent Technologies, 2019):
Selv om resultatet av utregningen av CPS kan overskride 100, er maksimal score definert som CPS 100.
PD-L1 er en suboptimal biomarkør hvor cut-off-verdier og scoringssystemer stadig endres, forskjellige antistoffkloner benyttes samt at det er variasjoner mellom laboratoriene. Ulike antistoffkloner for farging av PD-L1 er benyttet i studier som danner basis for behandlingsbeslutninger. Keynote-590-studien benyttet 22C3, mens CheckMate 649-studien baserer sine resultater på 28-8 pharmDx. Det er påvist høy overensstemmelse mellom de to antistoffene i ulike tumortyper, men resultatene er også vist å være sprikende. Inntil ytterligere sammenlikningsstudier av de ulike antistoffene foreligger, bør man være oppmerksom på at de sannsynligvis ikke kan behandles som helt ekvivalente (Weusten et al., 2023).
Vedrørende rapportering med TPS, finnes på nåværende tidspunkt ingen kjente retningslinjer for hvordan denne skal beregnes på plateepitelkarsinom i spiserøret, og inntil videre beregnes og rapporteres denne på samme måte som for lungekarsinomer (Agilent Technologies, 2018).