Anbefalinger
- Kirurgisk intervensjon for langt fremskredet magesekk-kreft er kontroversielt med lavt evidensnivå, ofte uten forskjell i overlevelse sammenlignet med kun kjemoterapi. Multivisceral Reseksjon kan øke 5-års overlevelse (20-38 %) hos pasienter med voluminøs tumor, men innebærer høyere risiko for komplikasjoner.
- Levermetastaser: Palliativ kjemoterapi er standard; kirurgisk reseksjon av solitære og metakrone levermetastaser kan være fordelaktig i selekterte pasienter.
- Neoadjuvant Kjemoterapi: Bruk av FLOT-regimet kan være aktuelt for pasienter med begrenset metastatisk sykdom, vist å potensielt forbedre overlevelse.
- Kirurgi ved Palliative Inngrep: Reseksjon eller gastrojejunostomi kan vurderes for å lindre symptomer ved obstruksjon etter grundig vurdering; stent er effektivt for stenose i distale del av ventrikkel.
- MDT-vurdering: er nødvendige for å vurdere kurativ kirurgisk intervensjon i tilfeller av oligometastase.
Kirurgi som del av livsforlengende behandling ved langt fremskredet ventrikkelcancer er omstridt (Waddell et al., 2014). Evidensnivået er lavt og utgjøres i hovedsak av pasientserier og komparative studier. En fase III multisenter-studie av pasienter med spredning (til lever / peritoneum / para-aortale lymfeknuter) ble stoppet etter interimanalyse. Overlevelse blant pasienter behandlet med kirurgi etterfulgt av kjemoterapi var ikke forskjellig fra kjemoterapi alene (Fujitani et al., 2016). Men studien inkluderte flere typer spredning og den kirurgiske prosedyre omfattet ikke reseksjon av metastaser utover lymfeknutemetastaser nær ventrikkelen (D1).
Langt fremskredet (T4b)
Voluminøs tumor eller cancer i ventrikkel som er fast mot nabostrukturer kan lett bli definert som ikke-resektabel. Flere studier har vist at multivisceral reseksjon kan bidra til lokal kontroll og 5 års overlevelse på mellom 20 – 38 % i selekterte studier. Oppnådd R-stadium (R0) og utbredelse av lymfeknutemetastaser var signifikante prognostiske faktorer. Pasienter tilgjengelig for R0-reseksjonoppnådde 5 års overlevelse på 43.7 % mot 31.4 % ved R1 og 0 % ved R2 (p<0.001) (Pacelli et al., 2013). Selv palliative reseksjoner (R1/R2) kan gi overlevelsesgevinst signifikant utover det som oppnås med «bypass» operasjoner og simpel eksplorasjon. Ingen pasienter med «bypass»-operasjon eller eksplorative prosedyrerer kan forvente 5-års overlevelse (Conroy et al., 2014).
Det er sammenheng mellom affisert naboorgan og langtidsoverlevelse. To- og fem-års overlevelse blant pasienter med invasjon av pankreas (42.6 og 23.3 %) er signifikant svakere enn to- og fem-års overlevelse blant pasienter i kombinert gruppe (mesocolon + lever) (57.5 og 42.1 %, p = 0.002). Invasjon i pankreas er nært knyttet til høyere lymfeknute-stadium, flere andre organaffeksjoner og høyere postoperativ komplikasjonsfrekvens. Det var heller ingen langtids overlevere blant dem med pankreatoduodenektomi (Beyond TME Collaborative, 2013).
Overlevelsesgevinst ved multivisceral reseksjon forekommer, men med økt risiko for komplikasjoner. Gastrektomi sammen med reseksjon av to eller flere organ øker komplikasjonsrisiko signifikant (RR 4.39, CI 1.36–16.1) (Martin et al., 2002).
Levermetastaser
Grunnpilaren i behandling av levermetastaser fra ventrikkelcancer er palliativ kjemoterapi, og kun en liten andel av pasientene har blitt tilbudt leverkirurgi (0.47 – 2.35 %). Det er samtidig erfart at pasienter med solitære og metakrone levermetastaser synes å ha god nytte av leverkirurgi (Okano et al., 2002; Waddell et al., 2014) og interessen for kirurgisk behandling av metakrone levermetastaser har vært økende.
Det er også demonstrert at reseksjon av synkrone metastaser har betydning for langtidsoverlevelse og at reseksjon av levermetastaser med diameter mindre enn 5 cm gir lengst overlevelse (Komeda et al., 2014; Ueda et al., 2009).
I en metaanalyse av observasjonsstudier ble det funnet synkrone levermetastaser hos 6 % (95 % CI: 5–7) og samlet synkrone og metakrone hos 14 % (95 % CI: 7–27) av pasientene. Pasienter som gjennomgikk aggressiv lokal behandling av levermetastaser hadde signifikant bedret overlevelse enn dem som kun fikk palliasjon eller systemisk behandling (HR: 0.54, 95 % CI 0.46–0.95). Palliativ lokal behandling av levermetastaser innebar også bedret overlevelsesrate sammenlignet med kirurgi uten leverkirurgi eller systemisk palliasjon ((HR 0.50, 95 % CI 0.26– 0.96) (Ambiru et al., 2001; Martella et al., 2015).
En annen metaanalyse bekreftet at kirurgisk reseksjon av levermetastaser er assosiert med signifikant bedring av overlevelse (HR: 0.50; 95 % CI 0.41–0.61; P<0.001). Kirurgisk behandling av solitære levermetastaser var assosiert med signifikant bedre 5 års overlevelse enn reseksjon av multiple levermetastaser (OR: 0.31; 95 % CI 0.13–0.76; P= 0.011). Det var ikke mulig å påvise forskjell i 5 års overlevelse etter behandling av synkrone og metakrone lever metastaser (OR: 1.28; 95 % CI 0.46–3.57; P: 0.631) (Markar et al., 2016).
Reseksjon av solitær/få metastaser i lever kan vurderes i MDT.
Neoadjuvant kjemoterapi med FLOT–regimet til pasienter med begrenset metastatisk sykdom kan være et behandlingsregime som er aktuelt hos noen pasienter. Dette ble gitt i den ikke-randomiserte prospektive k AIO-FLOT3-studien (Al-Batran et al., 2017a) og antydet bedret overlevelse med slik behandling.
I den pågående FLOT-5-studien (fase III) blir pasienter med begrenset metastatisk sykdom randomiserte til enten kjemoterapi med FLOT-kurer eller til FLOT-kurer perioperativt og kirurgi. Kurativ kirurgisk intervensjon i tilfeller av magesekk-kreft med oligometastase kan, etter en omfattende diskusjon på tverrfaglige konferanser, bli vurdert som en mulighet i nøye utvalgte tilfeller.
Kirurgi ved palliative inngrep
Ved obstruksjon må reseksjon, gastrojejunostomi eller stent vurderes (Jeurnink et al., 2007). Gastrektomi kan gi god palliasjon i utvalgte tilfeller hos unge personer med forventet levetid over fire-fem måneder (Haugstvedt et al., 1989) (evidensnivå 3). Ved fjernmetastaser uten stenosesymptomer er reseksjon ikke indisert. Stent er særlig aktuelt ved stenose i distale del av ventrikkel og pylorus og kan føre til god symptomlindring (Larssen et al., 2011).