23.2. Esthesionevroblastom

Esthesionevroblastom (ENB, synonym: olfaktorisk nevroblastom) er en malign tumor utgående fra lukteepitelet øverst i nesen. 

Anatomi 

Den vanligste lokalisering er øvre del av nesekaviteten medialt for concha superior, etmoidalceller og mot lamina cribrosa, og involverer ofte denne og fremre skallegrop. Gjennomvekst superiort av lamina cribrosa er vanlig, og med affeksjon av bulbus olfactorius. Lateralt ligger tumor mot lamina papyracea, som er tynn og ofte involvert. I orbita møter tumor periorbita som er relativt motandsdyktig mot gjennomvekst, men ofte adherent. Innvekst i tåresekken er vanlig. Inferoposteriort involveres sphenoidalceller og nesekaviteten. Tumor har oftest sitt punktum maximum i øvre nesegang og etmoidalceller. Maxillarsinus og frontalsinus involveres sent. 

Epidemiologi og risikofaktorer 

ENB er en svært sjelden svulst, og det er lite informasjon fra populasjonsbaserte undersøkelser. Fra SEER databasen fant man 311 kasus over en 30 års periode. Median alder ved presentasjon er 53 år, og forholdet menn/kvinner var 55/45 (1.22). I Helse Sørøst med 2,6 mill innbyggere var det i en 15 års periode (1998–2013) registrert 20 pasienter (median alder 54 år). Det er vanligvis en svak overvekt av menn. En kjenner ingen risikofaktorer. 

Symptomer 

Anosmi og nesetetthet er de vanligste symptomene, sammen med blodtilblandet sekresjon eller neseblødning. Tåreflod, dobbetsyn og endring i øyets leie. Smerte er et sent symptom. 

Nedsatt luktesans følger av obstruksjonen og at tumor direkte affiserer lukteepitelet som den utgår fra. Nesetetthet og nedsatt luktesans er ordinære symptom som vanligvis skyldes benigne årsaker. ENB (og andre nese-bihulesvulster) diagnostiseres derfor ofte sent, først når det har blitt helt tett og trykker mot andre strukturer. 

Smerter, trykk mot øyet med proptose og diplopi skyldes direkte trykk eller innvekst i øyehulen. Tåreflod tyder på trykk mot eller innvekst i tårekanalen/tåresekk. 

Øresmerter og sekretorisk otitis media er sene symptom som tyder på involvering av tuba eustachii. Paraneoplastiske fenomener forekommer. 

Mange diagnostiseres med biopsi tatt ved endoskopiske operasjoner for nesetetthet for antatt annen årsak (polyppose med mer). 

Diagnostikk 

Ved inspeksjon i nese, helst etter avsvelling, polypoid ofte blåaktig tumor i øvre/midtre nesekavitet. Det bør tas biopsi i lokalbedøvelse. 

Ved tegn til tumor i øvre nesegang på preoperativ CT eller undersøkelse, skal denne alltid biopseres før endoskopiske operasjoner. 

CT hode / hals med kontrast vil vise tumorutbredelse og ben-involvering. 

MR viser bedre bløtdelsutbredelse og involvering av dura/hjernevev og orbita. 

Radiologiske undersøkelser kan ikke differensiere ENB fra andre tumores. 

Halslymfeknuter må undersøkes med tanke på metastaser til særlig regio II og retrofaryngealt. 

Tette snitt og høyt oppløselige bilder er viktig for å kartlegge involvering av viktige strukturer og for navigasjon som brukes under operasjonen. 

PET/CT kan være av verdi for å vise ev. fjernmetastaser, men gjøres ikke rutinemessig. 

Patologi 

Olfaktorisk (esthesio) neuroblastom: Se kapittel Patologi. 

Stadieinndeling 

Den vanligste stadieinndeing brukt er Kadish stage, basert på utbredelse av primærtumor. 

Stage A: Tumor begrenset til nesekavitet 

Stage B: Innvekst i ben eller flere bihuler 

Stage C: Gjennomvekst utenfor nese/ bihuler 

Stage D: Regionale lymfeknutemetastaser eller fjernmetastaser 

TNM klassifikasjon og N status er lik cavum nasi/ethmoidal angitt i kap Stadieinndeling (TNM 8). 

Alternativt er det foreslått (Dulguerov et al., 2001) at en kun klassifiserer N status som: 

N0: Ingen regionale lymfeknutemetastaser 

N1: Regonale lyfeknutemetastaser 

Behandling 

Primær kirurgi 

T1-T2 Kadish A-B: Endoskopisk reseksjon eller via lateral rhinotomi. Det må uansett metode gjøres en komplett onkologisk kirurgisk uttømming av bihuler, benlameller og til lamina cribrosa og papyracea. 

Ved T3-T4a eller Kadish stage C, bør det gjøres kombinert kraniofacial reseksjon i samarbeid med nevrokirurg. Komplett onkologisk kirurgisk uttømming av bihuler, lamina cribrosa, bulbus olfactorius, dura tilliggende mot tumor, og ev. periorbita som tangerer tumor, er avgjørende. 

Rekonstruksjon av dura gjøres med vaskularisert graft og vanntett lukking av fremre craniale fossa mot nesekaviet. 

T4b, Kadish stage C: Primært inoperabel, men vurderes individuelt. Utvidet kraniofacial reseksjon med rekonstruksjon. Primær strålebehandling med vurdering av kirurgi av resttumor (mest aktuelt for lymfeknutemetastaser). 

Primær strålebehandling 

GTV inntegnes på grunnlag av klinisk beskrivelse og foreliggende bildediagnostiske undersøkelser, og inkluderer primærtumor (GTVp) og ev. lymfeknutemetastaser (GTVn).  For N0 sykdom behandles regionale glandler kun ved Kadish stage C (Brady et al., 1998). 

Inntegning av CTVn (patologiske lymfeknuter) - henvises til Biau 2019 (Biau et al., 2019). 

Inntegning av CTVe (elektive lymfeknuteregioner) - henvises til Biau 2019 (Biau et al., 2019). 

Vedrørende fraksjonering, se avsnitt Fraksjonering. 

Postoperativ strålebehandling 

For alle stadier gis postoperativ strålebehandling 6–8 uker etter eventuell rekonstruksjon av dura, 4–6 uker etter intranasal reseksjon. Ved postoperativ strålebehandling omfatter CTV eventuelt makroskopisk non-radikalt operert områder (R2), mikroskopisk non-radikalt operert områder (R1) og selve tumorseng med 10 mm margin. 

For N+ sykdom behandles eventuelt tumorseng på hals og regionale glandler bilateralt. For N0 sykdom behandles regionale glandler kun ved Kadish stage C. 

Vedrørende fraksjonering, se avsnitt Munntørrhet. 

Prognose 

Det foreligger ingen randomiserte prospektive studier, og forekomsten er for lav til at det noen gang vil kunne gjøres. Retrospektive studier viser best overlevelse ved kombinert kirurgi med postoperativ strålebehandling versus singel modalitet. Det er en klar ekspertkonsensus om at kombinert behandling gir best overlevelse. Enkelte studier antyder betydningen av tumor grade (Tajudeen et al., 2014). 

Det norske materialet fra OUS med 20 pasienter viser 70 % 10-års total overlevelse (König et al., 2018a). 

Et aktuelt spørsmål er om endoskopisk kirurgi kan gi samme resultater som åpen kirurgi. Det vil alltid være en seleksjonsbias, da det er de minste svulstene som er tilgjengelig for endoskopisk reseksjon. Ved endoskopisk reseksjon må det uansett gjøres en onkologisk reseksjon (extended acsess endoscopic resection), av kompetent endoskopisk og onkologisk hode/halskirurg, i et multidisiplinært team i samarbeide med nevrokirurg og onkolog.