Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter.
SIGN A1a.
Behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Definisjon -Dimensjonering – Liggetid
Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter som har ressurser, kompetanse og rutiner for å ivareta behandling, overvåking og tidlig rehabilitering
Definisjon av slagenhet:
En slagenhet kan defineres som en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling, tidlig mobilisering og rehabilitering.
En slagenhet som oppfyller denne definisjonen vil ha et godt grunnlag for å kunne tilby effektiv forskningsbasert behandling ved akutt hjerneslag. Akuttbehandlingen har fått økende betydning, men det er grunn til å minne om at slagenheter uten fokus på rehabilitering ikke har dokumentert sikker positiv effekt. De slagenhetsstudier som har vist best effekt, har hatt sterkt fokus på tidlig mobilisering (Se anbefaling om behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag, og anbefaling om tidlig mobilisering ved akutt hjerneslag. og tidlig oppstart av oppgaverelatert trening.)
Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter som har ressurser, kompetanse og rutiner for å ivareta behandling, overvåking og tidlig rehabilitering.
Dimensjonering:
Det er vanskelig å gi et eksakt anslag for hvor stor en slagenhet bør være, men sengetallet bør være på et nivå som sikrer at alle pasienter med akutt hjerneslag kan innlegges og behandles i slagenheten. Sykehusene har i dag mulighet for å kartlegge hvor stor andel av pasientene som innlegges og behandles i slagenhet via data fra Norsk hjerneslagregister. (www. norskhjerneslagregister.no)
Forhold som påvirker beregningen av nødvendig antall senger er:
- insidens av hjerneslag i opptaksområdet
- slagenhetens muligheter til å håndtere fluktuasjoner i antall innleggelser
- andel pasienter med alvorlige hjerneslag
- liggetid i slagenheten
- tilgjengelighet av videre spesialisert rehabilitering både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
- effektive behandlingskjeder ved utskrivning inkludert tilbud om tidlig støttet utskriving (LINK)
- fremtidige endringer i behandlingstilbud ved hjerneslag
Liggetid: Liggetid er av de viktigste faktorer som påvirker sengebehov. I Norge har det vært en betydelig reduksjon i liggetid i de senere årene, og i 2015 var liggetiden ved akutt hjerneslag i gjennomsnitt 7.3 dager (www.norskhjerneslagregister.no). Noe av liggetidreduksjonen kan forklares gjennom at en høyere andel av pasientene nå synes å ha relativt milde slag sammenlignet med tidligere. Det er imidlertid også en tendens til at færre utskrives direkte hjem, og bare halvparten så mange utskrives direkte til hjemmet i Norge sammenlignet med Sverige som har lengre liggetid i slagenhet. Det kan tyde på at liggetiden i Norge er i ferd med å bli så kort at maksimal effekt av slagenhetsbehandling ikke tas ut. Resultatene fra de randomiserte slagenhetsstudier viser at det ikke er noe dokumentasjon for god behandlingseffekt ved gjennomsnittlig liggetid under 7 dager. Den sterkeste dokumentasjonen på god effekt av slagenhetsbehandling er fra slagenheter med liggetid 10-20 dager. (TIA-pasienter ikke medregnet). Det er også grunn til å anbefale at pasienter som har mulighet til utskrivning til hjemmet innen 2 uker som hovedregel ikke bør flyttes til annen enhet/avdeling på sykehuset eller til samarbeidende rehabiliteringsinstitusjon.
Når behovet for slagenhetssenger skal kartlegges, må det også tas høyde for at det innkommer en god del pasienter med slaglignende symptomer (stroke mimics) som initialt ofte har behov for observasjon og utredning i slagenheten. Tidligere beregninger om behov for slagenhetssenger er nok for høye i dag [17];[205], men under forutsetning av en gjennomsnittlig liggetid på 7 -10 dager og en veletablert behandlingskjede etter utskrivning bør det være 7-10 slagenhetssenger per 100 000 innbyggere. Ut fra andelen pasienter som innlegges og behandles i slagenhet, kan dette tallet justeres opp eller ned. Behandling i slagenhet er også en nasjonal kvalitetsindikator som regelmessig publiseres og kan følges nøye for det enkelte sykehus.
Overvåkning: Det foreslås nå at pasienter med akutt hjerneslag bør tilbys kontinuerlig monitorering i den initiale fase. Se anbefaling om monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneinfarkt og anbefaling om monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneblødning.
Denne overvåkningen/monitoreringen bør skje i slagenhet. Erfaringer tyder på at om lag 1/3 av sengene i en slagenhet bør ha muligheter for monitorering.
Bemanning ved slagenheter
Personalet i en slagenhet bør ha spesialkompetanse.
Det bør legges til rette for en strukturert og systematisk plan for utdanning og internopplæring, så vel særfaglig som tverrfaglig.
Personalressursene ved en slagenhet bør være organisert slik at de imøtekommer kravet til tverrfaglig oppfølging/trening som samsvarer med tilbud om 24 timers rehabiliteringstilbud 7 dager i uken.
I en slagenhet bør ca, 1/3 av sengene være for tidlig overvåking med bemanning som intermediær enhet; 1 sykepleier fast tilstede per 2 senger.
Sykepleierbemanning bør i en slagenhet være styrket i forhold til "vanlige" sengeposter fordi sykepleier i en slagenhet har ressurskrevende oppgaver både i forhold til overvåkning, kartlegging, krevende pleie, forebygging av komplikasjoner og tidlig mobilisering og rehabilitering. Økt krav til akuttbehandling, mer fokus på kontinuerlig monitorering og økte krav til koordinering og dokumentasjon vil også kunne medføre behov for økt personell.
Som et minimum bør en slagenhet ha
- faste overleger med hjerneslag som hovedarbeidsområde
- slagsykepleier som har et ansvar for koordinering av og kompetanse hos personalet.
Bemanning per. 5 senger er estimert til :
- 1 fast overlege
- 7.5-10 sykepleiere per. døgn
- 1 fysioterapeut
- 0,5 ergoterapeut
- 0.3 logoped
For å drive en slagenhet i henhold til den forskningsbaserte kunnskap, bør det anførte personell være spesialopplært og fast tilknyttet slagenheten.
Annet spesialisert personale:
Alle slagenheter bør ha tilgang på sosionomtjeneste og klinisk ernæringsfysiolog og mulighet for henvisning til nevropsykolog, samt ha etablert samarbeid med karkirurg, øyelege, synspedagog, kardiolog, nevrokirurg og rehabiliteringsmedisiner. Der en eller flere spesialiteter ikke finnes i eget sykehus, bør det etableres kontakt med samarbeidende sykehus.
Slagenheter fungerer godt både i avdelinger for nevrologi, indremedisin og geriatri forutsatt at de elementer som inngår i forskningsbasert slagenhetsbehandling ivaretas. Samarbeid mellom nevnte spesialiteter bør etableres. Slagenheter synes også å kunne fungere godt både i lokalsykehus og større sykehus [207].
Tverrfaglig samarbeid
Det er viktig med tidlig kartlegging av kliniske utfall, start av behandling og planlegging av videre behandling og rehabilitering. Valide, reliable målemetoder bør bukes når det gjelder nevrologiske utfall og funksjonsnivå. Eksempelvis NIHSS, Barthel index (BI), modified Rankin Scale (mRS).
Det tverrfaglige teamet bør ha ukentlige tverrfaglige samarbeidsmøter med fast struktur i tillegg til daglige mer uformelle møter. Teamet skal samarbeide om mål for behandling og rehabilitering, samt planlegging av videre oppfølging og utskrivning sammen med pasient, eventuelt pårørende og ansvarlig personell for rehabilitering og/eller videre oppfølging etter akuttfasen [8];[208]. Når det planlagte pakkeforløp for hjerneslag blir etablert, vil det kunne være retningsgivende for hvordan logistikken bør være i samspillet mellom slagenheten og de øvrige instanser som skal sikre et optimalt pasientforløp.
Tidlig planlegging av utskrivning
Tidlig i behandlingsforløpet bør personalet i slagenheten innhente nøyaktige opplysninger om pasientens situasjon før hjerneslaget, vedkommendes fysiske og psykiske helse, boligforhold, sosialt nettverk, og eventuelle hjelpetiltak [210]. Opplysningene sammenholdes med nåværende tilstand. På bakgrunn av disse opplysningene kan det tverrfaglige teamet tidlig planlegge et individuelt pasientforløp i samarbeid med pasient, pårørende og helse og omsorgstjenestene i kommunene [210]. Fastlegen vil ofte ha en koordinerende oppgave.
Pasienter som har et langvarig rehabiliteringsbehov eller behov for tjenester fra mange instanser, kan allerede i akuttfasen ha behov og ønske om at en utarbeider en individuell plan som kan systematisere rehabiliteringsprosessen [209].
For å sikre informasjon til neste ledd i behandlingskjeden, er gode dokumentasjonsrutiner viktige og et godt verktøy for effektivt tverrfaglig samarbeid [1];[212]). Felles tverrfaglig epikrise kan være nyttig.
Pasienter som har mulighet til utskrivning til hjemmet innen 2 uker, bør som hovedregel ikke flyttes til annen enhet/avdeling på sykehuset eller til samarbeidende rehabiliteringsinstitusjon.
Slagenhetsbehandling er den viktigste enkeltkomponenten i forskningsbasert slagbehandling fordi det er eneste tiltak som kan redusere dødelighet og samtidig redusere alvorlig funksjonshemning hos en stor andel pasienter med hjerneslag [1].
Meta-analyser fra randomiserte slagenhetsstudier viser at alle pasienter med akutte hjerneslag har nytte av slagenhetsbehandling [1] (SIGN:1a). Odds ratio (OR) for død er 0.81, KI 0.69-0.94, for død og alvorlig funksjonshemning er OR 0.78 KI 0.68-0.89 og for død og sykehjemsbehov er OR 0.79 KI 0.68-0.90 [1] (SIGN:1a). En del studier der en har hatt meget sterkt fokus på å kombinerer akutt behandling og tidlig rehabilitering har vist enda større effekt [1];[17] (SIGN: 1b). Det er også vist at de positive resultatene av behandling i slagenhet vedvarer, og reduksjon i død og alvorlig funksjonshemning er til stede også ved etterundersøkelser 5-10 år etter slaget [1];[15] (SIGN: 1a).
Det finnes ulike modeller for slagenhetsbehandling. Den modellen som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering er mest studert, og best dokumentert. Dette er også den modellen som er mest utprøvd i de nordiske land inkludert Norge [1];[17]. Det er derfor denne kombinerte slagenhetsmodellen som anbefales i denne retningslinjen.
Slagenhetsbehandling vurderes som så viktig at det er en nasjonal kvalitetsindikator.
En slagenhet kan defineres som en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling, tidlig mobilisering og rehabilitering
En slagenhet som oppfyller denne definisjonen vil ha et godt grunnlag for å kunne tilby effektiv forskningsbasert behandling ved akutt hjerneslag Akutt behandlingen har fått økende betydning , men det er grunn til å minne om at slagenheter uten også fokus på rehabilitering ikke har dokumentert noen sikker positiv effekt. De slagenhets studier som har vist best effekt, har hatt sterkt fokus på tidlig mobilisering 8LINK) og tidlig oppstart av oppgaverelatert trening ( LINK til rehab)
Alle sykehus som skal behandle slagpasienter i akuttfase bør tilby slagenhetsbehandling. Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle pasienter med akutt hjerneslag fordi mulighetene for overlevelse og/eller vesentlig funksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke får slagenhetsbehandling [1];[17][170][205]. Slagenheten må kunne gi struktur, organisering og et behandlingstilbud på samme nivå som ved de slagenhetene som har vist god effekt i vitenskapelige studier. Oppsummering om de mest sentrale aspekter ved organisering, struktur og bemanning i en effektiv slagenhet er presentert under praktiske råd.
Nye behandlingstilbud innenfor akuttilbudet til pasienten med hjerneslag krever økt faglig kunnskap og ressurser med tanke på tidlig overvåking, administrering av medikamenter og oppfølging de første timer/døgn.
Samhandling i tverrfaglig team er viktig for å oppnå gode resultater [1];[8]. Teamsamarbeidet påvirker både grad av fremgang og liggetid [209].
Populasjon (P)
Pasient med hjerneslag
Tiltak (I)
Behandling i slagenhet
Sammenligning (C)
Vanlig sengeavdeling
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
207. Kjell Asplund, Maria Sukhova, Per Wester, Birgitta Stegmayr. Diagnostic procedures, treatments, and outcomes in stroke patients admitted to different types of hospitals. Stroke. 2015. 46. 806-812.
170. Lindsay Govan, Peter Langhorne, Christopher J Weir. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care?. Stroke. 2007. 38. 2536-2540.
208. Peter Langhorne, Dominique Cadilhac, Valery Feigin, Richard Grieve, Ming Liu. How should stroke services be organised?. The Lancet Neurology. 2002. 1. 62-68.
209. Lena Lande Wekre, Kjersti Vardeberg, Annette Holth Skogan. Lærebok i rehabilitering. Når livet blir annerledes. Fagbokforlaget, Bergen. 2004.
212. E Touze, J-Y Gauvrit, T Moulin, J-F Meder, S Bracard, J-L Mas, Multicenter Survey on Natural History of Cervical Artery Dissection. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection A multicenter study. Neurology. 2003. 61. 1347-1351.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
15. B Indredavik, F Bakke, SA Slordahl, R Rokseth, LL Haheim. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1999. 30. 1524-1527.
17. Bent Indredavik. MEDISIN OG VITENSKAP-Tema: Hjerneslag-En effektiv slagenhet--hva er det?. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2007. 127. 1214-1218.
205. Nationella riktlinjer for strokesjukvård: medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. 2005. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard.
Siste faglige endring: 21. desember 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. desember 2017, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/slagenheter/behandling-i-slagenhet-ved-akutt-hjerneslag
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no