For kartlegging av residivets omfang skal minimum CT thorax/abdomen/bekken tas. Før oppstart av residivbehandling bør histologisk verifisering tilstrebes der det er mulig.
Det skal klargjøres om behandlingen har kurativ, livsforlengende eller palliativ intensjon (Moore et al., 1991).
Inklusjon i studier skal alltid etterstrebes hvis mulig.
Organisering av behandling
Behandling av metastaserende og residiverende sykdom bør konsulteres med avdeling med spesialkompetanse innen behandling av gynekologisk kreft.
Kirurgi
Kirurgi vurderes for selekterte pasienter. Indikasjoner for kirurgi kan være solitære recidiver f eks i lunge, bukhule, lymfeknuter eller vaginaltopp.
Bekkeneksenterasjon kan være aktuelt ved isolert lokalt, sentralt residiv i tidligere strålebehandlet område dersom fri margin kan oppnås.
Kirurgi vurderes ved solitær hjerne-, lunge-, og levermetastase, eller ved residiv i lymfeknuter.
Aktuell palliativ kirurgi:
- Avlastende stomi fra urinveier / tarmsystemet
- Ved truende fraktur
Strålebehandling
Strålebehandling med kurativ intensjon er indisert hos pasienter som har et isolert vaginalt residiv etter kirurgi.
Strålebehandling er også indisert for palliasjon av symptomer relatert til lokale residiv og systemisk sykdom.
Medikamentell behandling
Biopsi, inkludert spesialundersøkelser (hormonreseptorstatus, molekylær analyser mm.) av residivsvulst bør gjøres da det kan være vesentlige forskjeller i molekylære uttrykk sammenliknet med primærtumor.
Hormonbehandling
Grad 1 eller 2 endometrioide svulster har størst sannsynlighet for å være reseptor positive, og har følgelig størst sannsynlighet for behandlingsrespons. Behandlingen kan pågå til progresjon. Det er få bivirkninger (Jerzak et al., 2019).
Man kan oppnå ca samme responsrate (opptil 50%) med endokrin behandling som med kjemoterapi ved ER/PR positivitet (Ethier et al., 2017; van Weelden et al., 2019). Endokrin behandling kan også forsøkes hos kvinner som ikke har ER/PR positivitet i svulsten.
- Megace: Eneste gestagen på markedet i Norge godkjent for cancerbehandling (Megace, Megestrolacetat, 160 mg x1)
- Provera, Medroxyprogesteron, 200 mg x1
Aromatasehemmer
- Femar, Letrozole, 2.5 mg x1
- Aromasin, Eksemestan, 25 mg x1
Kjemoterapi
Ved kjemo-naive pasienter er førstevalg platinum-basert kombinasjonsterapi. Tillegg av målrettet behandling gis på indikasjon, se under.
Gevinst av behandling med kjemoterapi alene utover første linje er usikker (Amant et al., 2005). For andre linje behandling kjemoterapi alene er responsraten på 10-30 % (Bestvina et al., 2016). Ved residiv er platinumbaserte regimer, antracykliner og taxaner mest vanlig brukt alene eller i kombinasjoner (Colombo et al., 2013). Tumorrespons er godt dokumentert og gir lengre tid til progresjon, men det er usikker effekt på overlevelse. Studiene viser betydelig toksisitet. Hensynet til pasientens allmenntilstand og livskvalitet må derfor veie tungt (Vale et al., 2012).
Doxorubicin + Cisplatin har vist høyere responsrate og PFS enn Doxorubicin singel (Thigpen et al., 2004), således kan Doxorubicin + Cisplatin eller Karboplatin gis til pasienter som vil tåle dublett-behandling, hvor Taxol er kontraindisert.
Kombinasjonsbehandling:
Kombinasjonsbehandling med Karboplatin og Paclitaxel er førstevalg (Miller et al., 2012). Karboplatin (AUC 5) og Paclitaxel (175 mg/m2) gis hver 3. uke, totalt 6 sykluser. Det gjøres avsluttende evaluering etter 6 kurer.
Hos noen kvinner er det indikasjon for tillegg av målrettet terapi:
Herceptin/Trastuzumab: Hos kvinner med serøs corpuscancer og overekspresjon av HER2/neu er det demonstrert at Herceptin/Trastuzumab i tillegg til Karboplatin og Paclitaxel gir økt overlevelse, både ved recidiv og ved metastatisk sykdom i første linje (stadium III og IV) (Fader et al., 2020). Godkjent som behandling i Beslutningforum 26.09.22 (nyemetoder.no).
Dosering: 8 mg/kg iv eller sc 1. syklus, deretter 6 mg/kg iv eller sc hver 3. uke.
Behandlingstid: Inntil progresjon eller toksisitet.
Dostarlimab (PD-1 hemmer): Dostarlimab (Jemperli) i kombinasjon med karboplatin og paklitaksel innføres for behandling av voksne pasienter med primær fremskreden eller tilbakevendende dMMR (mismatch repair deficient)/MSI-H (microsatellite instability high) endometriekreft (EC) og som er kandidater for systemisk behandling (Mirza MR et al. 2023, Beslutningsforum 18.03.24, Beslutningsforum 23.01.23).
Dosering dostarlimab i kombinasjon med karboplatin/paclitaxel: Dostarlimab 500 mg iv hver 3. uke, totalt 6 kurer, deretter 1000 mg iv hver 6. uke. Behandlingstid: Inntil 3 år.
Dosering dostarlimab monoterapi: Dostarlimab 500 mg iv hver 3. uke, totalt 4 kurer, deretter 1000 mg iv hver 6. uke. Behandlingstid: Inntil 2 år.
Dostarlimab: Dostarlimab (Jemperli) i kombinasjon med karboplatin og paklitaksel er innført av Nye metoder for behandling av voksne pasienter med primær fremskreden eller tilbakevendende dMMR (mismatch repair deficient)/MSI-H (microsatellite instability high) endometriekreft (EC) og som er kandidater for systemisk behandling (Mirza et al., 2023; Nye metoder, 2022, 2024).
Dosering dostarlimab i kombinasjon med karboplatin/paclitaxel: Dostarlimab 500 mg iv hver 3. uke, totalt 6 kurer, deretter 1000 mg iv hver 6. uke. Behandlingstid: Inntil 3 år.
Dostarlimab som monoterapi (nyemetoder.no) er innført for behandling av voksne pasienter med primær fremskreden (FIGO st. III-IV) eller tilbakevendende dMMR/MSI-H endometriekreft som har utviklet seg under eller etter tidligere behandling med platinum (Nye metoder, 2022),
Dosering dostarlimab monoterapi: Dostarlimab 500 mg iv hver 3. uke, totalt 4 kurer, deretter 1000 mg iv hver 6. uke. Behandlingstid: Inntil 2 år.
Durvalumab (Imfinzi) ble i 2024 innført til bruk i kombinasjon med karboplatin og paklitaksel som førstelinjebehandling hos voksne med primær avansert eller tilbakevendende endometriekreft, som er kandidater for systemisk behandling etterfulgt av vedlikeholdsbehandling med durvalumab (Imfinzi) som monoterapi ved endometriekreft som er mismatch repair deficient (dMMR). Man bør følge Sykehusinnkjøp sin onkologi anbefaling for valg av sjekkpunkthemmer
Kvinner kan henvises til Ekspertpanelet og/eller IMPRESS for vurdering av persontilpasset behandling.
Metoder under vurdering/ikke godkjent i Beslutningsforum
Keynote 158-studien viste lovende responsrate og sykdomskontroll ved behandling med Pembrolizumab hos kvinner med MSI-H tumores og tilbakefall etter tidligere behandling av EC (Marabelle et al., 2020). Bestillerforum har forespurt en forenklet metodevurdering etter Metodevarsel, sak i Bestillerforum 18.10.22
Kombinasjon av Lenvatinib (tyrosinkinasehemmer) og Pembrolizumab (PD-1 hemmer) har vist klinisk signifikant responsrate hos kvinner med tilbakefall av corpuscancer uavhengig av MSI-status (Makker et al., 2019; Makker et al., 2020). Behandling er ikke godkjent i Beslutningsforum 26.09.22 og 22.05.23 (nyemetoder.no) pga kost/nytte verdi.
Kvinner kan henvises til Ekspertpanelet og/eller IMPRESS for vurdering av persontilpasset behandling.
Organisering av behandling
Behandling av metastaserende og residiverende sykdom bør konsulteres med avdeling med spesialkompetanse innen behandling av gynekologisk kreft.
Fertilitetsbevarende behandling
Endometriecancer hos fertile kvinner er sjeldent. Bare 4 % av pasienter med endometriecancer er under 40 år (Duska et al., 2001). Yngre og premenopausale kvinner med endometriecancer har en bedre prognose enn eldre fordi de oftere blir diagnostisert med tidlig stadium og lavgradig sykdom (Duska et al., 2001).
Konservativ behandling av endometriecancer er basert på medisinsk behandling med progesteron. Det aller viktigste for å kunne vurdere konservativ behandling ved endometriecancer er klinisk og patologisk tumorkarakterstikk samt velge riktig medisinsk behandling.
Indikasjoner for fertilitetsbevarende behandling
- Endometrioid adenokarsinom grad 1. Individuell vurdering ved grad 2. Re-gransket av gynonkologisk patolog.
- Sykdom begrenset til endometriet.
- Ingen infiltrasjon i myometriet på MR
- Ingen tegn til ekstrauterin spredning
- Alder 40 år, relativ indikasjon.
- Sterkt ønske om å bevare fertilitet.
- Ingen kontraindikasjon for medisinsk behandling med progesteron
- Informert samtykke med en forståelse at dette ikke er standard behandling og gir høyere residivrisiko.
- Pasienten skal henvises gyn-onkologisk avdeling.
Det anbefales hysteroskopisk biopsitaking for bedre bedømmelse av tumorgrad (Concin et al., 2021; Leitao et al., 2009). MR tas for å bedømme infiltrasjon i myometriet samt vurdere adnex og bekkenglandler. Pasienten må akseptere tett oppfølging under behandlingen. Det må informeres om at det anbefales senere hysterektomi etter evt svangerskap eller ved behandlingssvikt.
Behandling
- Megestrol acetat (MA) 160–320 mg/dag (Evans-Metcalf et al., 1998). (Megace).
- Hormonspiral (Minig et al., 2011).
Behandlingsvarighet: Første kontroll om 3-4 mnd før ny kontroll med hysteroskopi og biopsi og gynekologisk undersøkelse. Neste kontroll etter nye 3-4 mnd igjen med hysteroskopi.
Responsrate ved konservativ behandling av endometriekarsinom er ca 75 % (Gallos et al., 2012; Park et al., 2013).
Residivfrekvens er 30–40 % (Park et al., 2013).
Standard behandling med hysterektomi bør utføres hos de som ikke responderer på behandlingen i løpet av 6 mnd. Kontinuerer ytterligere 6 mdr med progesteron hos de med respons som ønsker å utsette evt graviditet (Rodolakis et al., 2015).
Selv om progesteron reseptor status kan predikere behandlingsrespons, er det ikke nødvendig med rutine progesteron status da 50 % av progesteron negative pasienter også responderer på progesteron behandling (Yamazawa et al., 2007).
Graviditet er assosiert med redusert risiko for endometriecancerresidiv. Ved behandlingsrespons etter 6 mdr behandling med progesteron anbefales å forsøke å bli gravid raskt evt. henvise til infertilitetsbehandling.
Det anbefales hysterektomi og BSOE etter graviditet. Å evt beholde eggstokker kan vurderes i hvert enkelt tilfelle, avhengig av pasientens alder og genetiske risikofaktorer.