Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Det foreslås å benytte mentaliseringsbasert terapi for pasienter/brukere med samtidige rus- og relasjonelle vansker.

Mentaliseringsbasert terapi (MBT) har vist gode resultater for personer med alvorlige psykiske lidelser, spesielt personlighetsforstyrrelser. Tilnærmingen benyttes i økende grad i rusfeltet med utgangspunkt i at mange pasienter har tilknytnings- og relasjonelle problemer.

Pasienten/brukeren får hjelp til å se på ulike fortolkninger og ulike forståelser av hendelser og situasjoner i personens liv. Både stabilisering av rusfrihet og bedre håndtering av personlige og relasjonelle vansker vil være sentrale fokus.

En mentaliseringsbasert tilnærming kan benyttes i:

individuell terapi
gruppeterapi
parterapi
familieterapi
miljøterapi

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Det foreslås at det tilrettelegges for bruk av musikkterapi til pasienter/brukere som ønsker dette. Musikkterapi vil være relevant i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, i kriminalomsorg og i kommunale tjenester.

Musikkterapi gir muligheter for utvikling og endring gjennom et musikalsk og mellommenneskelig samarbeid mellom terapeut og pasient. Musikk kan skape gode muligheter for kommunikasjon og personlig uttrykk, og for å arbeide med sosial angst, motivasjon, selvforståelse, rusfrihet og annen personlig vekst. Mestringsopplevelser er sentrale i musikkterapien, og kvalitativ forskning viser at med god tilrettelegging og oppfølging kan mange brukere ta musikken med seg ut av terapirommet og inn som en mestringsressurs i hverdagslivet.

Musikkterapi kan foregå i både kommunen, spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen. Den kan være en del av et individuelt forløp, og som tiltak i gruppeterapi eller i åpne grupper. Terapien må utføres av personer med godkjent utdanning innen musikkterapi.

Beskrivelse av inkluderte studier

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus

Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet, men følgende er vurdert ;

Det er sparsomt med vitenskapelig dokumentasjon for musikkterapi som en del av rusbehandling, men en stor del av pasientene innen rusbehandling har psykiske lidelser i tillegg. Musikkterapi har dokumentert effekt for å redusere symptomer ved psykiske lidelser. I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av psykose får musikkterapi en sterk anbefaling. Sannsynligheten for god effekt også for pasienter med skadelig bruk og rusmiddelavhengighet vurderes å være til stede.

Forskere ved Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (GAMUT) ved Universitetet i Bergen i samarbeid med Uni Research oppsummerer pr. 2016 den samlede forskningen på effekt ved bruk av musikkterapi. I en foreløpig oversikt er 17 relevante kvantitative studier identifisert, derav 11 kontrollerte studier med til sammen 863 deltakere. Foreløpige statistiske analyser av effekter på psykologiske symptomer (som depresjon, angst, aggresjon og stress) indikerer signifikante effekter med moderat til stor effektstørrelse (upubliserte data).

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Det foreslås at mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) og mindfulness-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) benyttes ved behov.

Mange pasienter/brukere har problemer med å være tilstede i det som skjer her og nå. Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) er en metode som er utviklet for å hjelpe mennesker som lider av gjentatte depresjoner og kronisk nedstemthet. Metoden kombinerer kognitiv terapi med meditasjon og annen oppmerksomhetstrening.

Mindfulnes-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) (mindfulrp.com) er en videreutvikling av metoden til å gjelde arbeid med tilbakefall til rusmidler spesielt.
Programmet er utviklet for å øke bevisstheten omkring triggere, destruktive faste mønstre og automatiske reaksjoner som kan styre våre liv, og mer av livet til en som er avhengig av rusmidler.

Mindfullness skal hjelpe med tilstedeværelse og ro, ta pause, observere erfaring her og nå, og henlede oppmerksomheten mot de valg en person har.

MBCT og MBRP brukes oftest i tillegg til annen tilnærming og kan gis både individuelt og i gruppe.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Benzodiazepiner bør ikke bråseponeres etter lengre tids bruk. Det foreslås gradvis nedtrapping kombinert med støttesamtaler. Nedtrappingen bør vurderes ut fra varighet og omfang av avhengigheten.

Det bør vurderes å påbegynne nedtrappingen poliklinisk med eventuell innleggelse i avrusningsinstitusjon mot slutten av nedtrappingen.

Nedtrapping og seponering av benzodiazepiner kan gi en rekke abstinenssymptomer. Bruk av høye doser og langvarig bruk gir risiko for alvorlige abstinenssymptomer som:

angst
skjelving (tremor)
nattlige mareritt
søvnforstyrrelser
anoreksi
kvalme og oppkast
svimmelhet når man reiser seg raskt (ortostatisk hypotensjon)
kramper
delirium
feber

Søvnløshet i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.

Abstinenser ved avhengighet av lave doser benzodiazepiner er mildere og det kan være vanskelig å vurdere om symptomene kommer på grunn av nedtrapping og seponering, eller om de skyldes en underliggende psykisk lidelse.

God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse.

Hastighet og grad av dosereduksjon bør avtales i nært samarbeid med pasienten. Ofte anbefales nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke og ikke utover seks måneder. Kliniske erfaringer viser imidlertid store individuelle forskjeller på hvor plagsomme abstinenser som oppstår, og pasienter som har stor medvirkning på sin egen nedtrapping opplever å kunne håndtere abstinensene bedre.

Beskrivelse av inkluderte studier

Forskningsgrunnlag: Moderat / høyt

Evidensprofiler: Benzodiazepiner (PDF)

Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 709 referanser ble identifisert. Én studie ble vurdert til å være relevant. Dette var en stor oversiktsstudie med metaanalyser.

Oversiktsartikkelen med metaanalyser, Parr (2009) ble gradert. Denne omfattet RCT-studier av behandling av benzodiazepinavhengighet i allmennpraksis og poliklinikk og flere sammenligninger ble gjort.

Resultater

Korttidsintervensjon kom bedre ut enn «treatment as usual» (TAU) (OR= 4,37). Gradvis dosereduksjon ga bedre resultat enn TAU (OR=5,96). Psykologisk intervensjon i tillegg til gradvis dosereduksjon ga bedre resultat når det gjaldt benzodiazepinfrihet enn dosereduksjon alene, både ved avslutning (OR=1,82) og ved oppfølging (OR=1,88). Bruk av legemidler som demper legemiddelabstinensen sammen med gradvis nedtrapping ga litt bedre resultat enn nedtrapping alene (OR=1,30). Brå avslutning av benzodiazepiner kombinert med abstinensdempende medikasjon ga i en liten studie litt bedre resultat enn gradvis nedtrapping (OR=1,69).

Konklusjon vitenskapelig kunnskapsoppsummering

Psykologisk intervensjon (støttesamtaler) kombinert med nedtrapping synes å være litt bedre enn nedtrapping alene.
Ellers går det fram at man har prøvd å redusere abstinenssymptomene ved nedtrapping ved å kombinere med forskjellige farmaka som beta-blokkere (propanolol), alfa 2-agonister som clonidin, antiepileptika som karbamazepin, valproat, pregabalin, antidepressiva osv.
Enkeltstudier angir signifikant noe bedret dempning av abstinenssymptomene ved bruk av karbamazepin, valproat, tramadol, melatonin, og paroksetin, sammenlignet med kun nedtrapping, men konklusjonen i metaanalysen er at dette fortsatt er uavklart.
Dokumentasjonen i Parrs oversiktsartikkel er vurdert til å ha middels til høy kvalitet, Vi har stor tillit til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten. Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatene

Vi mangler dokumentasjon når det gjelder behandling av blandingsavhengighet der benzodiazepiner er kombinert med alkohol, opiater og/eller illegale rusmidler. Kun et fåtall enkeltstudier foreligger.

Erfaringsbasert kunnskap

Det aller meste av benzodiazepinforbruket i Norge er foreskrevet av fastleger. I mangel av god dokumentasjon for farmakologiske intervensjoner er budskapet:

Gradvis nedtrapping kombinert med støttesamtaler, initiert av og styrt av fastlegen, er det mest effektive tiltaket vi har.
God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykiatri og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse. Nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke, synes å være standard. Etter avtale med pasienten kan nedtrappingen skje over lengre tid, men oftest ikke utover seks måneder.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Resultater fra urinprøver og andre biologiske markører kan benyttes som motiverende faktor til endring eller stabilisering.

I tillegg til å inngå i en generell helsesjekk som beskrevet under anbefaling om somatisk tilstand og kontroll med interaksjonseffekter mot andre legemidler kan resultatene fra slike prøver brukes terapeutisk.

Helsetilstanden vist gjennom objektive svar kan bevisstgjøre pasienten / brukeren, og åpne for gode samtaler rundt endring og bedring av livsområder. Det kan være svært motiverende i en behandlingssituasjon å måle progresjon vist ved bedring av objektive prøvesvar slik at pasienten/brukeren oppmuntres til videre mestring av ruskontroll/rusfrihet utfra objektive funn. Samtidig bør det også reflekteres over hvordan relasjonen til pasient/bruker blir påvirket av prøvesvarene. En terapeutisk ikke-dømmende innfallsvinkel er nødvendig ved bruk av biologiske prøvesvar slik at ikke pasienten/brukeren opplever tilnærmingen konfronterende og integritetskrenkende.

Rusmiddeltesting kan som utgangspunkt kun utføres dersom den som avgir prøven, har samtykket. I tillegg finnes det enkelte lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke. Regler knyttet til avleggelse av rusmiddeltester finnes for eksempel i straffegjennomføringsloven, barnevernloven, psykisk helsevernloven, helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven. Prøvetaking skal skje med respekt for prøvegivers integritet så langt dette er mulig. Se prosedyre om krav knyttet til prosedyre ved rusmiddeltesting (PDF)

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Etter en individuell vurdering, kan det tilbys felles behandlingstilbud for par der begge parter har et rusmiddelproblem.

Det foreligger ingen studier som gir grunnlag for sikre anbefalinger for at parterapi er mer effektivt enn individuell behandling der begge har rusmiddelproblemer. En oversiktsartikkel konkluderer med moderat styrke for at atferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til forholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk.

Klinisk erfaring og brukererfaringer viser at noen par vil kunne ha nytte av parterapi samtidig som andre opplever det som mindre hensiktsmessig. Derfor bør det være en fortløpende vurdering av behovet for parterapi underveis i behandlingen. Det kan være nyttig å kombinere individuelle tilbud og parterapi.

Det kan være aktuelt å involvere andre virksomheter som for eksempel familievernkontorer, eventuelt andre kompetansemiljøer i behandlingen.

Beskrivelse av inkluderte studier

Forskningsgrunnlag: Lavt

Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmålet) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 97 referanser ble identifisert. To studier (oversiktsstudier) ble vurdert til å være relevante, om enn ikke helt direkte besvare forskningsspørsmålet.

Powers et. al (2008) sin oversikt inkluderte 12 studier med RCT - design. Studiene sammenlignet adferdsorientert parterapi med standard behandling, eller kognitiv adferdsterapi, eller informasjon. Men i de fleste studiene gis adferdsorientert parterapi i tillegg til annen behandling, ikke som eneste behandling. Fire av studiene omhandlet rusmiddelbruk, resten alkohol. Noen av studiene omhandlet par hvor begge hadde et rusmiddelproblem, for flertallet av studiene var det bare den ene som hadde behandlingsbehov, men spørsmålet om hvorvidt par hvor begge har behandlingsbehov bør behandles hver for seg eller sammen besvares ikke. Når en slår alle målepunkter sammen er adferdsorientert parterapi mer virkningsfullt enn alternativene både for tilfredshet med forholdet, hyppighet av bruk og konsekvenser av bruk. Når en skiller mellom ulike målepunkt er adferdsorientert parterapi mest virkningsfullt for tilfredshet med forholdet på alle målepunkter, mens det ikke er noen forskjeller på hyppighet og konsekvenser ved avsluttet behandling. Under behandling og på etterkontroll 3 mnd. etter behandling er imidlertid adferdsorientert parterapi mest virkningsfullt for alle tre parametere.

Meis et. al (2013) sin oversikt omhandler behandling som involverer par eller familie i psykisk helsevern, hvor behandling for rusmiddelproblemer inngår. Av 23 studier om behandling av rusmiddelproblemer er åtte av studiene utført av samme forskningsgruppe. Oversikten konkluderer med at familieinvolvering muligens er virksomt overfor symptomer, engasjement i behandlingen og familiens fungering. Oversikten konkluderer med moderat styrke at adferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til parforholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk. Det ser også ut som behandlingseffekten reduseres langsommere ved parterapi/familieterapi.

4. Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling

Miljøterapi (rusbehandling)

Motiverende intervju (MI) (rusbehandling)

Kognitiv atferdsterapi (rusbehandling)

Mentaliseringsbasert terapi (MTB) (rusbehandling)

Systematisk fysisk aktivitet og treningskontakt (rusbehandling)

Musikkterapi (rusbehandling)

12-trinns rusbehandling

Mindfulness i rusbehandling

Legemidler som støttebehandling til alkoholavhengige

Nedtrapping av benzodiazepiner (rusbehandling)

Urinprøver og andre biologiske markører (rusbehandling)

Gruppe- vs individuell tilnærming (rusbehandling)

Parterapi (rusbehandling)