De nye anbefalingene innebærer en del endringer. Vi har derfor laget en film (brightcove.net) der infeksjonsmedisiner Bjørn Waagsbø (fra redaksjonen) og medlem i fagnettverket Kjetil Søreide (kirurg) forklarer anbefalingene.
10. Infeksjoner i abdomen
10.1. Spontan bakteriell peritonitt
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med sekundær peritonitt.
Kirurgisk kildekontroll er primærbehandling, der det er relevant.
Se "Praktisk" for behandlingsvarighet og omtale av høy risiko for alvorlig utfall.
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Cefotaksim iv 1 g x 3
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Kirurgisk kildekontroll og antibiotika er hovedprinsippene i behandlingen.
- Blodkulturer kan være nyttige, spesielt i situasjoner med mikrobe som uttrykker antibiotikaresistens. Funn i blodkultur trenger ikke nødvendigvis å representere alle aktuelle mikrober ved et intraabdominalt infeksjonsfokus.
- Hos pasienter med alvorlig forløp eller immunsvikt kan bakteriemi eller fungemi påvist i blodkulturer likevel ha stor betydning for valg av medikamentell behandling og varighet av denne.
- Undersøkelser på ascites ved sekundær peritonitt viser ofte (Runyons kriterier):
- Totalprotein >1 g/dL
- Glukose <2.8 mmol/L
- Laktat dehydrogenase > øvre normalområde for serum
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel NEWS eller qSOFA.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- Behandlingsvarighet antibiotika:
- Avgrens antibiotika til 1 døgn ved
- Traumatisk tarmperforasjon som blir kirurgisk behandlet innen 24 timer
- Gastroduodenal perforasjon som blir kirurgisk behandlet innen 24 timer
- Akutt eller gangrenøs appendicitt uten perforasjon
- Akutt eller gangrenøs kolecystitt uten perforasjon
- Iskjemisk, ikke-perforert tarm
- Avgrens antibiotika til 4 dager til
- Pasienter med adekvat kildekontroll
- Vurder antibiotika på 5-7 dager til
- Pasienter hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll
- Pasienter som ikke oppnår adekvat kildekontroll innen 5-7 dager bør vurderes for kirurgiske kildekontroll-strategier
- Vurder antibiotika i 7 dager til pasienter med samtidig bakteriemi som utgår fra abdominalt fokus og som har adekvat kildekontroll
- Avgrens antibiotika til 1 døgn ved
- Høy risiko for alvorlig utfall er spesielt knyttet til forsinket initial behandling, alvorlig debutsymptomer, høy alder, komorbiditet, lav albumin, redusert ernæringsstatus, diffus peritonitt, manglende kirurgisk infeksjonskontroll, underliggende malign sykdom, og peritonitt ervervet i sykehus.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika er hovedprinsippene i behandlingen. Kunnskapsbaserte retningslinjer fra andre land anbefaler dekning mot anaerobe bakterier samt bred dekning mot grampositive og gramnegative mikrober, i praksis oftest 3. generasjons cefalosporin i kombinasjon med metronidazol (Generel peritonit (sämhällsförvärvad); Knudsen et al., 2018; Mazuski et al., 2017; Runyon, 2020; Sartelli et al., 2017). Disse anbefalingene støttes også i andre kilder (Barkshak, 2021; Knudsen et al., 2018; Generel peritonit (sämhällsförvärvad)
Seksten ulike antibiotikaregimer ved sekundær peritonitt er vist likeverdige i en større metaanalyse (Wong et al., 2005). Gram negative, kompliserte, sykehuservervede infeksjoner i buk og urinveier ble studert i en systematisk oppsummering i 2015. Denne oppsummeringen viste en generell uttalt mangel på evidens-basert kunnskap for beste antibiotikaterapi til pasientgruppen (Golan, 2015).
Det er lang tradisjon og erfaringsbasert kunnskap i Norge for å benytte «trippelregimet» med ampicillin, gentamicin og metronidazol ved intraabdominale infeksjoner. Kunnskapsgrunnlaget for trippelregimet er mangelfullt sammenlignet med andre regimer. Flere studier på 90-tallet viste sprikende resultater. Studiene er vanskelig å tolke, spesielt fordi de i stor grad omfattet barn, sammenlignet ulike regimer, ulike doser, ulikt antall doseringer av aminoglykosid og uten spesielle pkpd-forbehold. Vi velger å anbefale ampicillin, gentamicin og metronidazol som standard fordi regimet er mindre resistensdrivende, gir bedre dekning mot enterokokker enn cefotaksim-regime og like god dekning mot E coli og Klebsiella spp som cefotaksim og piperacillin/tazobaktam (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Et aminoglykosidbasert regime er også et godt utgangspunkt for deeskalering, ofte seponeres gentamicin etter én eller noen få dager.
Standarddose for ampicillin er 2 g x 3 iv eller 1 g x 4 iv, og dette vil være tilstrekkelig for intraabdominale infeksjoner forårsaket av ampicillinfølsomme mikrober. Norske behandlingstradisjoner tilsier imidlertid at 2 g x 4 oftest benyttes i klinisk praksis, og at det vil kreve en innsats for å implementere en endring. Cefotaksim er oftest dosert 2g x 3 i internasjonale retningslinjer, men Eucast angir 1g x 3 som standarddosering for cefotaksim (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Cefotaksim har god penetrasjon til peritonealvæske (Hary, Andrejak, Leleu, Orfila, & Capron, 1989). Det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Anbefalinger om behandlingsvarighet har tatt utgangspunkt i øvrige retningslinjer for spesifikke infeksjoner (Knudsen et al., 2018; Generel peritonit (sämhällsförvärvad) og for kompliserte intraabdominale infeksjoner (Barkshak, 2021; Mazuski et al., 2017; Sartelli et al., 2017).
Barkshak, M. (09.03.2021). Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. [Database]. Waltham,Ma.: upToDate,Inc.. Hentet 17.11.2021 fra https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intra-abdominal-infections-in-adults?search=intraabdominal%20infection&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Golan, Y. (2015). Empiric therapy for hospital-acquired, Gram-negative complicated intra-abdominal infection and complicated urinary tract infections: a systematic literature review of current and emerging treatment options. BMC Infectious Diseases, 15, 313.
Hary, L., Andrejak, M., Leleu, S., Orfila, J., & Capron, J. P. (1989). The pharmacokinetics of ceftriaxone and cefotaxime in cirrhotic patients with ascites. European Journal of Clinical Pharmacology, 36(6), 613-6.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., Chang, P. K., O'Neill, P. J., ... Prince, J. M. (2017). The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections, 18(1), 1-76.
Runyon, B. A. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. [Database]. Waltham, Ma.: Uptodate, Inc.. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-treatment-and-prophylaxis?search=spontane%20bacteri%C3%ABle%20peritonitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, F. M., Hardcastle, T., Abu-Zidan, F. M., Adesunkanmi, A. K., Ansaloni, L., Bala, M., ... Catena, F. (2017). The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery, 12, 29.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
STRAMA Generel peritonit (sämhällsförvärvad). [Database]. Stockholm: Strama Nationell. Hentet 18.08.2021 fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/sjukhus/11292
Wong, P. F., Gilliam, A. D., Kumar, S., Shenfine, J., O'Dair, G. N., & Leaper, D. J. (2005). Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev, (2), Cd004539.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist peritonitt ved peritonealdialyse.
For pasienter med sepsis eller septisk sjokk gis antibiotika intravenøst, se kapittel om sepsis.
For behandlingsvarighet: Se "Praktisk".
Behandlingsalternativer
Cefazolin intraperitonealt 500 mg/L
- dialysevæske
+ Tobramycin intraperitonealt 0,6 mg/kg - kroppsmasse
+ Tobramycin intraperitonealt 0,6 mg/kg - kroppsmasse
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Tobramycin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Tobramycin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Cefazolin intraperitonealt 125 mg/L x 4
- dialysevæske
+ Tobramycin intraperitonealt 0,6 mg/kg x 1 - kroppsmasse
+ Tobramycin intraperitonealt 0,6 mg/kg x 1 - kroppsmasse
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Tobramycin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Tobramycin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin intraperitonealt 1000 mg/L
- dialysevæske
+ Ceftazidim intraperitonealt 500 mg/L - dialysevæske
+ Ceftazidim intraperitonealt 500 mg/L - dialysevæske
Straksreaksjon på penicillin
CeftazidimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftazidimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftazidimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Vankomycin intraperitonealt
- dosen justeres etter serumkonsentrasjonsmålinger
+ Ceftazidim intraperitonealt 125 mg/L - dialysevæske
+ Ceftazidim intraperitonealt 125 mg/L - dialysevæske
Straksreaksjon på penicillin
CeftazidimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftazidimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftazidimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
- Intraluminal kontaminering er hyppigste årsak til dialyserelatert peritonitt.
- Administrasjonsvei
- For pasienter med peritonitt ved peritonealdialyse er intraperitoneal administrasjon av antibiotika bedre enn intravenøs.
- Mikrobiologisk prøvetaking
- Gjennomføres etter lokale retningslinjer i dialyseenhetene.
- Repeterte dyrkninger av dialysevæske vurderes ved mistanke om terapisvikt.
- Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
- Fjerning av eksisterende PD-kateter vurderes ved:
- Tidlig residiv (<4 uker) siden behandlet peritonitt
- Residiverende peritonitter
- Peritonitt med vekst av mykobakterier
- Peritonitt med blandet tarmflora
- Definitiv fjerning av eksisterende PD-kateter gjøres ved
- Terapisvikt < 5 døgn med antatt adekvat antibiotikaterapi ut fra in vitro dyrkning og resistensbestemmelse
- Sopp-peritonitt
- Tunnelinfeksjon med ledsagende peritonitt (med unntak dersom koagulasenegative stafylokokker)
- Behandlingsvarighet:
- Minimum behandlingsvarighet: 14 dager
- Stafylokokk-peritonitt: 21 dager
- Enterobacterales: 21 dager
- Enterokokker: 21 dager
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg
Peritonitt ved peritonealdialyse er hovedsakelig bakterielle infeksjoner, men inntil 5 % kan være fungale, og da hovedsakelig Candida spp. Polymikrobielle infeksjoner inntrer sannsynligvis sjelden, men dialysat til dyrkning er beheftet med lav sensitivitet. Inntil 30-40 % av dialyseassosierte peritonitter er dyrkningsnegative. Blant dyrkningspositive infeksjoner rapporteres Gram positiv og negativ etologi hos henholdsvis <65 % og <35 %. Blant Gram positive mikrober opptrer koagulasenegative stafylokokker i inntil 60 %, streptokokkarter i inntil 20 %, og enterokokker, gule stafylokokker og corynebacterium-arter i inntil 10-15 %. Gram negative infeksjoner domineres av Enterobacterales.
Behandlingsvalg er basert på internasjonale retningslinjer fra International Society for Peritoneal Dialysis, og er i tråd med behandlingstradisjoner fra dialyseenheter ved St. Olavs hospital, Haukeland Universitetssykehus og Oslo universitetssykehus, Ullevål. De to behandlingsalternativene er sidestilte, men klinisk effekt av regimene kan variere på enkelte mikrober.
Li, P. K., Szeto, C. C., Piraino, B., de Arteaga, J., Fan, S., Figueiredo, A. E., Fish, D. N., Goffin, E., ... Johnson, D. W. (2016). ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Peritoneal Dialysis International, 36(5), 481-508.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for voksne pasienter med akutt appendicitt.
Primærbehandlingen for akutt appendicitt er appendektomi innen 24 timer.
Antibiotikabehandling er aktuelt ved alvorlig sykdomsbilde hos pasienter som venter på appendektomi, for pasienter som ikke kan opereres, og som behandling etter appendektomi ved komplisert appendicitt (for eksempel perforasjon, abscess eller peritonitt).
Ved ukomplisert appendicitt (uten perforasjon, abscess eller peritonitt) anbefales kun preoperativ antibiotikaprofylakse. Postoperativ antibiotika er ikke anbefalt.
Behandlingsvarighet: Se "Praktisk"
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Bildediagnostikk kan supplere klinisk diagnostikk.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- Behandlingsvarighet
- Ved ukomplisert appendicitt (uten perforasjon, abscess eller peritonitt) anbefales kun preoperativ antibiotika profylakse. Postoperativ antibiotikabehandling er ikke anbefalt.
- Ved komplisert appendicitt (perforasjon, abscess eller peritonitt) kan antibiotika være indisert i 3-5 døgn postoperativt dersom adekvat kildekontroll. Kortere postoperativ behandlingsvarighet kan vurderes til pasienter der en har oppnådd god kirurgisk kildekontroll.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsstrategier
Retningslinjer på behandlingsvalg ved akutt appendicitt hos voksne drøfter både kirurgiske og ikke-kirurgiske strategier (Pisano et al., 2020; Rushing et al., 2019; Schuster, Holena, Salim, Savage, & Crandall, 2019). En prospektiv studie fra 2016 med over 4200 pasienter fra 44 land med akutt appendicitt hos voksne, viste likevel at akutt appendektomi var foretrukket som behandlingstrategi hos >95 % (Sartelli et al., 2018)
Strategi med antibiotika uten appendektomi anses trygt, men over en femårsperiode ses residivrate på 39 % (Pisano et al., 2020). Strategien anbefales derfor kun ved ukomplisert appendicitt uten appendikolitt og dersom appendektomi ikke kan gjennomføres.
Behandlingsvalg
Mikrobeflora ved akutt appendicitt er som regel blandet tarmflora. Antibiotika bør derfor dekke både Gram positive, Gram negative og anaerobe mikrober. De fleste akutte appendicitter er samfunnservervede infeksjoner med mildt til moderat alvorlig forløp uten spesiell høy risiko for resistente mikrober. Behandlingstradisjoner i Norge har lenge favorisert trippelregimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol. Dette regimet er velanvendt, har tilstrekkelig antibakterielt spekter, er økologisk foretrukket, og lar seg lettere deeskalere enn for eksempel cefalosporiner. NORM-data fra 2020 peker dessuten på at antibiotikaresistens fortsatt er begrenset i Norge, noe som gjør at trippelregimet kan anbefales som standardterapi (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2021). Alternative regimer med eksempelvis piperacillin-tazobaktam bør reserveres til spesielle pasientgrupper med mistanke om resistente mikrober eller Pseudomonas aeruginosa.
Behandlingsvarighet
Preoperativ antibiotikaprofylakse anbefales rutinemessig ved ukomplisert appendicitt inntil primærbehandlingen (appendektomi innen 24 timer) kan gjennomføres. Slik antibiotika reduserer signifikant risiko for postoperativ sårinfeksjon og kompliserende intraabdominal infeksjon. Antibiotika er ikke indisert i det postoperative forløpet ved ukompliserte appendicitter etter appendectomi (Pisano et al., 2020; Rushing et al., 2019; Schuster et al., 2019).
Ved komplisert appendicitt (perforasjon, abscess, peritonitt), kan antibiotika være indisert i 3-5 dager postoperativt dersom adekvat kildekontroll. Kortere postoperativ antibiotibehandling kan vurderes til pasienter der en har oppnådd god kirurgisk kildekontroll (Pisano et al., 2020; Rushing et al., 2019; Schuster et al., 2019).
Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K., Borzellino, G., Cimbanassi, S., Boerna, D., Coccolini, F., Tufo, A., ... Ansaloni, L. (2020). 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 61.
Rushing, A., Bugaev, N., Jones, C., Como, J. J., Fox, N., Cripps, M., Robinson, B., Velopulos, C., ... Narayan, M. (2019). Management of acute appendicitis in adults: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 87(1), 214-224.
Sartelli, M., Baiocchi, G. L., Di Saverio, S., Ferrara, F., Labricciosa, F. M., Ansaloni, L., Coccolini, F., Vijayan, D., ... Catena, F. (2018). Prospective Observational Study on acute Appendicitis Worldwide (POSAW). World Journal of Emergency Surgery, 13, 19.
Schuster, K. M., Holena, D. N., Salim, A., Savage, S., & Crandall, M. (2019). American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surg Acute Care Open, 4(1), e000281.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2021). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2020 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt komplisert divertikulitt.
Ukomplisert divertikulitt bør observeres uten antibiotikabehandling.
Se "Praktisk" for differensiering mellom akutt komplisert og ukomplisert divertikulitt.
Anbefalt behandlingsvarighet ved adekvat kirurgisk kontroll (inkludert eventuell oral behandling): 4 døgn
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- CT abdomen vil som regel alltid kunne avklare diagnosen og eventuelle kompliserende intraabdominale forhold
- Med ukomplisert divertikulitt menes:
- Klinikk forenlig med divertikulitt, og
- CT-verifisert veggfortykket divertikkel, økt perikolisk fettetthet
- Med komplisert divertikulitt menes:
- Pneumoperitonuem
- Abscess
- Peritonitt
- Ved mistanke om sepsis, se egen anbefaling
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Strategier og indikasjoner
Det har vært lang tradisjon for antibiotikabehandling ved akutt divertikulitt, både ukomplisert og komplisert sykdom. To randomiserte studier fra Europa viste at pasienter som ble fulgt i sykehus uten antibiotika for ukomplisert divertikulitt hadde lik komplikasjonsrate, liggetid og residivrate som pasienter som mottok antibiotika (Desai, Fathallah, Nutalapati, & Saligram, 2019; van Dijk, Chabok, Dijkgraaf, Boermeester, & Smedh, 2020). Randomiserte studier med polikliniske pasienter uten antibiotika er ikke gjennomført.
I fravær av kompliserende forhold som perforasjon, obstruksjon, fistel, abscess og immunsvikt anbefaler flere kilder konservativ tilnærming uten antibiotika og uten kirurgi (Hall et al., 2020; Pisano et al., 2020; Stollman, Smalley, & Hirano, 2015). Et ekspertpanel fra European Association of Endoscopic Surgery og fra Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons mislyktes i 2018 i å oppnå konsensus om terapianbefalinger, hvor europeiske representanter argumenterte for konservativ strategi uten antibiotika, mens amerikanske representanter hevdet motsatt (Francis et al., 2019)
Ved kompliserende forhold anbefales antibiotikabehandling, og kirurgisk behandling kan være aktuelt.
Behandlingsvalg:
Akutt divertikulitt er forårsaket av tarmflora, og må spesielt dekke for gramnegative staver og anaerober som Bacteroides fragilis. Resistens i Norge er fortsatt et begrenset problem (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2021). Det tradisjonelle, empiriske regimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol viser fortsatt god in vitro aktivitet mot E coli (6,2 % resistens) og Klebsiella spp (5,2 % resistens). Ceftriakson viser omtrentlig samme in vitro effekt mot E coli ( 6,7 % resistens) og Klebsiella spp (7,8 % resistens) som trippelregimet. Regimene vurderes derfor som likeverdige i forhold til antimikrobielt spekter mot de hyppigst forekommende Enterobacterales. Ceftriakson dekker ikke Enterococcus spp. Med trippelregimet vil som regel gentamicin kunne seponeres tidlig i behandlingen, og det vil ofte være lettere å deeskalere fra dette regimet enn ved cefalosporiner. Trippelregimet har dessuten bedre økologisk profil enn alternativene. På bakgrunn av dette har vi anbefalt trippelregimet som standardregime ved akutt komplisert divertikulitt. Piperacillin-tazobaktam bør foretrekkes ved sykehuservervet eller alvorlig infeksjon.
Behandlingsvarighet:
Forutsatt adekvat kildekontroll og øvrig ukomplisert postoperativt forløp vil 4 dager behandling være tilstrekkelig for komplisert divertikulitt etter kirurgi (Pisano et al., 2020).
Desai, M., Fathallah, J., Nutalapati, V., & Saligram, S. (2019). Antibiotics Versus No Antibiotics for Acute Uncomplicated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum, 62(8), 1005-1012.
Francis, N. K., Sylla, P., Abou-Khalil, M., Arolfo, S., Berler, D., Curtis, N. J., Dolejs, S. C., Garfinkle, R., ... Pietrabissa, A. (2019). EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice. Surgical Endoscopy, 33(9), 2726-2741.
Hall, J., Hardiman, K., Lee, S., Lightner, A., Stocchi, L., Paquette, I. M., Steele, S. R., & Feingold, D. L. (2020). The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon and Rectum, 63(6), 728-747.
Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K., Borzellino, G., Cimbanassi, S., Boerna, D., Coccolini, F., Tufo, A., ... Ansaloni, L. (2020). 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 61.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2021). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2020 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Stollman, N., Smalley, W., & Hirano, I. (2015). American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology, 149(7), 1944-9.
van Dijk, S. T., Chabok, A., Dijkgraaf, M. G., Boermeester, M. A., & Smedh, K. (2020). Observational versus antibiotic treatment for uncomplicated diverticulitis: an individual-patient data meta-analysis. British Journal of Surgery, 107(8), 1062-1069.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt kolecystitt (betennelse i galleblæren), enten med eller uten påvist gallestein.
Indikasjoner for antibiotika er:
1) Før tidlig kolecystektomi. Etter kolecystektomi frarådes postoperativ antibiotika.
2) Ved andre kirurgiske strategier når kolecystektomi ikke kan gjennomføres.
Immunkompetente pasienter med mild kolecystitt og beskjedne inflammasjonsmarkører kan observeres uten antibiotika.
Behandlingsvarighet: se "Praktisk"
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Ceftriakson iv 2 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Internasjonale retningslinjer fremhever at tidlig, lapraskopisk, subtotal kolecystektomi er standardterapi for alle pasienter som kan gjennomgå kirurgi.
- Før oppstart av empirisk antibiotikabehandling tas blodkulturer.
- Dyrkning av galle ved gallegangs-intervensjon er nyttig.
- Antibiotika tilpasses dyrkningsfunn så snart disse foreligger.
- Sykehusassosierte infeksjoner bør vurderes spesielt i forhold til resistente bakterier.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- For vurdering av mulig sepsis anbefales en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer, for eksempel NEWS eller qSOFA
- Behandlingsvarighet antibiotika
- Avgrens antibiotikabehandling til 1 døgn ved
- Akutt eller gangrenøs kolecystitt uten perforasjon som får kolecystektomi
- Avgrens antibiotikabehandling til 4 dager til
- Pasienter med adekvat kildekontroll
- Vurder antibiotikabehandling i 5-7 dager til
- Pasienter hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll
- Pasienter som ikke oppnår adekvat kildekontroll innen 5-7 dager bør vurderes for kirurgiske kildekontroll-strategier
- Vurder antibiotikabehandling i 7 dager til pasienter med samtidig bakteriemi som utgår fra abdominalt fokus og som har adekvat kildekontroll
- Avgrens antibiotikabehandling til 1 døgn ved
- Tilbakegang av feber, leukocyttose og ileus er gode prediktorer for vellykket behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Akutt gallesteinsrelatert kolecystitt er vanligvis en abakteriell inflammasjon initialt. Risiko for sekundær infeksjon er likevel stor, og antibiotika er vanligvis indisert av denne grunn (Strasberg, 2008). Moderat alvorlig og alvorlig kolecystitt bør rutinemessig behandles med antibiotika inntil kolecystektomi eller til kolecystitt avtar (Gomi et al., 2018; Mazuski et al., 2017). Når infeksjonen er kontrollert med kolecystektomi frarådes postoperativ antibiotika (Pisano et al., 2020).
Komplikasjoner som galleblære-gangren/nekrose, ruptur eller emfysematøs kolecystitt inntrer relativt hyppig, mens forekomst av galleblæreempyem og perikolecystisk abscess er generelt lav.
I mindre alvorlige situasjoner med mild kolecystitt er evidensgrunnlag for antibiotika dårligere begrunnet. I en prospektiv RCT med mild, akutt, gallesteinsrelatert kolecystitt ble det ikke observert forskjeller i gjenopptatt matinntak, liggetid, reinnleggelser eller kolecystektomi for gruppen som mottok standard terapi versus gruppen som mottok intravenøs antibiotika (Mazeh et al., 2012). Det er likevel vanlig å starte antibiotikabehandling ved mild kolecystitt til pasienter med høy alder, svært redusert funksjonsnivå, diabetes og immunsvikt (Vollmer, UpToDate 2021).
Valg av empirisk regime bør dekke for grampositiv, gramnegativ og anaerobe mikrober. Vanligste agens i prøver fra galleganger og galleblære hos pasienter med symptomatisk kolecystitt eller symptomatisk gallesteinsepisode er E coli (41 %), Klebsiella spp (11 %), Enterococcus spp (12 %), og Enterobacter spp (9 %) (Csendes et al., 1996; Pisano et al., 2020).
Resistens i Norge er fortsatt et begrenset problem (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Det tradisjonelle, empiriske regimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol viser fortsatt god in vitro aktivitet mot E coli (6,2 % resistens) og Klebsiella spp (5,2 % resistens). Ceftriakson viser omtrentlig samme in vitro effekt mot E coli ( 6,7 % resistens) og Klebsiella spp (7,8 % resistens) som trippelregimet. Regimene vurderes derfor som likeverdige i forhold til antimikrobielt spekter mot de hyppigst forekommende Enterobacterales. Ceftriakson dekker riktignok ikke Enterococcus spp. Med trippelregimet vil som regel gentamicin kunne seponeres tidlig i behandlingen, og det vil ofte være letere å deeskalere fra dette regimet enn ved cefalosporiner. Trippelregimet har dessuten langt bedre økologisk profil enn alternativene. På bakgrunn av dette har vi anbefalt trippelregimet som standardregime ved akutt kolecystitt med mild til moderat alvorlighet. Piperacillin-tazobaktam bør foretrekkes ved sykehuservervet kolecystitt.
Standarddose for ceftriakson er i henhold til EUCAST 2g x 1 (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Anbefalinger på behandlingsvarighet ved akutt gallesteinsrelatert kolecystitt er knyttet til forløpet av infeksjonen og eventuell kolecystektomi. Vi anbefaler at behandlingslengder generelt følger anbefalinger fra Surgical Infection Society 2017 (Mazuski, Tessier, May, et al., 2017). Dette støttes også av andre oppslagsverk (Vollmer, Zakko, & Afdahl, 2020). Det foreligger sparsomt kunnskapsgrunnlag for å konkludere på anbefalt behandlingsvarighet hos pasienter uten tilstrekkelig kirurgisk kildekontroll (Mazuski, Tessier, May, et al., 2017).
Csendes, A., Burdiles, P., Maluenda, F., Diaz, J. C., Csendes, P., & Mitru, N. (1996). Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Archives of Surgery, 131(4), 389-94.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Gomi, H., Solomkin, J. S., Schlossberg, D., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, S. M., Ukai, T., Endo, I., ... Yamamoto, M. (2018). Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 3-16.
Mazeh, H., Mizrahi, I., Dior, U., Simanovsky, N., Shapiro, M., Freund, H. R., & Eid, A. (2012). Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. World Journal of Surgery, 36(8), 1750-9.
Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., Chang, P. K., O'Neill, P. J., ... Prince, J. M. (2017). The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections, 18(1), 1-76.
Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K., Borzellino, G., Cimbanassi, S., Boerna, D., Coccolini, F., Tufo, A., ... Ansaloni, L. (2020). 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 61.
Strasberg, S. M. (2008). Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. New England Journal of Medicine, 358(26), 2804-11.
Vollmer, C., Zakko, S. F., Afdahl, N. H. (22.12.20). Treatment of acute calculous cholecystitis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 15.09.21 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis?search=cholecystitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H3
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt kolangitt (betennelse i gallegang).
Hovedbehandlingen er tiltak som sikrer galledrenasje, antibiotika er støttebehandling.
Behandlingsvarighet: Se "Praktisk"
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Ceftriakson iv 2 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Internasjonale retningslinjer fremhever at tidlig, lapraskopisk, subtotal kolecystektomi er standardterapi for alle pasienter som kan gjennomgå kirurgi.
- Før oppstart av empirisk antibiotikabehandling tas blodkulturer.
- Dyrkning av galle ved gallegangs-intervensjon er nyttig.
- Antibiotika tilpasses dyrkningsfunn så snart disse foreligger.
- Sykehusassosierte infeksjoner bør vurderes spesielt i forhold til resistente bakterier.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- For vurdering av mulig sepsis anbefales en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score
- Behandlingsvarighet antibiotika
- Avgrens antibiotikabehandling til 4 dager til
- Pasienter med adekvat kildekontroll
- Vurder antibiotikabehandling i 5-7 dager til
- Pasienter hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll
- Pasienter som ikke oppnår adekvat kildekontroll innen 5-7 dager bør vurderes for kirurgiske kildekontroll-strategier
- Vurder antibiotikabehandling i 7 dager til pasienter med samtidig bakteriemi som utgår fra abdominalt fokus og som har adekvat kildekontroll
- Avgrens antibiotikabehandling til 4 dager til
- Tilbakegang av feber, leukocyttose og ileus er gode prediktorer for vellykket behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsgrunnlaget for terapianbefalinger for kirurgiske prosedyrer ved akutt kolangitt er godt. Disse innebærer ulike kirurgiske metoder som sikrer galledrenasjen. Behandlingen anses som primærbehandlingen ved akutt kolecystitt (Afdahl, 2021; Gomi et al., 2018; Mazuski et al., 2017; Sartelli et al., 2017)
Antibiotika er alltid indisert som støtteterapi for å redusere risiko for eskalerende infeksjon, bakteriemi og septiske komplikasjoner (Sartelli et al., 2017). Regimer bør dekke gramnegative, grampositive og anaerobe mikrober, hvorav spesielt E coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, Enterobacter spp.
Resistens i Norge er fortsatt et begrenset problem (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Det tradisjonelle, empiriske regimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol viser fortsatt god in vitro aktivitet mot E coli (6,2 % resistens) og Klebsiella spp (5,2 % resistens). Ceftriakson viser omtrentlig samme in vitro effekt mot E coli ( 6,7 % resistens) og Klebsiella spp (7,8 % resistens) som trippelregimet. Regimene vurderes derfor som likeverdige i forhold til antimikrobielt spekter mot de hyppigst forekommende Enterobacterales. Ceftriakson dekker riktignok ikke Enterococcus spp. Med trippelregimet vil som regel gentamicin kunne seponeres tidlig i behandlingen, og det vil ofte være lettere å deeskalere fra dette regimet enn ved cefalosporiner. Trippelregimet har dessuten langt bedre økologisk profil enn alternativene. På bakgrunn av dette har vi anbefalt trippelregimet som standardregime ved akutt kolangitt. Ceftriakson bør foretrekkes i situasjoner hvor aminoglykosid ikke kan benyttes, og piperacillin-tazobaktam bør foretrekkes ved sykehuservervet kolecystitt.
Standarddose for ceftriakson er i henhold til EUCAST 2g x 1 (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Anbefalinger på behandlingslengde ved akutt kolangitt er knyttet til graden av kildekontroll etter kirurgiske prosedyrer som sikrer galledrenasje. Vi anbefaler her at behandlingslengder følger samme anbefalinger som fra Surgical Infection Society 2017 (Mazuski et al., 2017). Dette støttes også av andre oppslagsverk (Afdahl, 2021). Det foreligger sparsomt kunnskapsgrunnlag for å konkludere på anbefalt antibiotikalengde hos pasienter uten tilstrekkelig kirurgisk kildekontroll. (Mazuski et al., 2017).
Afdahl, N. H. (03.03.21). Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. [Database]. Waltham, Ma.: UpToDate Inc.. Hentet 15.09.21 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=cholangitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
Gomi, H., Solomkin, J. S., Schlossberg, D., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, S. M., Ukai, T., Endo, I., ... Yamamoto, M. (2018). Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 3-16.
Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., Chang, P. K., O'Neill, P. J., ... Prince, J. M. (2017). The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections, 18(1), 1-76.
Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, F. M., Hardcastle, T., Abu-Zidan, F. M., Adesunkanmi, A. K., Ansaloni, L., Bala, M., ... Catena, F. (2017). The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery, 12, 29.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved akutt pankreatitt med infiserte nekroser.
Antibiotika er ikke indisert ved pankreatitt uten infeksjon i nekroser, eller som profylakse for å hindre infeksjon i nekroser.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
- Infiserte nekroser inntrer vanligvis 7 - 10 dager etter symptomdebut.
- Infeksjon i nekroser mistenkes hos pasienter med akutt pankreatitt hvor klinisk situasjon forverres med hemodynamisk forverring, smerteforverring, feber og leukocyttose, eventuelt sepsis.
- Bildediagnostikk kan være diagnostisk nyttig og for behov for kirurgisk intervensjon.
- Perkutan CT- eller UL-veiledet aspirasjon av infiserte pankreasnekroser kan gi verdifull informasjon om etiologi og resistensforhold.
- Leverinvolvering med forhøyet transaminaser kan indikere biliær årsak.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Antibiotika som profylakse for å redusere risiko for at nekroser blir infiserte er ikke indisert (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019).
Antibiotikavalg:
Antibiotika er indisert til pasienter med akutt pankreatitt som i forløpet utvikler infiserte nekroser. Sterile nekroser forekommer, men falsk negative dyrkningsprøver forekommer også. Infeksjon i nekroser inntrer vanligvis etter 10 dager etter symptomdebut hos pasienter med akutt pankreatitt. Det foreligger ikke kjente assosiasjoner mellom nekrose-utbredelse og risiko for infeksjon. Ca 75 % av infeksjonene er monomikrobielle, og forårsakes av enteriske mikrober som E coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, og Pseudomonas aeruginosa.
Empirisk antibiotika bør dekke Gram positive, Gram negative og anaerobe mikrober, samt penetrere til pankreas (Leppäniemi et al., 2019, Wolbrink et al., 2017).
Behandlingsvarighet:
Optimal behandlingslengde kan ikke entydig slås fast for pasientgruppen. Det er viktig å følge det kliniske forløpet i forhold til respons på antibiotika. Til pasienter som ikke responderer adekvat på antibiotika vil kirurgi som regel bli nødvendig. Vanlig strategi er å avvente kirurgisk debridement inntil nekrotiske områder er mer organiserte, vanligvis etter ca 4 uker (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019). Det kan være nødvendig å bruke antibiotika i hele dette tidsrommet (Swaroop).
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. (2013). Pancreatology, 13(4 Suppl 2), e1-15.
Leppäniemi, A., Tolonen, M., Tarasconi, A., Segovia-Lohse, H., Gamberini, E., Kirkpatrick, A. W., Ball, C. G., Parry, N., ... Catena, F. (2019). 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 14(1), 27.
Swaroop, S. (08.03.2021). Management of acute pancreatitis. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis?search=Pancreatitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Wolbrink, D. R. J., Kolwijck, E., Ten Oever, J., Horvath, K. D., Bouwense, S. A. W., & Schouten, J. A. (2020). Management of infected pancreatic necrosis in the intensive care unit: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection, 26(1), 18-25.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen gjelder for pasienter med gastroenteritt og alvorlig forløp, eller risiko for alvorlig forløp, se "Praktisk". Indikasjon og valg av antibiotikum avhenger også av påvist agens og resistensbestemmelse.
Antibiotikabehandling er vanligvis ikke indisert ved akutt gastroenteritt.
Ved Enterohemoragisk Escherichia coli (EHEC) frarådes vanligvis antibiotikabehandling.
Behandlingsvarighet: Se "Praktisk"
Standardbehandling
Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Erytromycin oral 500 mg x 2
- tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Azitromycin oral 500 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin oral 100 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol oral 500 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Paromomycin oral 10 mg/kg x 3
- Antibiotikabehandling er indisert hos pasienter med alvorlig forløp eller risiko for alvorlig forløp.
- Differensierte anbefalinger avhengig av sannsynlig smittested finnes i Håndbok infeksjonsmedisin, OUS.
- Behandlingsvarighet når det er indikasjon for antibiotikabehandling
- Salmonella: 5 dager
- Shigella: 3 dager
- Campylobacter: 5 dager ved bruk av erytromycin og 3 dager ved bruk av azitromycin
- Yersinia: 5 dager
- Cyclosporidier eller cryptosporidiasis: Flere uker
- Amøbiasis: Metronidazol 7 dager og deretter 7 dager med paromomycin. Paromomycin har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig på godkjenningssfritak.
- Generelt anbefales en avventende holdning til antibakteriell behandling ved diaré. Initial behandling er væskebehandling inkludert elektrolyttbehandling og eventuelt smertebehandling. Vurder indikasjonen for antibiotika fortløpende, legg vekt på alvorlige funn som blodig diaré, høy feber, hyppige tømninger og langvarig diaré. Terskelen for å starte antibiotika er lavere hos svært gamle pasienter, polymorbide pasienter, immunsupprimerte og pasienter med kjente immunologiske tarmsykdommer. Dersom anamnesen tilsier innlandssmitte (Campylobakter, Salmonella), vil indikasjonen for å starte antimikrobiell behandling være svakere.
- Ved Shigella: Hos voksne uten yrke som medfører smittefare kan man ofte avvente eventuell antibiotikabehandling, men antibiotikabehandling vil redusere sykdommens alvorlighetsgrad og forkorte tiden for smittsomhet.
- Ved amøbiasis: Metronidazol-behandling av amøbiasis utrydder ikke bærertilstanden, og bør etterfølges av behandling med paromomycin
- Folkehelseinstituttet (FHI) anbefaler kontaktsmitteisolering ved akutt gastroenteritt med ukjent årsak. Særskilte smitteverntiltak anbefales ved enkelte agens, og for pasienter med yrker som medfører smittefare, for eksempel helsepersonell og de som arbeider med næringsmidler, se Smittevernhåndboka på fhi.no . Kontrollprøver kan være nødvendig.
- Noen av sykdommene er definert som allmennfarlig smittsomme, noe som utløser rett til full godtgjørelse for utgifter til behandling og kontroll.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Antibiotika skal som hovedregel ikke gis ved akutt ikke-alvorlig bakteriell gastroenteritt (Shane et al., 2017). En metaanalyse som undersøkte korrelasjon mellom utvikling av hemolytisk uremisk syndrom (HUS) ved shigatoksinproduserende EHEC, viste etter eksklusjon av studier med høy risiko for bias-elementer, at antibiotikabehandling var assosiert med høyere risiko for HUS (Freedman et al., 2016) . Antibiotika er ikke indisert ved slike infeksjoner (IDSA 2017).
Empirisk terapi forbeholdes infeksjoner med alvorlig forløp eller risiko for alvorlig forløp. En internasjonal retningslinje fra IDSA i 2017 slo fast at empirisk terapi bør være et fluorokinolon eller azitromycin (Shane et al., 2017). Empirisk terapi bør målrettes til mest egnede antibiotika ut fra resistensbestemmelse.
Valg av antibiotika til pasienter med akutt bakteriell gastroenteritt vurderes ut fra epidemiologiske forhold, eventuell toksinproduksjon og kjente resistensforhold til sannsynlige mikrober. Resistensforhold i ervervelseslandet bør legges til grunn.
Behandlingsvarighet:
Behandlingsvarighet ved akutte, alvorlige bakterielle gastroenteritter er knyttet til det kliniske forløpet. Erfaringsbasert kunnskap tilsier at behandling bør pågå inntil man ser bedring av kliniske symptomer, ofte rundt 3 døgn. Til immunsvekkede pasienter kan lengre kurer være nødvendige.
Freedman, S. B., Xie, J., Neufeld, M. S., Hamilton, W. L., Hartling, L., Tarr, P. I., Nettel-Aguirre, A., Chuck, A., ... Pang, X. L. (2016). Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infection, Antibiotics, and Risk of Developing Hemolytic Uremic Syndrome: A Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 62(10), 1251-1258.
Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., Langley, J. M., Wanke, C., ... Pickering, L. K. (2017). 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, 65(12), e45-e80.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standardregime bør brukes for de fleste pasienter.
Anbefalingen gjelder for pasienter med symptomgivende Clostridioides difficile infeksjon (CDI) som behandles i sykehus.
Hvis det er mulig, anbefales det å seponere utløsende antibiotikabehandling. Dersom diaré-symptomer opphører i løpet av få dager, er det ikke indikasjon for antibiotikabehandling.
Behandlingsstrategi velges ut fra alvorlighetsbedømming av infeksjonen og om episoden er førstegangs infeksjon eller residiv, se "Praktisk".
Ved mild sykdom der CDI alene ikke er indikasjon for behandling i sykehus, se anbefalinger for mage-tarm-infeksjoner i primærhelsetjenesten
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
Vankomycin oral 125 mg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Behandlingsalternativer
Fidaksomicin oral 200 mg x 2
Vankomycin oral 125 mg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Vankomycin oral 125 mg x 4
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Vankomycin
Kan brukes.
Vankomycin oral 125 mg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
- Alvorlighetsbedømming innebærer:
- Mild, ikke-alvorlig CDI: Leukocytter <15, kreatinin <130 micromol/L
- Alvorlig CDI: Leukocytter >15, kreatinin > 130 micromol/L
- Alvorlig og komplisert (fulminant) CDI: Hypotensjon, sjokk, ileus, megakolon
- Ved alvorlig infeksjon: vurder behov for tillegg av intravenøs Metronidazol, se regimet for fulminant infeksjon.
- Dersom oral administrasjon ikke er mulig: Rektal eller nasoduodenal administrasjonsrute
- Faktorer som kan øke risiko for residiv er:
- Immunsvikt
- Tidligere CDI
- Sykehusopphold siste 3 måneder
- Ribotype 027
- Protonpumpehemmer
- Høy alder
- Strategi for behandling av residiv
- Første residiv: Vurder forlenget kur med gradvis nedtrapping eller pulsert kur.
- Andre eller senere residiv: Vurder fekal mikrobiota transplantasjon
- Blåreseptrefusjon av legemidler til behandling av Clostridium difficile-infeksjon: Folketrygden dekker ikke utgifter til legemidler som administreres/gis i sykehus/poliklinikk. Folketrygden kan dekke utgifter til legemidler til bruk utenfor sykehus/poliklinikk. Se: elektronisk søknadsløsning for individuell stønad til legemidler på blåresept.
- Vankomycin kapsler er forhåndsgodkjent på blåresept til bruk ved antibiotika-assosiert enterokolitt forårsaket av Clostridium difficile hos pasienter med immunsvikt. Slik behandling kan forskrives direkte på blåresept, uten søknad til Helfo, for bruk utenfor sykehus. Det er en forutsetning at behandlingen er instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet.
Det gis individuell stønad på blåresept til behandling av Clostridium difficile-infeksjon med vankomycin kapsler, til bruk utenfor sykehus, for pasienter uten immunsvikt. Med individuell stønad menes det at lege må sende søknad om individuell stønad til Helfo på vegne av pasienten.
- Fidaksomicin er ikke forhåndsgodkjent på blåresept. Det gis imidlertid individuell stønad på blåresept til behandling av Clostridium difficile-infeksjon, til bruk utenfor sykehus, for pasienter med eller uten immunsvikt. For behandling av pasienter med immunsvikt er det krav om å ha forsøkt forhåndsgodkjente legemidler først, det vil si vankomycin kapsler. Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn for å ikke bruke forhåndsgodkjente legemidler først. Økt risiko for residiv kan være et slikt tungtveiende medisinsk hensyn. For behandling av pasienter uten immunsvikt, er det ikke krav til å ha forsøkt andre legemidler først.
- Vankomycin kapsler er forhåndsgodkjent på blåresept til bruk ved antibiotika-assosiert enterokolitt forårsaket av Clostridium difficile hos pasienter med immunsvikt. Slik behandling kan forskrives direkte på blåresept, uten søknad til Helfo, for bruk utenfor sykehus. Det er en forutsetning at behandlingen er instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg
Ved initiale CDI-episode: Nyere, randomiserte studier viser at vankomycin og fidaxomicin oppnår likeverdige utfall med tanke på kurasjon. En metaanalyse av disse viser samme funn, og 16 % høyere residivrate ved bruk av vankomycin versus fidaxomicin (Johnson et al., 2021). Begge antibiotika viser i noen randomiserte studier og metaanalyser bedre effekt enn metronidazol, både når det gjelder kurasjonsrater på dag 10 og residivrater på dag 28 (Johnson et al., 2014; Zar, Bakkanagari, Moorthi, & Davis, 2007). Andre metaanalyser har ikke kunnet påvise forskjeller i kurasjonsrate eller residivrate for mild til moderat sykdom (Li, Lu, Lin, Wang, & Liu, 2015). Dette har medført at metronidazol ble anbefalt som førstehåndsmiddel ved mild til moderat CDI i Sverige i 2017 (Andersson et al., 2017).
Metronidazol bør ikke benyttes til eldre og skrøpelige pasienter, ved alder over 65 år, eller til pasienter med CDI i tilslutning til inflammatorisk tarmsykdom (Horton et al., 2014; Khanna, Shin, & Kelly, 2017). Noen studier har vist at metronidazol kan ha mindre effekt ved visse ribotyper, for eksempel 027 (Freeman, Baines, Saxton, & Wilcox, 2007), og at noen Clostridioides-stammer har uttrykt økt MIC-verdi mot metronidazol.
Sammenholdt har vi her konkludert med at metronidazol ikke lengre kan anbefales i behandlingen av CDI, men at metronidazol kan være et alternativ dersom vankomycin eller fidaxomycin ikke er tilgjengelig, i tråd med nylige vurderinger fra IDSA og ESCMID (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021). Både residivrisiko og kostnadsvurderinger bør vektlegges i vurderingen av behandlingen. Vi anbefaler derfor at pasienter uten høy risiko for residiv behandles med vankomycin som standardterapi, og at pasienter med høy residivrisiko vurderes for behandling med fidaxomicin.
Behandling med bezlotoxumab er ansett som en tilleggsbehandling sammen med standardregimet for å redusere risiko for residiv. Behandlingsstrategi med bezlotoxumab må velges ut fra en vurdering av risiko for residiv, som er nytt i forhold til tidligere retningslinjer (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021).
Ved alvorlig sykdom: Kunnskapsgrunnlaget for behandling av alvorlig CDI er mer sparsomt enn for mild sykdom. Bruk av vankomycin foretrekkes framfor metronidazol. En større retrospektiv studie med over 850 pasienter med alvorlig CDI viste likeverdige kurasjonsrater med vankomycin eller fidaxomicin, mens residivrater var henholdsvis 26 % og 32 % (Gentry et al., 2019). Vår konklusjon her er også i tråd med nylige anbefalinger fra IDSA og ESCMID (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021).
Behandlingsvarighet
Behandlingsvarighet på ti dager er i tråd med sentrale retningslinjer (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021) .
Andersson, L., Fraenkel, C., Magnusson, C., Örebro, T., Rasmuson, J., Rizzardi, K., ... Serrander, L. (2017). Clostridium difficile infektion. Vårdprogram på uppdrag av Infektionsläkarföreningen. Göteborg: Svenska Infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vardprogram_cdi_infektionslakarforeningen_slutversion.pdf
Freeman, J., Baines, S. D., Saxton, K., & Wilcox, M. H. (2007). Effect of metronidazole on growth and toxin production by epidemic Clostridium difficile PCR ribotypes 001 and 027 in a human gut model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 60(1), 83-91.
Gentry, C. A., Nguyen, P. K., Thind, S., Kurdgelashvili, G., Skrepnek, G. H., & Williams, R. J. ,. 2. (2019). Fidaxomicin versus oral vancomycin for severe Clostridium difficile infection: a retrospective cohort study. Clinical Microbiology and Infection, 25(8), 987-993.
Horton, H. A., Dezfoli, S., Berel, D., Hirsch, J., Ippoliti, A., McGovern, D., Kaur, M., Shih, D., ... Melmed, G. Y. (2014). Antibiotics for Treatment of Clostridium difficile Infection in Hospitalized Patients with Inflammatory Bowel Disease. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(9), 5054-9.
Johnson, S., Lavergne, V., Skinner, A. M., Gonzales-Luna, A. J., Garey, K. W., Kelly, C. P., & Wilcox, M. H. (2021). Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases, 73(5), e1029-e1044.
Khanna, S., Shin, A., & Kelly, C. P. (2017). Management of Clostridium difficile Infection in Inflammatory Bowel Disease: Expert Review from the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(2), 166-174.
Li, R., Lu, L., Lin, Y., Wang, M., & Liu, X. (2015). Efficacy and Safety of Metronidazole Monotherapy versus Vancomycin Monotherapy or Combination Therapy in Patients with Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One, 10(10), e0137252.
van Prehn, J., Reigadas, E., Vogelzang, E. H., Bouza, E., Hristea, A., Guery, B., Krutova, M., Norén, T., ... Kuijper, E. J. (2021). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection,
Zar, F. A., Bakkanagari, S. R., Moorthi, K. M., & Davis, M. B. (2007). A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clinical Infectious Diseases, 45(3), 302-7.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist helicobacter pylori infeksjon og ulcussykdom eller andre spesifiserte tilstander (se "Praktisk").
Også andre pasienter henvist med dyspepsi som får påvist Helicobacter pylori gastritt uten ulcus ved gastroskopi vil tilbys eradikasjonsbehandling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling (OAM)
Omeprazol oral 40 mg x 2
+ Amoksicillin oral 500 mg x 3
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
+ Amoksicillin oral 500 mg x 3
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Omeprazol oral 40 mg x 2
+ Klaritromycin oral 500 mg x 2
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
+ Klaritromycin oral 500 mg x 2
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Omeprazol oral 40 mg x 2
+ Amoksicillin oral 750 mg x 3
+ Klaritromycin oral 500 mg x 2
+ Amoksicillin oral 750 mg x 3
+ Klaritromycin oral 500 mg x 2
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klaritromycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klaritromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klaritromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Omeprazol oral 40 mg x 2
+ Tetrasyklin oral 500 mg x 4
+ Metronidazol oral 400 mg x 4
+ Vismutsubsalisylat oral 262 mg x 4
+ Tetrasyklin oral 500 mg x 4
+ Metronidazol oral 400 mg x 4
+ Vismutsubsalisylat oral 262 mg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Omeprazol oral 40 mg x 2
+ Amoksicillin oral 750 mg x 3
+ Levofloksacin oral 250 mg x 2
+ Vismutsubsalisylat oral 262 mg x 4
+ Amoksicillin oral 750 mg x 3
+ Levofloksacin oral 250 mg x 2
+ Vismutsubsalisylat oral 262 mg x 4
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Levofloksacin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Levofloksacin
Erfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Levofloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Testing og behandling anbefales også ved:
- MALT-lymfom i ventrikkel
- Atrofisk gastritt
- Jernmangelanemi med ukjent etiologi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
- Vitamin B12-mangel med ukjent etiologi
- Førstegradsslektning til pasient med ventrikkelkreft
- Helicobacter pylori gastritt uten ulcus påvist ved gastroskopi
- Diagnostikk
- Standard primærdiagnostikk er hurtigureasetest.
- Spesiallaboratorier gjør dyrkning og resistensbestemmelse.
- Alternativ metode er histologi med immunfarging.
- IgG anti-Hp serologi eller Hp-antigen test i feces er nyttige supplementer spesielt der biopsi er kontraindisert.
- Protonpumpehemmer
- Andre protonpumpehemmere som pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg eller lansoprazol 30 mg, dosert 2 ganger daglig kan benyttes i stedet for omeprazol.
- Levofloksacin tabletter har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men finnes i flere apotek. Det må søkes om godkjenningsfritak. Tabletter på 500 mg kan deles.
- For å sikre god etterlevelse anbefales å utarbeide egne resepter (egne E resept moduler) og pasientinformasjonsskriv for de ulike eradikasjonskurer. Det kan være aktuelt med tolke-assistanse ved forskrivning av kompliserte behandlingsregimer.
- Kontroll etter behandling
- 2-3 måneder etter eradikasjonskur er C13 pusteprøve eller Helicobacter pylori antigen test i feces velegnede metoder
- For begge tester gjelder at potent syrehemmer må seponeres 2 uker før test
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg
Antibiotikaresistens og etterlevelse av innsatte regime er viktige faktorer for behandlingsresultatet. Det er viktig å kjenne til regional og nasjonal forekomst av resistens (El-Serag et al., 2018; Fallone, Moss, & Malfertheiner, 2019). Eneste sykehus i landet som overvåker Helicobacter pylori-resistens er Sykehuset Østfold hvor dyrkning med resistensbestemmelse har vært standard siden 1992. En resistensoversikt på 1.035 dyrkningspositive isolater (basert på e-test) siste 6 år (2016-2021) viser følgende prevalens av resistens: metronidazol 33,8 %, klaritromycin 9,7 %, levofloxacin 8,8 %, amoksicillin <0,3 % og tetracyclin <0,1 % (upublisert intern rapport fra mikrobiologisk avdeling Sykehuset Østfold 2021). For både klaritromycin og levofloxacin skiller dette seg radikalt positivt ut sammenlignet med hovedtrenden som er sett internasjonalt (Bujanda et al., 2021).
In vitro klaritromycin- og levofloxacinresistens har sikker negativ innvirkning på regimer som inneholder disse midlene. Det er større usikkerhet knyttet til klinisk betydning av in vitro metronidazolresistens, også hva som er det optimale MIC-brytningspunktet. Det antas at in vitro metronidazolresistens reduserer effekten mest ved bruk at standardregimet (10-20 % reduksjon) og minst ved vismut kvadruppelkur (5-10% reduksjon).
Foreløpige resultater fra en pågående europeisk registerstudie, HpEureg, viser at våre anvendte trippelkurer fortsatt har god effekt (85-90%), i motsetning til andre ikke-nordiske områder der potente ulike kvadruppelkurer med bredspektrede antibiotika i 14 dager har vist seg nødvendig for å sikre en tilfredsstillende eradikasjonsrate (Chey, Leontiadis, Howden, & Moss, 2017; Crowe, 2019; Fallone et al., 2016; Malfertheiner et al., 2017; Nyssen et al., 2021).
En strategi med gode komplementære regimer ved feilslått første kur er også viktig for å sikre stabilt høye eradikasjonstall (Gisbert, 2020). I Norge, etter mange års praktisk erfaring, er 10 dagers kur med standardregimet OAM førstevalget. Regimet er økologisk fornuftig, smalspektret, med minimale medikamentelle interaksjoner og god tolerabilitet. Ved mislykket standardkur er begge regimer som er oppførte som alternativer til førstegangs terapisvikt likeverdige med tanke på effekt. Kvadruppelregimet er anbefalt dersom man initialt brukte omeprazol, klaritromycin og metronidazol (som er regimet ved penicillinallergi).
Ideelt kan man på bakgrunn av Helicobacter pylori dyrkning med resistensbestemmelse individuelt målrette den best mulige eradikasjonskur slik man ellers gjør ved andre infeksjonssykdommer (Cosme et al., 2017; Graham, 2017). Uansett vil det være viktig å anvende dyrkning ved resistensbestemmelse etter flere tidligere mislykkede behandlingsforsøk.
Behandlingsvarighet
De fleste internasjonale studier om behandlingseffekt konkluderer med behandlingslengder på 10-14 døgn.
Bujanda, L., Nyssen, O. P., Vaira, D., Saracino, I. M., Fiorini, G., Lerang, F., Georgopoulos, S., Tepes, B., ... The Hp-EuReg, I. (2021). Antibiotic Resistance Prevalence and Trends in Patients Infected with Helicobacter pylori in the Period 2013-2020: Results of the European Registry on H. pylori Management (Hp-EuReg). Antibiotics (Basel), 10(9)
Chey, W. D., Leontiadis, G. I., Howden, C. W., & Moss, S. F. (2017). ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology, 112(2), 212-239.
Cosme, A., Montes, M., Ibarra, B., Tamayo, E., Alonso, H., Mendarte, U., Lizasoan, J., Herreros-Villanueva, M., & Bujanda, L. (2017). Antimicrobial susceptibility testing before first-line treatment for Helicobacter pylori infection in patients with dual or triple antibiotic resistance. World Journal of Gastroenterology, 23(18), 3367-3373.
Crowe, S. E. (2019). Helicobacter pylori Infection. New England Journal of Medicine, 380(12), 1158-1165.
El-Serag, H. B., Kao, J. Y., Kanwal, F., Gilger, M., LoVecchio, F., Moss, S. F., Crowe, S. E., Elfant, A., ... Graham, D. Y. (2018). Houston Consensus Conference on Testing for Helicobacter pylori Infection in the United States. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 16(7), 992-1002 e6.
Fallone, C. A., Chiba, N., van Zanten, S. V., Fischbach, L., Gisbert, J. P., Hunt, R. H., Jones, N. L., Render, C., ... Marshall, J. K. (2016). The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology, 151(1), 51-69 e14.
Fallone, C. A., Moss, S. F., & Malfertheiner, P. (2019). Reconciliation of Recent Helicobacter pylori Treatment Guidelines in a Time of Increasing Resistance to Antibiotics. Gastroenterology, 157(1), 44-53.
Gisbert, J. P. (2020). Empirical or susceptibility-guided treatment for Helicobacter pylori infection? A comprehensive review. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 13, 1.756284820968736E15.
Graham, D. Y. (2017). Illusions regarding Helicobacter pylori clinical trials and treatment guidelines. Gut, 66(12), 2043-2046.
Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C. A., Gisbert, J. P., Kuipers, E. J., Axon, A. T., Bazzoli, F., Gasbarrini, A., ... Consensus, p. (2017). Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 66(1), 6-30.
Nyssen, O. P., Bordin, D., Tepes, B., Perez-Aisa, A., Vaira, D., Caldas, M., Bujanda, L., Castro-Fernandez, M., ... Hp-EuReg, I. (2021). European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut, 70(1), 40-54.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen gjelder ved pyogen leverabscess. Antibiotika og drenasje er viktigste behandlingsprinsipper.
For behandlingsvarighet, se "Praktisk".
Standardbehandling
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Cefotaksim iv 2 g x 3
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
- Kjente risikofaktorer for leverabscess er diabetes mellitus, underliggende hepatobiliær sykdom, penkreassykdom, levertransplantasjon, kolorektal kreftsykdom, og langvarig bruk av protonpumpeinhibitorer.
- Blodkultur er positiv hos inntil 50 % av tilfeller av pyogene leverabscesser.
- Bildediagnostikk kan framstille leverabscesser og andre sykdomsprosesser i lever og galleganger.
- Perkutan CT- eller UL-veiledet aspirasjon av leverabscess kan gi verdifull informasjon om etiologi og resistensforhold.
- Leverabscesser større enn 3 cm bør ha drenasje.
- De fleste abscesser vil kreve 4 – 6 uker total behandlingstid avhengig av klinisk forløp og resultater fra radiologisk undersøkelser.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Pyogene leverabscesser oppstår oftest på grunn av:
- Samtidig peritonitt med fekal lekkasje fra tarm og påfølgende leverinvolvering via drenasje i portalvenen.
- Direkte ascenderende rute via galleganger til lever.
Antibiotikavalg:
De fleste pyogene leverabscesser er polymikrobielle. Empirisk antibiotika bør dekke Gram positive, Gram negative og anaerobe mikrober, samt penetrere til lever og galleganger (Davies, 2020; IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019). Hyppigst dyrkes E coli og Klebsiella spp, mens mikrober fra Streptococcus milleri-gruppen og S aureus også forekommer relativt hyppig. Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotikaregime er begrenset ettersom ingen randomiserte studier er gjennomførte. Ved valg av regime er det derfor vanlig å ta utgangspunkt i antatt bakenforliggende årsak som har medført leverabscess.
Davies, J. (24.08.2020). Pyogenic liver abscess. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 12.10.21 fra https://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liver-abscess?search=liver%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~145&usage_type=default&display_rank=1
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. (2013). Pancreatology, 13(4 Suppl 2), e1-15.
Leppäniemi, A., Tolonen, M., Tarasconi, A., Segovia-Lohse, H., Gamberini, E., Kirkpatrick, A. W., Ball, C. G., Parry, N., ... Catena, F. (2019). 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 14(1), 27.
Siste faglige endring:
01. mars 2022
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
- Anbefalingen gjelder for pasienter med sepsis med mistanke om utgangspunkt i abdomen.
- Sepsis defineres etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt. Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at disse kriteriene er oppfylt. For vurdering brukes skåringssystemer, klinisk skjønn og utvikling over tid, se også "Praktisk".
- Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
- Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas før oppstart, men mer invasiv prøvetakning skal ikke forsinke behandlingsoppstart.
- For pasienter med septisk sjokk; se egen anbefaling.
- Før oppstart av standardregimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol må man vurdere risiko for akutt nyreskade. Dersom pasienten har tilstander eller risikofaktorer som øker risiko for utvikling av akutt nyreskade, bør man utvise forsiktighet med bruk av aminoglyosider. Se "Praktisk" for vurdering av risikofaktorer.
- Hos pasienter med pågående/ nylig sykehusopphold og abdominalkirurgi vil alternativ med piperacillin-tazobaktam eventuelt meropenem ofte foretrekkes.
- Kirurgisk kildekontroll er essensielt.
- For ytterligere kommentarer om dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
- Ikke alle kliniske situasjoner dekkes av denne anbefalingen. Ved pasienter med kontraindikasjoner mot flere antibiotikagrupper, bør man kontakte spesialist i infeksjonsmedisin for antibiotikavalg.
- Behandlingsvarighet vil avhenge av kildekontroll og behandlingsrespons.
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefotaksim iv 2 g x 3
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
- God kirurgisk kildekontroll er essensielt ved mistanke om abdominalsepsis.
- Tilstander/ faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av akutt nyreskade hos pasienter med sepsis hvor man bør utvise forsiktighet med bruk av aminoglykosider:
- Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter, organtransplanterte.
- Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL-produserende eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Lokale resistensforhold
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Angående dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen
- Hos pasienter som oppfattes som kritisk syke, kan man velge dosering for piperacillin-tazobactam og meropenem som ved septisk sjokk, se anbefaling
- Aminoglykosider gis så kort tid som mulig, behandling utover 2-3 døgn øker faren for toksisitet. For gentamicin måles serumkonsentrasjon daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter. Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe.
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
- Behandlingsvarighet vil avhenge av kildekontroll og behandlingsrespons.
Se også omtale under enkeltinfeksjonene i «Infeksjoner i abdomen»
- Definisjoner og skåringssystemer:
- Sepsis er definert etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt med forverring av SOFA skår >=2 poeng. qSOFA skår ≥ 2 kan brukes som screening. NEWS2 skår >=5 indikerer også alvorlig organpåvirkning.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Pasientpopulasjon
Pasienten med sepsis og mistenkt utgangpunkt i abdomen er en heterogen populasjon både med tanke på alvorlighetsgrad av sepsis, hvorvidt sepsis er sykehus- eller samfunnservervet og andre forhold ved pasienten. Dette har vi forsøkt å ta høyde for ved de ulike regimene som er anbefalt.
Vi har gjennomgått et selektert utvalg sepsisretningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018), Danmark (Knudsen et al., 2018), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Evans et al., 2021) med AGREE-metoden:
- Den nederlandske retningslinjen får høy score for metodikk. Den er basert på andre lands retningslinjer og randomiserte kliniske undersøkelser. Antibiotikavalgene i retningslinjen baseres på pragmatiske vurderinger, og de har ikke vurdert smalspektret betalaktam + aminoglykosid opp mot bredspektret betalaktam. Nyere observasjonsstudier eller erfaringskunnskap er lite vektlagt.
- «The surviving sepsis campaign» skårer også høyt på metode og transparens, men tar i liten grad stilling til konkrete antibiotikaregimer og har begrenset overføringsverdi på grunn av norske resistensforhold.
- Den svenske retningslinjen redegjør ikke for søk eller hvordan kunnskapsbasen er bygd opp, heller ikke for prosess eller diskusjoner, men den har en omfattende referanseliste som basis for en «vitenskapelig argumentasjon». Retningslinjen anses relevant fordi resistensforhold og terapitradisjon ligger tett opptil den norske.
- Den danske retningslinjen beskriver heller ikke prosess og metode og har dårlig referanseskikk. Den gir stort sett relevante anbefalinger, ut i fra norske forhold (behandlingstradisjon og resistensforhold), men disse er dårlig begrunnet.
I tillegg har vi vektlagt en retningslinje om intraabdominale infeksjoner (Mazuski 2017). Kombinasjonsbehandling med ampicillin, gentamicin og metronidazol ved mistenkt eller manifest abdominalsepsis har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001).
Behandlingsvalg
- Initial antibiotikabehandling ved sepsis bør bære bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen. Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), anaerober, eventuelt også enterokokker som er de vanligste agens ved abdominal sepsis . I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,1%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin ser ut til å ha flatet ut rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp. (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2020 5,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav.
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime. Retningslinjer fra andre land gir ulike anbefalinger. Noen anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalosporin kombinert med metronidazol, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer eller karbapenem (Evans et al., 2021; Schmidt, 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Andre retningslinjer inkluderer også aminoglykosidbasert regime med smalspektret betalaktam og metronidazol(Knudsen et al., 2018).
- «Trippelregime» med kombinasjon av ampicillin, gentamicin og metronidazol har tradisjon ved behandling av intraabdominale infeksjoner i Norge, inkludert sepsis. Regimet vil i de feste tilfeller gi god dekning for aktuelle mikrober, men det mangler gode kliniske studier som viser at det er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn bredpektret betalaktam (+ eventuell metronidazol). Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore, Lietman, & Smith, 1987). Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk, og behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingslengde. Én nyere prospektiv studie konkluderer med at kortvarig gentamicinbehandling økte risiko for akutt nyresvikt (Ong et al., 2017). En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul, Lador, Grozinsky-Glasberg, & Leibovici, 2014). Behandlingsregimene i studiene er i liten grad sammenliknbare med aminoglykosidregimet som anbefales i vår retningslinje (dosering x 1, behandling få dager og konsentrasjonsbestemmelse/ dosejustering). Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen, de Kort, Dennert, Lowe, & Stassen, 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2014) har ikke kunnet påvise at kortvarig (1-4 dager i de ulike studiene) behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt. Vi har valgt å vektlegge den omfattende erfaringen med aminoglykosidregime i Norge. Regimer med bredspektrede betalaktamer er også mer resistensdrivende enn regimer med ampicillin og aminoglykosid, noe vi også har vektlagt (de Man, Verhoeven, Verbrugh, Vos, & van den Anker, 2000).
- Som konklusjon anbefaler vi derfor hos pasienter uten kronisk nyresykdom og med lav risiko for utvikling av akutt nyreskade å videreføre anbefalingen med trippelregimet med ampicillin+gentamicin+metronidazol. Hos pasienter med kronisk nyresykdom eller høy risiko for utvikling akutt nyreskade vil et bredspektret betalaktam foretrekkes. Ved kompliserte sykehuservervede infeksjoner vil piperacillin-tazobaktam eller meropenem ofte være å foretrekke.
Behandlingsvarighet
Kontrollerte studier har vist at kort behandlingstid (4-5 dager) er like godt som lengre behandlingstid ved flere typer intraabdominale infeksjoner med sepsis, og kort behandling er anbefalt i internasjonale retningslinjer (Evans et al., 2021; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Kort behandling forutsetter kildekontroll og at pasienten er i bedring.
Carlsen, S., Boel, J., Jarløv, J. O., Gjørup, I., Søborg, C., & Arpi, M. (2018). The effect of short-course gentamicin therapy on kidney function in patients with bacteraemia-a retrospective cohort study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 37(12), 2307-2312.
Cobussen, M., de Kort, J. M., Dennert, R. M., Lowe, S. H., & Stassen, P. M. (2016). No increased risk of acute kidney injury after a single dose of gentamicin in patients with sepsis. Infect Dis (Lond), 48(4), 274-280.
de Man, P., Verhoeven, B. A., Verbrugh, H. A., Vos, M. C., & van den Anker, J. N. (2000). An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet, 355(9208), 973-8.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., McIntyre, L., ... Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, , 1-67.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Liljedahl Prytz, K., Prag, M., Fredlund, H., Magnuson, A., Sundqvist, M., & Källman, J. (2020). Antibiotic treatment with one single dose of gentamicin at admittance in addition to a β-lactam antibiotic in the treatment of community-acquired bloodstream infection with sepsis. PloS One, 15(7), e0236864.
Moore, R. D., Lietman, P. S., & Smith, C. R. (1987). Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. Journal of Infectious Diseases, 155(1), 93-9.
Ong, D. S. Y., Frencken, J. F., Klein Klouwenberg, P. M. C., Juffermans, N., van der Poll, T., Bonten, M. J. M., & Cremer, O. L. (2017). Short-Course Adjunctive Gentamicin as Empirical Therapy in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock: A Prospective Observational Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, 64(12), 1731-1736.
Paul, M., Lador, A., Grozinsky-Glasberg, S., & Leibovici, L. (2014). Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1), Cd003344.
Picard, W., Bazin, F., Clouzeau, B., Bui, H. N., Soulat, M., Guilhon, E., Vargas, F., Hilbert, G., ... Boyer, A. (2014). Propensity-based study of aminoglycoside nephrotoxicity in patients with severe sepsis or septic shock. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(12), 7468-74.
Schmidt, G. A. (05.09.2019). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska Infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram. Sepsis och septisk chock Østersund: Svenska Infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/svar-sepsisseptisk-chock/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Empirical antibacterial therapy of sepsis in adults Leiden: Hentet fra https://swab.nl/en/swab-guidelines
Siste faglige endring:
16. august 2022
| Se tidligere versjoner
Siste faglige endring: 01. mars 2022