12. Gynekologiske og obstetriske infeksjoner
- Anbefalingen gjelder for pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i forbindelse med fødsel og inntil 42 dager etter fødsel.
- Sepsis defineres etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt. Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at disse kriteriene er oppfylt. For vurdering brukes skåringssystemer, klinisk skjønn og utvikling over tid, se også "Praktisk".
- Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
- Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke, kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas før oppstart.
- Før oppstart av standardregimet med benzylpenicillin, klindamycin og gentamicin må man vurdere risiko for akutt nyreskade. Dersom pasienten har tilstander eller risikofaktorer som øker risiko for utvikling av akutt nyreskade, bør man utvise forsiktighet med bruk av aminoglyosider. Se "Praktisk" for vurdering av risikofaktorer.
- For ytterligere kommentarer om dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
- Behandlingsvarighet: avhenger av diagnose, forløp og mikrobiologiske funn.
Standardbehandling
+ Klindamycin iv 900 mg x 4
+ Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
+ piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Meropenem iv 2 g x 3 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Endomyometritt, chorioamnionitt, nekrotiserende fasciit og toksisk sjokk syndrom kan gi svært alvorlige forløp.
- Kirurgi kan være indisert.
- Ved svært alvorlig sykdom med stormende forløp, kan andre mikrober og behandling være aktuelt.
- Eksempler på tilstander som gir forhøyet risiko for utvikling av akutt nyreskade hvor gentamicin bør unngås: diabetes, sirkulasjonssvikt/septisk sjokk, bruk av nyretoksiske medikamenter.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Lokale resistensforhold vektlegges
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- Dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen
- Antibiotikabehandlingen evalueres daglig.
- Vurder å redusere doser for betalaktamantibiotika. Dosene som er oppgitt i denne anbefalingen er tilpasset pasienter med sepsis der sirkulasjon og distribusjonsvolum er påvirket, og kan som regel reduseres når pasienten er stabilisert.
- For gentamicin og vankomycin måles serumkonsentrasjon daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter. Ønsket vankomycinkonsentrasjon er 15-20 mg/L i 0-prøve. Aminoglykosidbehandling utover 2-3 døgn er øker faren for toksisitet.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter. Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe.
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
- Definisjoner og skåringssystemer:
- Sepsis er definert som livstruende organdysfunksjon utløst av infeksjon.
- Vurdering av risiko, grad og/eller endringer av organsvikt: Bruk klinisk evaluering i kombinasjon med et egnet skåringssystem som ONEWS.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale retningslinjer, er kombinasjonsbehandling med benzylpenicillin, gentamicin og klindamycin anbefalt ved maternell sepsis (Barton & Sibai, 2012). Andre retningslinjer anbefaler ampicillin fremfor benzylpenicillin i ellers samme kombinasjonsregimer (Bowyer et al., 2017). Piperacillin og tazobaktam er anbefalt dersom aminoglykosid ikke kan brukes, vankomycin ved penicillin straksallergi (Barton & Sibai, 2012).
Oppdaterte surviving sepsis guidelines anbefaler oppstart av antibiotika innen tre timer ved sepsis, innen 1 time ved septisk sjokk (Evans et al., 2021).
For mer omfattende begrunnelse for empirisk antibiotikavalg, se anbefaling for sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus.
Toksisk sjokk syndrom forårsaket av Clostridium species og spesielt C. sordellii, er en fryktet men heldigvis sjelden komplikasjon etter for eksempel provosert abort eller kirurgiske inngrep i fødselskanalen. For disse pasientene er piperacillin og tazobactam som ved sepsis, i kombinasjon med toksin-hemmer anbefalt. (Aldape, Bryant, & Stevens, 2006; Fischer et al., 2005; Ho et al., 2009; Stevens, Aldape, & Bryant, 2012).
Aldape, M. J., Bryant, A. E., & Stevens, D. L. (2006). Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clinical Infectious Diseases, 43(11), 1436-46.
Barton, J. R., & Sibai, B. M. (2012). Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 120(3), 689-706.
Bowyer, L., Robinson, H. L., Barrett, H., Crozier, T. M., Giles, M., Idel, I., Lowe, S., Lust, K., ... Makris, A. (2017). SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 57(5), 540-551.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., McIntyre, L., ... Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, , 1-67.
Fischer, M., Bhatnagar, J., Guarner, J., Reagan, S., Hacker, J. K., Van Meter, S. H., Poukens, V., Whiteman, D. B., ... Zaki, S. R. (2005). Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine, 353(22), 2352-60.
Ho, C. S., Bhatnagar, J., Cohen, A. L., Hacker, J. K., Zane, S. B., Reagan, S., Fischer, M., Shieh, W. J., ... McDonald, L. C. (2009). Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 201(5), 459.e1-7.
Stevens, D. L., Aldape, M. J., & Bryant, A. E. (2012). Life-threatening clostridial infections. Anaerobe, 18(2), 254-9.
Bakteriell mastitt er vanligst forekommende de første ukene etter fødselen.
Viktigste behandling er effektiv melketømming. Dersom bakteriell mastitt mistenkes gis antibiotika i tillegg.
Abscesser kan forekomme og bør dreneres.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Straksreaksjon på penicillin
DikloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Overgang til oral behandling ved klinisk bedring.
- Tilpasses påvist mikrobe og resistensbestemmelse.
- Viktig å opprettholde amming under pågående infeksjon.
- Lav terskel for ultralyd ved mistenkt abscess; abscesser bør dreneres.
- Behandling forlenges til 14 dager ved alvorlig sykdom.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Bakteriell mastitt forårsakes oftest av S. aureus og koagulase-negative stafylokokker, etterfulgt av ulike streptokokker. Det er i internasjonale retningslinjer anbefalt kloksacillin som første behandlingsvalg (Amir, 2014; Angelopoulou et al., 2018; Jahanfar, Ng, & Teng, 2013; Practice, 2021; WHO, 2000). Klindamycin eller erytromycin er anbefalt alternativ ved penicillin straksallergi (Amir, 2014; Angelopoulou et al., 2018; Inch & von Xylander, 2000; Jahanfar et al., 2013; Mastitis and breast abscess, 2021).
Behandlingsvarighet 10-14 dager avhengig av alvorlighetsgrad (Amir, 2014; Angelopoulou et al., 2018; nch & von Xylander, 2000; Jahanfar et al., 2013; Mastitis and breast abscess, 2021).
Amir, L. H. (2014). ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeeding Medicine, 9(5), 239-43.
Angelopoulou, A., Field, D., Ryan, C. A., Stanton, C., Hill, C., & Ross, R. P. (2018). The microbiology and treatment of human mastitis. Medical Microbiology and Immunology, 207(2), 83-94.
(2000). Mastitis. Causes and Management Geneva: Hentet fra https://apps.who.int/iris/handle/10665/66230
Jahanfar, S., Ng, C. J., & Teng, C. L. (2013). Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev, (2), Cd005458.
Mastitis and breast abscess. London: BMJ Best Practice. Hentet 11.01.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1084
Anbefalingen gjelder for pasienter som innlegges i sykehus med akutt, oppadstigende bekkeninfeksjon som endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt og bekkenperitonitt eller en kombinasjon av disse.
For mindre alvorlige tilfeller som mottar behandling i primærhelsetjenesten se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Viktig komplikasjon ved alvorlig bekkeninfeksjon er tubo-ovariell abscess hvor kirurgisk drenasje oftest er indisert.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn
Standardbehandling
+ Doksysyklin iv 100 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
MoksifloksacinErfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Amming
MoksifloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Overgang til oral behandling
+ Metronidazol oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Akutte bekkeninfeksjoner er oftest polymikrobielle.
- Standardbehandling tar høyde for klamydia og gonoré i tillegg til bakterier fra tarm- og vaginalflora.
- Ved mild sykdom, kan 3. generasjons kefalosporin avventes.
- Ved svært alvorlig sykdom med stormende forløp, kan andre mikrober og behandling være aktuelt.
- Rask overgang til oral behandling når klinisk bedring. Både doksysyklin og metronidazol har svært god absorpsjon ved oral administrering og kan erstatte intravenøs behandling hos de fleste pasientene.
- Mindre vanlige mikrober kan forekomme hos pasienter på immundempende behandling; konferer spesialist med erfaring.
- Drenasje av abscess i kombinasjon med antibiotika er alltid indisert og bør gjennomføres tidlig i forløpet.
- Kirurgi vurderes individuelt.
- Eventuelle inneliggende fremmedlegemer bør fjernes.
- Ved påvist gonoré, husk allmennfarlig smittsom sykdom gruppe A:
- Gratis undersøkelse og behandling, se Blåreseptforskriften §4 (lovdata.no).
- Lovpålagt smitteoppsporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernveilederen (fhi.no).
- Meldepliktig til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) fra diagnostiserende lege og laboratorium.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
- Andre nyttige kilder:
I henhold til internasjonale retningslinjer, er kombinasjonsbehandling med 3. generasjons kefalosporin og doksysyklin anbefalt for pasienter som behandles i sykehus for å dekke for Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis Bekke (Lanjouw et al., 2016; Pelvic inflammatory disease, 2021; Ross, Guaschino, Cusini, & Jensen, 2018). Dekning mot anaerobe mikrober er også anbefalt ved alvorlige tilfeller (Pelvic inflammatory disease, 2021; Ross et al., 2018).
Ved påvist Mykoplasma genitalum er moksifloksacin anbefalt behandling ved komplisert sykdom (Jensen, Cusini, Gomberg, & Moi, 2016).
Dosering av klindamycin er høy i internasjonale retningslinjer som ofte refereres (Workowski & Bolan, 2015) og er tilpasset nylig publisert og oppdatert gjennomgang fra AFA (AFAs grunnlag for norsk antibiotikadosering. , 2021).
Toksisk sjokk syndrom forårsaket av Clostridium species og spesielt C. sordellii, er en fryktet men heldigvis sjelden komplikasjon etter for eksempel provosert abort eller kirurgiske inngrep i fødselskanalen. For disse pasientene er piperacillin og tazobactam som ved sepsis, i kombinasjon med toksin-hemmer anbefalt. (Aldape, Bryant, & Stevens, 2006; Fischer et al., 2005; Ho et al., 2009; Stevens, Aldape, & Bryant, 2012).
AFAs grunnlag for norsk antibiotikadosering. Tromsø: Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål og metoder for resistensbestemmelse (AFA). Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/AFA%20-%20arbeidsgruppen%20for%20antibiotikasp%C3%B8rsm%C3%A5l/AFAs%20grunnlag%20for%20norsk%20antibiotikadosering%202021.pdf
Aldape, M. J., Bryant, A. E., & Stevens, D. L. (2006). Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clinical Infectious Diseases, 43(11), 1436-46.
Fischer, M., Bhatnagar, J., Guarner, J., Reagan, S., Hacker, J. K., Van Meter, S. H., Poukens, V., Whiteman, D. B., ... Zaki, S. R. (2005). Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine, 353(22), 2352-60.
Ho, C. S., Bhatnagar, J., Cohen, A. L., Hacker, J. K., Zane, S. B., Reagan, S., Fischer, M., Shieh, W. J., ... McDonald, L. C. (2009). Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 201(5), 459.e1-7.
Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 30(10), 1650-1656.
Lanjouw, E., Ouburg, S., de Vries, H. J., Stary, A., Radcliffe, K., & Unemo, M. (2016). 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. International Journal of STD and AIDS, 27(5), 333-48.
Pelvic inflammatory disease. (30.11.2021). [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 03.12.2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/195?q=Pelvic%20inflammatory%20disease&c=suggested
Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD and AIDS, 29(2), 108-114.
Stevens, D. L., Aldape, M. J., & Bryant, A. E. (2012). Life-threatening clostridial infections. Anaerobe, 18(2), 254-9.
(2015). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 Washington: Centers for Disease Control and Prevention. Hentet fra https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt toksisk sjokk syndrom etter fødsel, spontan eller kirurgisk abort, kirurgiske inngrep i fødselskanalen eller ved bruk av tampong.
Se også anbefaling for Septisk sjokk, Puerperal sepsis eller Bekkeninfeksjon, akutt – stormendende forløp og toksisk sjokk syndrom.
Behandlingsvarighet vil avhenge av diagnose, forløp og mikrobiologiske funn.
Standardbehandling
+ piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Endomyometritt, chorioamnionitt, nekrotiserende fasciit og toksisk sjokk syndrom kan gi svært alvorlige forløp.
- Lav terskel for tømming av uterus.
- Drenering av potensielle foci er avgjørende.
- Kirurgi er ofte indisert.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter.
- Tillegg av immunglobuliner ved gruppe A streptokokkinfeksjon og septisk sjokk:
- Immunglobuliner er anbefalt i flere retningslinjer hos pasienter med septisk sjokk forårsaket av gruppe A streptokokker.
- Vanlig dosering: IVIG iv 1 g/kg x 1 første døgn, deretter iv 0,5 g/kg x 1 døgn 2 og 3, men lavere doser kan gi tilstrekkelig effekt.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Toksisk sjokk syndrom forårsaket av Clostridium species og spesielt C. sordellii, er en fryktet, men heldigvis sjelden komplikasjon etter for fødsel, abort eller kirurgiske inngrep i fødselskanalen. For disse pasientene er piperacillin og tazobactam som ved sepsis i kombinasjon med toksin-hemmer anbefalt (Aldape, Bryant, & Stevens, 2006; Fischer et al., 2005; Ho et al., 2009; Stevens, Aldape, & Bryant, 2012).
Klindamycin er en proteinsyntesehemmer og er vist å hemme toksinfrigjøring ved gruppe A streptokokkinfeksjoner og superantigenproduksjon ved S. aureus infeksjoner og er i sentrale retningslinjer anbefalt behandling i kombinasjon med betalaktam ved toksisk sjokk syndrom (Andreoni et al., 2017; Mascini, Jansze, Schouls, Verhoef, & Van Dijk, 2001; Practice, 2022; UpToDate, 2023);
En metaanalyse av flere mindre observasjonsstudier viste signifikant redusert dødelighet dersom immunglobuliner ble gitt ved invasive gruppe A streptokokkinfeksjoner komplisert av sjokk (Parks, Wilson, Curtis, Norrby-Teglund, & Sriskandan, 2018).
Aldape, M. J., Bryant, A. E., & Stevens, D. L. (2006). Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clinical Infectious Diseases, 43(11), 1436-46.
Andreoni, F., Zürcher, C., Tarnutzer, A., Schilcher, K., Neff, A., Keller, N., Marques Maggio, E., Poyart, C., ... Zinkernagel, A. S. (2017). Clindamycin Affects Group A Streptococcus Virulence Factors and Improves Clinical Outcome. Journal of Infectious Diseases, 215(2), 269-277.
Chu, V. H. Staphylococcal toxic shock syndrome. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 09.11.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/staphylococcal-toxic-shock-syndrome?search=toxic%20shock%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Fischer, M., Bhatnagar, J., Guarner, J., Reagan, S., Hacker, J. K., Van Meter, S. H., Poukens, V., Whiteman, D. B., ... Zaki, S. R. (2005). Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine, 353(22), 2352-60.
Ho, C. S., Bhatnagar, J., Cohen, A. L., Hacker, J. K., Zane, S. B., Reagan, S., Fischer, M., Shieh, W. J., ... McDonald, L. C. (2009). Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 201(5), 459.e1-7.
Mascini, E. M., Jansze, M., Schouls, L. M., Verhoef, J., & Van Dijk, H. (2001). Penicillin and clindamycin differentially inhibit the production of pyrogenic exotoxins A and B by group A streptococci. International Journal of Antimicrobial Agents, 18(4), 395-8.
Parks, T., Wilson, C., Curtis, N., Norrby-Teglund, A., & Sriskandan, S. (2018). Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 67(9), 1434-1436.
Stevens, D. L., Aldape, M. J., & Bryant, A. E. (2012). Life-threatening clostridial infections. Anaerobe, 18(2), 254-9.
Toxic shock syndrome. (16.02.2022). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 13.04.2023 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/329/pdf/329/Toxic%20shock%20syndrome.pdf
Siste faglige endring: 13. april 2023