Kapittel 1.1Bakgrunn, fremgangsmåte og bruk av kostnadstall

Helsedirektoratet har tidligere gitt ut tre rapporter som gir en oversikt over totale helserelaterte samfunnskostnader i Norge. Disse var basert på data for årene 2010, 2013 og 2015 (Helsedirektoratet, 2015, 2016c, 2019b). Den foreliggende rapporten er en oppfølger som viser helserelaterte samfunnskostnader for årene 2019, 2020 og 2021. At rapportene er utgitt med ulike tidsintervaller skyldes at dette er arbeid som er gjort innimellom pålagte prioriterte oppdrag og foreløpig ikke er blitt systematisert og prioritert som en følge-med-oppgave. Den foreliggende rapporten er dessuten forsinket på grunn av koronapandemien og et ønske om å få med sykdomsbyrdedata for pandemiårene 2020 og 2021.

Det bør noteres at koronaviruset som ga store direkte og indirekte helsekonsekvenser i 2020 og 2021, også trolig vil påvirke samfunnskostnadene for årene etter 2021. Blant annet fordi enkeltindivider kan rammes gjentatte ganger av covid-19-infeksjoner og oppleve senvirkninger etter covid-19, noe som kan ha større innvirkning på helsetilstand og arbeidsdeltagelse sammenlignet med den innledende infeksjonsperioden.

Samfunnskostnadene er også i denne rapporten fordelt på ulike sykdomsgrupper, og det er omtalt hvordan dette kan gjøres for risikofaktorer. Slike overordnede totaltall for samfunnskostnader endrer seg vanligvis ikke mye fra år til år. I et folkehelseperspektiv vil likevel slike oversikter kunne gi informasjon om en beveger seg i riktig retning for å nå overordnede helsepolitiske mål. I tilfeller som for eksempel en pandemi, eller andre hendelser der hele eller store deler av befolkningen på forholdsvis kort tid utsettes for smitte eller andre belastninger som påvirker helse og dødsrisiko, vil dette kunne medvirke til at utvikling i folkehelse gjør sprang som kan være viktige å fange opp og vurdere konsekvensene av. Om det fremover skal legges opp til en mer systematisk tilnærming til oversikt av samfunnskostnader ved sykdom og ulykker kan derfor vurderes.

Sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap utgjør de totale helserelaterte samfunnskostnadene

Utgangspunktet for oversikten er dataene fra det globale sykdomsbyrdeprosjektet, Global Burden of Disease (GBD) (Institute for Health Metrics and Evaluation, 2024). Dataene gir et anslag på tapte leveår og helsetap i den norske befolkningen og fordeler denne sykdomsbyrden på ulike diagnoser og risikofaktorer. Begrepet sykdomsbyrde, som omfatter både tapte leveår og helsetap, er sammen med andre sentrale begreper for økonomisk verdsetting av helserelatert og annen livskvalitet forklart i begrepsoversikten i Vedlegg 5 - Begrepsforklaringer.

I tillegg til tapte leveår og redusert helserelatert- og annen livskvalitet, medfører ulykker og sykdom at vi trenger behandling i helsevesenet og at vi helt eller delvis, periodevis eller permanent, faller utenfor arbeidslivet. Dette gir behandlingskostnader og produksjonstap. Slike samfunnskostnader kan anslås med utgangspunkt i anslag på de totale helsetjenestekostnadene og anslag på det totale fraværet i arbeidslivet som skyldes sykdom, uførhet og tidlig død. Totalanslagene på helsetjenestekostnader og produksjonstap kan på tilsvarende måte som sykdomsbyrden også fordeles på de ulike diagnosene (eventuelt også risikofaktorer) som antas å forårsake dem.

En «top-down»-tilnærming på kostnadsanslaget

Framgangsmåten over kan karakteriseres som en såkalt «top-down»-tilnærming der en har tatt utgangspunkt i totalkostnader og fordelt disse på sykdomsgrupper (og har omtalt hvordan det eventuelt også kan gjøres for risikofaktorer). Som ved de tidligere rapportene, er det i den forliggende rapporten valgt å gruppere sykdomsbyrden, helsetjenestekostandene og produksjonstap, etter diagnosenes tilhørende hovedkapittel, jf. WHOs 10. revisjon av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Videre inneholder relevant datagrunnlag ICD-10 koder, og det er derfor vurdert å fortsette å benytte ICD-10 klassifiseringen.

I en slik fremgangsmåte er det selvfølgelig en del usikkerhetsfaktorer og grunn til å minne om at andre utenforliggende forhold også har betydning for størrelsen på hver enkelt av disse kostnadsgruppene. Som for eksempel at hvordan helsetap vurderes og verdsettes økonomisk har betydning for det økonomiske anslaget på sykdomsbyrden, at sykdomsbyrde ikke nødvendigvis samsvarer med hva som kan behandles og faktisk blir behandlet i helsetjenesten, og at sykdomsbyrde heller ikke samsvarer med og fullstendig forklarer hva som faktisk gir det sykefraværet og den uførhet som observeres.

Fordelen med en "top-down"-tilnærming er at de totale behandlingskostnadene er gitt, det totale sykefraværet og uførhetsandelene er gitt, samt at tapte leveår er rimelig kontrollerbart gitt gjennomsnittlig levealder i befolkningen og den normen på «rimelig oppnåelig» levetid som legges inn i beregningene. Hvilken helsetapsykdom og skader medfører er en større kilde til usikkerhet, men også denne kan gjøres til gjenstand for «rimelighetsvurderinger».

Diagnosekoder og fordeling på sykdomsgrupper (ICD-10)

ICD-10 består av 22 unike kapitler, hvor hvert kapittel inneholder en rekke diagnoser og sykdommer innenfor samme fagområdet/system.

Av praktiske årsaker og på bakgrunn av formålet ved denne rapporten, er enkelte kapitler slått sammen. Dette gjelder kapittel 7 (Sykdommer i øyet og øyets omgivelser) og kapittel 8 (Sykdommer i øre og ørebensknute (processus mastoideus)), som er blitt slått sammen til sykdomsgruppen Sykdommer i øyet og øret. Videre er kapitlene 20 (Ytre årsaker til sykdommer, skader og dødsfall), 21 (Faktorer som har betydning for helsetilstanden og kontakt med helsetjenesten) og 22 (Koder for spesielle formål), slått sammen til gruppen Alle andre diagnoser. Diagnosene i kapittel 20, 21 og 22 er relativt sjelden registrert som pasientens hoveddiagnose, da disse kodene gjerne blir benyttet som tilleggsinformasjon. Videre inneholder denne gruppen også andre diagnosekoder hvor det ikke eksisterer et passende ICD-10 kapittel.

Datakildene benyttet i denne rapporten benytter flere ulike klassifiseringssystemer, heriblant ICPC-2. For å sammenstille all data til et relevant ICD-10 kapittel, er det derfor gjort flere vurderinger knyttet oversettelse, samt korrigere enkeltkoder fra øvrige klassifiseringssystemer til ICD-10. For en gjennomgang av hvordan dette er gjort vises det til Vedlegg 1: Sammenstilling og korrigering av diagnosekoder.

*Denne gruppen inneholder også diagnosekoder som ikke passer direkte til en av de øvrige kapitelene.

Viktig forbehold om anvendelse – Sykdomskostnader er isolert sett ikke relevant i prioriteringssammenheng

Et anslag på de totale helserelaterte samfunnskostnadene er isolert sett ikke en størrelse som gir grunnlag for å prioritere helsetiltak, jf. NOU 2014:12, og Meld. St. 34 (2015-2016) og Meld. St. 38 (2020-2021). Det er tidligere observert at interesseorganisasjoner og andre med særskilte interesser for spesifikke diagnoseområder, likevel har brukt sykdomskostnadsanslag til å få fokus på sitt interessefelt. De totale kostnadsanslagene for ulike sykdomsgrupper som presenteres i denne rapporten er altså verken ment eller egnet som et bidrag til slik praksis.

Selv om diagnoser som psykiske lidelser og muskel-skjelett sykdommer viste seg å gi størst bidrag til de totale samfunnskostnadene ved sykdom og ulykker i de tidligere utgitte rapportene betyr ikke dette at det finnes effektive og lite kostbare tiltak som kan redusere kostnadene som disse sykdomsgruppene påfører samfunnet, jf. NOU 2014:12 om helsegevinst. Dessuten er det store forskjeller med hensyn til hvor alvorlig ulike sykdommer anses å være for dem som rammes, jf. Helse- og omsorgsdepartementet (2015), Meld. St. 34 (2015-2016) og NOU 2014:12. Dette er hovedbegrunnelser for hvorfor sykdomskostnader i seg selv og alene ikke er prioriteringsrelevant.

Til tross for at det er viktige begrensninger for hva en kan anvende kostnadstallene i denne rapporten til, kan de likevel være anvendbare i noen sammenhenger. 

En anvendelse kan være for å «kalibrere» sykdomskostnadsanslag («cost-of-illness» [COI]-studier) som har blitt utarbeidet for ulike enkeltdiagnoser. For eksempel anslag på kostnader forårsaket av diabetes eller muskel-skjelett-sykdommer. Enkeltstudier kan gjøres mer detaljert enn en helhetlig oversiktsstudie, men summen av kostnader for alle diagnoser basert på enkeltstudier (en «bottom-up»-beregning) bør ikke overstige de totale samfunnskostnadene. Det har av ulike årsaker vært advart mot tradisjonelle COI-studier, og en "top-down"-tilnærming kan derfor være å foretrekke (Koopmanschap, 1998; Melberg, 2010; Larg & Moss, 2011)

Den viktigste anvendelsen av tallene i denne rapporten vil imidlertid være som «problembeskrivelse», dvs. som anslag på hvilke samfunnsgevinster som potensielt kan oppnås dersom en iverksetter forebyggings- og/eller behandlingstiltak. Da kan en i neste omgang undersøke hvilke alternative tiltak som på en kostnadseffektiv måte kan bidra til å redusere den totale samfunnsmessige sykdomsbyrden, og som samlet sett er best for samfunnet gitt de mål som ønskes oppnådd. En god problembeskrivelse, klare mål og bred vurdering av alternative tiltak er for eksempel et sentralt budskap i utredningsinstruksen (2016). Det henvises til den første rapporten for en nærmere beskrivelse av sykdomsbyrden som problembeskrivelse og hvordan dette håndteres i samfunnsøkonomiske analyser (Helsedirektoratet, 2015). Den gir også en forklaring på hvorfor budsjettmessige overføringer til uføre og syke ikke er en budsjettmessig kostnad selv om Helsedirektoratet verdsetter denne økonomisk.

Samfunnskostnader fordelt på risikofaktorer

Det innebærer stor usikkerhet å forsøke å fordele ulike samfunnskostnader på ulike diagnoser og sykdomsgrupper slik det gjøres i denne rapporten. Det er enda større usikkerhet forbundet med å fordele de totale samfunnskostnadene på risikofaktorer for sykdom og død slik dette gjerne gjøres for sykdomsbyrden. Helsedirektoratet har derfor vært avventede mht. å foreta en "top-down"-fordeling av samfunnskostnader på risikofaktorer (jf. vurderingene i Helsedirektoratet (2015)).

Til tross for stor usikkerhet er det likevel illustrert hvordan dette kan gjøres for risikofaktorer relatert til kosthold i rapporten "Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd" (Helsedirektoratet, 2016a) og hvordan fordelingen på risikofaktorer kan anvendes for å vurdere skolefruktordningen i rapporten "Frukt og grønt i skolen – Samfunnsøkonomiske vurderinger 2015" (Helsedirektoratet, 2016b). En metodikk med utgangspunkt i kosthold som risikofaktor er også anvendt i rapporten "Skolemåltid i Norge – Kunnskapsgrunnlag, nytte-kostnadsvirkninger og implementering" (Helsedirektoratet, 2023) og rapporten "Effektive kosthaldstiltak – Rapport frå ekspertgruppa om kostnadseffektive tiltak som kan føre til eit betre kosthald og jamne ut sosiale forskjeller i kosthaldet" (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024a).

Kosthold som risikofaktor for sykdomsbyrde virker å være forholdsvis godt dokumentert i GBD-data fra IHME (2024). Med hensyn til hva som er den isolerte effekten av ulike andre risikofaktorer og hvordan risikofaktorer eventuelt kan anvendes relatert til tiltak som kan påvirke flere risikofaktorer samtidig, virker det å være større usikkerhet om GBD-dataene gir et fullgodt bilde. Helsedirektoratet har for eksempel derfor gjort en egen studie for å anslå helseeffekten av å redusere fysisk inaktivitet i den norske befolkningen (Helsedirektoratet, 2024b). I denne inngår flere sykdommer der fysisk aktivitet har en dokumentert positiv effekt på insidens og prevalens enn i GBD-dataene. Anslagene fra den forrige rapporten fra Helsedirektoratet om helseeffekten av fysisk aktivitet (Helsedirektoratet, 2010) anvendes i Statens vegvesens Håndbok V712 Konsekvensanalyser sine anbefalinger om analyser av gang- og sykkeltiltak (Statens vegvesen, 2021), og anslagene fra den nye rapporten (Helsedirektoratet, 2024b) er planlagt anvendt i kommende revisjon av denne håndboken.

[1] Se Finnkode – ICD-10 (Helsedirektoratet, 2024e) for hvilke diagnoser som inngår i relevante ICD-10 kapitler.