Kapittel 5Kort oppsummering av delprosjektene

Delprosjekt helse (diagnosespesifikke anbefalinger)

Delprosjekt helse hadde ansvaret for å utarbeide forslag til rutiner og organisering for redaksjon av de faglige tekstene, utarbeide mal for anbefalingene og koordinere og kvalitetssikre anbefalingene. Arbeidet har foregått ved at det ble etablert diagnosegrupper for hver hoveddiagnose. Hver diagnosegruppe ble ledet av en spesialist på diagnosen. I gruppene var også representanter for allmennlegene, rådgivende leger fra NAV og de to direktoratene.

Det ble utarbeidet til sammen 250 diagnosespesifikke anbefalinger innenfor 17 hovedgrupper. Alle gruppene jobbet etter en felles mal som inkluderer sentral informasjon om diagnosene, forventet behandlingstid, anbefalinger om forventet sykmeldingslengde samt råd om tidspunkt for ny vurdering ved langvarig sykmelding.

Med bakgrunn i den nye IA-avtalen som partene i arbeidslivet ble enige om 24. februar 2010 utarbeidet Helsedirektoratet en faglig veileder om sykmelding. Den tekniske løsningen lå på samme plattform som helsedirektoratet.no, en plattform som var under avvikling og der det ikke ble gjort noen videreutvikling.

I Oppdraget ble det forutsatt at den eksisterende Faglig veileder for sykmelder skulle knyttes sammen med ny, diagnosebasert beslutningstøtte for sykmelder, og legges over på den samme plattformen. Fra juni 2016 har disse to vært integrert i samme publiseringsløsning. I dag består veileder til sykmelder av en generell del og en diagnosespesifikk beslutningsstøtte. Veilederne blir løpende oppdatert og en forvaltningsgruppe, bestående av representanter fra direktoratene og brukerne følger fagutviklingen på området.

Etter tilbakemeldinger fra fagfolkene som deltok, og deres organisasjoner, mener vi at metoden som ble brukt har betydelig overføringsverdi. Mye av arbeidet som skal skje for pasientens helsetjeneste vil skje mellom forvaltningsnivåene. Metodene i delprosjekt helse var innrettet på arbeid mellom forvaltningsnivåene.

Evalueringsseansene i våre samlinger viste at metoden fremmet dialog, innblikk i andres interessentperspektiv og konsensus. Metoden kan fremstå som tid- og ressurskrevende, men viste seg effektiv ved at et stort volum ble produsert på relativt kort tid. Fagfolk hadde i perioder på 2 dager avsatt hele sin tid til oppgaven. Ved de fleste andre metoder må en oppgave konkurrere med andre viktige oppgaver. Metoden fremmet også en følelse av felleskap, glød og entusiasme som viktige.

Delprosjekt EPJ

I oppdraget het det følgende:

"Beslutningsstøttesystemet skal gjøres gjeldende for hele landet samtidig, og integreres i eksisterende elektronisk sykmeldingsveileder som er utarbeidet i et samarbeid mellom Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet. Og løsningen som utarbeides bør være integrert i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystem (EPJ-systemer)."

Det ble innhentet ekstern konsulent da direktoratene manglet denne type kompetanse. Det ble laget en plan med kravspesifikasjon og en integreringsstrategi i henhold til prioriteringer i EPJ-løftet. [1]

Opprinnelige planer

Det ble etter hvert klart at planen var altfor optimistisk sett i forhold til å få løsningen etablert i EPJ-systemene og EPJ-leverandørenes prioriteringer gjennom EPJ- løftet. Det ble gjennomført flere forsøk på å påvirke denne prosessen uten at det lykkes. Konklusjonen ble at direktoratene ikke var i en posisjon til å påvirke EPJ-leverandørene. Departementene som satte i gang utviklingsarbeidet, har ikke definert myndighetskrav til EPJ-leverandørene (private aktører).  Dette medførte at prosjektets evaluering og implementering ble sterkt forsinket.

Dagens status

Det ble to stadier i integreringsprosessen, alternativ 1 og alternativ 2.

Integrasjon mot publiseringsløsningen (alternativ 1)

De fleste leverandører har integrasjoner mot Helsedirektoratets WEB-sider for Nasjonal veileder for sykmelder. Denne løsningen er ikke optimal i konsultasjonssammenheng og har heller ikke vært ment som fullverdig løsning i beslutningssammenheng.

Full integrasjon som beslutningsstøtte (alternativ 2)

Skal beslutningsstøtten fungere godt og bli brukt må den være tett integrert i arbeids-prosessen for sykmelding. Bare en leverandør, har prioritert dette blant fastlegeleverandørene som var den opprinnelige målgruppen. Det er fortsatt uklart når og om de andre større leverandørene av journalsystemer vil får dette til. Prosessen med å få til integrering i EPJ-systemene er fremdeles i gang, i regi av Direktoratet for e-helse.

Delprosjekt Statistikk 

Delprosjekt Statistikk har hatt som mål å bidra til hovedprosjektets mål om mer kvalitet i sykmeldingsarbeidet og økt kunnskap hos sykmeldere om sykefravær. 

Delprosjektet har nådd sin målsetning ved å ha videreutviklet den it-baserte statistikkportalen (tilgang via nav.no) hvor hver enkelt sykmelder får kunnskap om egen sykmeldingspraksis sammenlignet med en relevant gruppe sykmeldere. Kunnskapen gir sykmelder mulighet til refleksjon over egen sykmeldingspraksis sett blant annet i forhold til de anbefalte sykmeldingslengdene fra beslutningsstøtten.

Statistikkportalen er et unikt verktøy til kvalitetsforbedring av egen praksis. Innsikten i egen sykmeldingspraksis er godt egnet for diskusjon i kollegagrupper. På den måten kan eksempelvis fastlegen evaluere egen virksomhet i forhold til andre fastleger/legekontor. En er ikke kjent med at andre land har tilsvarende verktøy for sykmeldere.

Kunnskapen om egen sykmeldingspraksis vil kunne bidra til bedre kvalitet på behandlernes sykefraværsarbeid og mer likebehandling i sykmeldingsprosessen.

Delprosjektet har bygd på den it-baserte statistikkportalen «Statistikk for sykmelder» (lansert første gang 2011) over egen sykmeldingspraksis og videreutviklet denne til et mer hensiktsmessig, nyttig, målrettet og brukervennlig verktøy for sykmelderne.  I tillegg har delprosjektet utviklet statistikkløsningen til et bedre oppfølgingsverktøy for NAV.

Delprosjektet har levert innfor de gitte økonomiske rammene delprosjektet fikk tildelt.

Delprosjektet leverte ny Statistikk for sykmelder 22.juni 2016.

Statistikk for sykmelder forvaltes i hovedsak av Arbeids- og velferdsdirektoratet. Tekniske feil rettes. Nødvendige endringer foretas. Ved behov for større endringer vil dette bli tatt opp med forvaltningsgruppen for hovedprosjektet, som består av representanter fra Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet og fra Legeforeningen (som den største brukergruppen).

En vurderer oppdraget som fullført, og at vi har oppnådd et mer brukervennlig verktøy for kvalitetsforbedring av den enkeltes sykmeldingspraksis. Det bør arbeides for å lage gode arenaer for bruk av verktøyet, for eksempel ved bruk i kollegagrupper blant fastleger og ved bruk knyttet opp mot oppdraget med å utvikle kursmodul for sykmeldere som Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) har fått i forbindelse med IA-avtalen.

Delprosjekt implementering

Delprosjekt implementering hadde som mål å få kunnskap om hvordan man best kan implementere beslutningsstøtten og statistikkverktøyet i praksis. 

Modellen for prosjektet brukte smågrupper (deltagelse i smågrupper er en obligatorisk læringsaktivitet for etterutdanningen i allmennmedisin, og en valgfri aktivitet i spesialistutdanningen i allmennmedisin) der deltagende fastleger kjenner hverandre godt og det er en trygg arena for diskusjoner.  Man ønsket å implementere og evaluere i hvilken grad verktøyet svarte ut de prinsippene som implementeringsforskningen har identifisert som viktige for vellykket implementering og endring av adferd.

Evaluator (SINTEF) brukte en kvalitativ metodikk der de inkluderte smågruppene fungerte som fokusgrupper, 10 smågrupper med 68 leger fra hele landet deltok. Det vises til kap. 4 og til egen rapport fra SINTEF.

Diskusjonene i gruppene viste at det er utfordrende å sykmelde, og at verktøyet i liten grad svarte ut de problemstillingene legene følte var utfordrende. Hovedårsaken til dette var at sykmeldinger omfatter mer enn medisinske vurderinger av enkeltdiagnoser, i tillegg må mange kontekstuelle forhold alltid vurderes i lys av den medisinske problemstillingen. Beslutningsstøtten er ikke laget for å svare ut alle disse utfordringene, da det ikke er mulig å innarbeide alle utfordringene i et slikt verktøy. Legene var imidlertid positive til den økte kunnskap om Nasjonal faglig villeder for sykmelder og statistikkprogrammet deltagelse i prosjektet hadde gitt dem.

For at implementering av tiltak i helsetjenesten skal være vellykket, er det viktig at det skapes eierskap til tiltaket hos målgruppen, tiltaket må oppfattes som viktig, det må kunne innarbeides i en travel arbeidsdag i tillegg til at insentiver bør vurderes for å motivere til adferdsendring. Beslutningstøtten ble utviklet på bakgrunn av en bestilling fra myndighetene, og ikke fra et ønske fra fastlegene.  Selv om det ble jobbet mye med å forankre prosjektet og skape eierskap hos målgruppen, viser evalueringen at å skape forankring i alle ledd er utfordrende.  Dette synliggjør hvor vesentlig det er at utgangspunktet for tiltak for å bedre kvalitet i primærhelsetjenesten, bør utvikles fra grunnplanet («bottom up» og ikke «top down»). Det bør nevnes at Beslutningsstøtten er et av flere verktøy som er tilgjengelige i sykmeldingsarbeidet.  Alle verktøyene vil kunne bidra til å gi legene økt kunnskap om sykmelding og bidra til å heve kvaliteten på sykmeldingsarbeidet.

Læringspunkter

1. Implementering av tiltak i helsetjenesten: For å oppnå vellykket implementering må man følge prinsippene som forskningsbasert kunnskap har vist er nødvendig: målgruppen må ha eierskap til problemstillingen, tiltaket må piloteres og evalueres for å vurdere om ønsket effekt oppnås før det breddes.
2. Prosessintegrert beslutningsstøtte; Beslutningsstøtteverktøy må være utformet slik at brukeren får rådene på rett tid i beslutningsprosessen.  Ved sykmeldinger begynner beslutningsprosessen idet legen begynner å observere pasienten, allerede på vei inn fra venterommet.  Når verktøyet først kommer opp i sykmeldingsmodulen blir dette for seint.
3. Helhetlig strategi for bedring av kvalitet. For å øke kvaliteten må flere tiltak settes inn, opplæring og tilbakemelding om egen praksis er sentrale faktorer i denne prosessen.

Evalueringsmodell

[1] EPJ-løftet er et samarbeid mellom myndigheter, leverandører og brukerne for et felles løft for at pasientjournalsystemene skal bli bedre.