Pasienttilpasset basistilskudd
Basistilskuddet utgjorde fram til 1.mai 2023 en fast sum per innbygger på en fastlegeliste. Fra 1. mai 2023 ble måten basistilskuddet beregnes på endret. Fra samme tidspunkt ble tilskuddet vesentlig styrket, og knekkpunkt i basistilskuddet ble avviklet.
Formålet med omleggingen til pasienttilpasset basistilskudd var å endre slik at beregningen tar utgangspunkt i et forventet behov for fastlegetjenester for innbyggerne på fastlegenes lister. Det pasienttilpassede basistilskuddet legget til grunn at ulike grupper av innbyggere har ulikt behov for fastlegetjenester. Dermed vil en liste med mange personer som har stort behov for oppfølging gi større basistilskudd til legen.
Behovet for fastlegetjenester på fastlegenes lister beregnes ved et sett av indikatorer som skal forutse det antatte behovet for fastlegetjenester for innbyggerne på fastlegenes liste kommende måned. Disse indikatorene er:
- kjønn
- alder
- bruk av fastlegetjenester
- sentralitet
- sosioøkonomi
Til sammen er indikatorene ment å reflektere et bilde av behovet for fastlegetjenester på en fastleges liste. Hensikten er å styrke oppfølgingen av pasienter med omfattende behov, og legge til rette for at fastleger med arbeidskrevende lister kan ha kortere lister uten å tape inntekt. For evaluering av tiltakene styrking av basistilskuddet, avvikling av knekkpunkt og innføring av pasienttilpasset basistilskudd, viser vi til Oslo Economics sin følgeevaluering av tiltak i allmennlegetjenesten.
Helsedirektoratet har fått i oppdrag å se nærmere på hvordan basistilskuddet kan utvikles for å ytterligere reflektere den enkelte innbyggers behov for fastlegetjenester. I dette ligger det også å gjøre analyser av diagnosedata for å undersøke hvor godt dagens modell treffer kronikere og andre pasientgrupper med antatt stort oppfølgingsbehov.
Videre skal det vurderes hvordan basistilskuddet kan ta særlig høyde for sårbare grupper som flyktninger/asylsøkere/utlendinger med tolkebehov, samt psykisk sykdom. Sosioøkonomi og sosial ulikhet er også en viktig faktor knyttet til mental og fysisk helse. Indikatoren for sosioøkonomi i basistilskuddet tar per i dag utgangspunkt i det gjennomsnittlige utdanningsnivået til kommunen en innbygger er bosatt i. Helsedirektoratet vil se nærmere på om det er ytterligere data om sosioøkonomi og levekår som det kan være aktuelt å inkludere i modellen. Vi kommer også til å se nærmere på om det er mulig å få benyttet data på et lavere geografisk nivå enn kommune, slik at det er mulig å ta større høyde for sosial ulikhet innad i en kommune.
SKIL og system for nasjonalt kvalitetsarbeid i kommuner
Stiftelsen senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) mottar årlig tilskudd via Helsedirektoratet som skal finansiere drift av et system for nasjonalt kvalitetsarbeid for legetjenester i alle norske kommuner. Systemet skal sikre både kunnskapsoppdatering, kvalitetskontroll, veiledning og opplæring i praktisk kvalitetsforbedring.
I 2023 har SKIL fokusert spesielt på ledelse av kvalitetsarbeidet, både for den enkelte lege, institusjoner (inkludert legekontor) og kommunen som helhet. To kliniske emnekurs er publisert i 2023, ett nytt om e-konsultasjoner og en ny del 2 av emnekurset om seksuell helse. Kvalitetsseminarer er videreutviklet med tre nye tema: Sårbare eldre, trivsel/arbeidsglede, og smittevern. Klinisk emnekurs i samarbeid om sårbare pasienter er omgjort fra gruppekurs for leger til et tverrfaglig kommunalt kvalitetsseminar. Kvalitetsseminar om smittevern ble lansert i april 2024. Klinisk emnekurs til smågrupper tilbys innen emnene kloke valg, vanedannende legemidler, legemiddelgjennomgang, sykmeldinger og seksuell helse. Et emnekurs om antibiotika er under revidering.
Arbeidet med standardisering og kvalitetssikring av det kvalitetsfaglige innholdet i alle SKIL-tema er videreført i 2023. Det arbeides kontinuerlig med forbedring av SKIL's metodikk. Kvalitetspakken «Bedre legemiddelbruk i sykehjem» ble utviklet høsten 2023 og lansert i april 2024. Det jobbes for å integrere SKIL's aktiviteter i den anbefalte utdanningsplanen for spesialistutdanningen i allmennmedisin.
SKIL samarbeider med forskningsmiljøer for å fremme forskning på kvalitetsarbeid, og har i 2023 etablert et tettere samarbeid med Allmennmedisinsk forskningsenhet Bergen. Dette omfatter blant annet et forskningsprosjekt som skal evaluere SKILs metodikk for implementering av god praksis innenfor radiologihenvisninger.
Det har vært en målsetning i 2023 å øke deltakelsen av både kommuner og flere smågrupper i aktiviteter knyttet til kvalitetsarbeid. Strategisk markedsføring i form av reklame, stand, direkte kontakt, informasjonsmøter og sosiale media har vært effektiv, og deltakelsen ser ut til å øke. Mens det i 2022 var 582 påmeldte på klinisk emnekurs var det 719 i 2023, tilsvarende for kvalitetsseminarer økte deltakelsen fra 70 i 2022 til 267 i 2023.
SKIL deltar i flere nasjonale referanse- og arbeidsgrupper, herunder referansegruppene for arbeidet med allmennlegetjenesten, NKI Fastlege, Prosjekt allmennlegedata, og triageringsprosjektet. SKIL har også vært involvert i arbeidet med oppfølging av ekspertutvalgets forslag til endringer og arbeidsgruppen for kommunale helsedata (Hdir/FHI).
Økt innsikt og styringsinformasjon om allmennlegetjenesten
Det arbeides med å øke innsikten i tjenesten og for å dele denne kunnskapen. Videreutvikling av datagrunnlag og statistikk som grunnlag for analyser i fastlegetjenesten er fortsatt et prioritert område. Helsedirektoratet publiserer månedlige, halvårlige og denne bredere årlige rapporten om utvikling i allmennlegetjenesten. Det benyttes en rekke kvantitative datakilder, herunder fra det administrative systemet for fastlegeordningen (FLO), Kommunalt pasient og brukerregister (KPR), KOSTRA (SSB), Nasjonale kvalitetsindikatorer med flere.
Gjennom den eksterne følgeevalueringen får vi viktig kunnskap om tjenestene basert på årlig innhenting av informasjon fra fastleger, annet helsepersonell, pasienter/pasientorganisasjoner og kommunene. Dette gir et bredere bilde av utviklingen enn det man ser ved kun å bruke tilgjengelige kvantitative data.
Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet arbeider med å tilgjengeliggjøre data og statistikk gjennom nettbaserte rapporter og påloggingsløsninger.
Nasjonale kvalitetsindikatorer for allmennlegetjenesten
Per i dag publiseres det 15 nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI) om allmennlegetjenester. Fire av disse omhandler legevakt, fem er om fastlegetjenesten generelt, tre måler allmennlegenes rekvirering av utvalgte legemiddelgrupper til eldre og tre ser spesifikt på legetjenester i sykehjem.
I 2023 ble følgende nye indikatorer inkludert som nasjonale kvalitetsindikatorer:
- Innbyggere uten fast lege.
- Vanedannende legemidler til eldre fra allmennlege.
- NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske) til eldre fra allmennlege.
- Legemidler med betydelig antikolinerg effekt til eldre fra allmennlege.
I tillegg finnes fem indikatorer om bruk av antibiotika utenfor sykehus, som kan relateres til kvaliteten i allmennlegetjenestene. Indikatorer som måler bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten, legetjenester i sykehjem og indikatorer om kvalitet i legevaktstjenesten vil bli oppdatert med 2023 tall sommeren 2024. Helsedirektoratets statusrapport for allmennlegetjenesten høsten 2023 inneholder tallene for 2022.
Indikatorer som omhandler fastlegetjenesten generelt inkluderer to indikatorer for kontinuitet i fastlegetjenesten, samt indikatorer for andel listeinnbyggere uten fast lege, andel fastleger som er spesialist i allmennmedisin og resultater fra brukerundersøkelsen fra fastlegekontor fra 2021/2022.
Et mål i Handlingsplanen for allmennlegetjenesten er å bedre kvaliteten på legetjenester til personer med omfattende behov, deriblant beboere i omsorgsbolig. På nåværende tidspunkt publiseres det ingen nasjonale kvalitetsindikatorer for legetjenester til denne gruppen. For å kartlegge hva som finnes av relevant statistikk på dette området, samt datakvaliteten på det som måles, ble det i 2023 gjennomført et arbeid med sikte på å utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer for denne gruppen. Arbeidet resulterte i en rapport om bruk av allmennlegetjenester blant beboere i omsorgsbolig[29], med tall fra KPR Helse og omsorg og KPR KUHR. Se kapittel 10 for tall om utvikling på indikatorene som er omtalt.
Statistikk fra det administrative systemet for fastlegeordningen (FLO)
Det administrative systemet for fastlegeordningen (FLO) brukes av Helfo for å administrere fastlegeordningen, og eies og utvikles av Helsedirektoratet. FLO henter informasjon fra andre interne og eksterne kilder om leger, kontor, lister og innbyggere, som brukes for å prosessere fastlegelister, bytte av fastlege, ventelister, listereduksjoner, åpning/lukking av lister, tildelinger av listeplass mv. FLO er også masterkilden for Fastlegeregisteret (FLR), og Bytte fastlege og Fastlegen på Helsenorge.
Gjennom 2023 har det vært arbeidet med å utvikle og klargjøre en nettbasert statistikkløsning basert på data fra FLO. Hovedformålet er å understøtte kommunene i deres styring og ledelse av allmennlegetjenesten. Løsningen ble publisert offentlig i februar 2024 og inneholder informasjon relatert til fastleger, fastlegekontor, innbyggere i FLO og fastlegeavtaler. Fastlegestatistikken viser nasjonale tall, og tall ned på fylke- og kommunenivå[30].
Statistikk om allmennlegetjenester fra KPR
Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) er etter omorganisering av helseforvaltningen organisert i Folkehelseinstituttet (FHI). Registeret skal gi sentrale og kommunale myndigheter grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Helseopplysninger skal kunne brukes til kvalitetsforbedring, forebyggende arbeid, beredskap, analyser, forskning og Nasjonal kjernejournal. KPR bygges trinnvis og skal inneholde data fra alle tjenester som er nevnt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (lovdata.no).
Fra 2025 utvides KPR med data fra helsestasjoner, skolehelsetjenesten, tannhelse og helse- og omsorgstjenester. Målet er at slike data skal rapporteres fortløpende til KPR fra 2025.
I dag benyttes KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjoner), et system som håndterer refusjonskrav fra behandlere og helseinstitusjoner til staten (Helfo), som grunnlag for statistikk. Systemet eies av Helsedirektoratet og refusjonskravene er grunnlaget for informasjonen som lagres i KPR.
Ideelt sett bør data som skal brukes som grunnlag til statistikk om kliniske prosedyrer, målinger og behandlinger høstes direkte fra elektronisk pasientjournal på lik måte som andre helsetjenesteområder i KPR. For å kunne sammenstille data og følge pasienten mellom tjenesteområder er det behov for å standardisere. Dette er et arbeid som må utredes.
Prosjekt allmennlegedata utvikler og tilgjengeliggjør relevant statistikk om allmennlegetjenesten til fastleger, kommuner og nasjonale myndigheter og bidrar til kvalitetsforbedring, planlegging og styring.En påloggingsløsning for fastleger ble lansert i mai 2022. Der får fastlegene oversikt over egne innsendte data og kan sammenligne med anonyme data fra kommuner, fylker eller på landsbasis. Det vises temabaserte rapporter48 med utvikling av takstbruk over tid, nøkkeltall for takster sett i sammenheng med pasientene, kartfunksjon for geografisk sammenligning av nøkkeltall og en lenker til relevant informasjon som eksempelvis SKIL-kurs.49 For fastleger som er oppført med egen liste finnes visninger med treffsikre tall over aktivitet og kontakt med egne listepasienter. Påloggingsløsningen for fastleger er en integrert del av 3 ulike SKIL-kurs per mai 2024. Statistikkene kan bidra til refleksjon rundt egen praksis og kvalitetsutviklingsarbeid. Statistikkene er tilgjengelig for alle fastleger uavhengig av journalsystem. Nesten 23000 unike fastleger har logget seg på og brukt løsningen.
En påloggingsløsning for kommunalt nivå er under utvikling og planlegges lansert i 2024. Tilgangsstyring og delegering for ulike brukere i kommunen skjer gjennom KS-Fiksplattformen, en plattform med digitale fellesløsninger kommunene allerede benytter. Først ut er en løsning med visninger tilpasset kommuneoverlegens behov. Ulike roller i samme kommune vil etter hvert få tilgang til data tilpasset sin rolle.
Tilgjengelighet til legevakt, herunder reisetid
Oppdaterte beregninger som Helsedirektoratet har innhentet, viser at 95 % av befolkningen i 2022 hadde reisetid på 40 minutter eller mindre til legevakt. Kun 1,5 % av befolkningen hadde reisetid på mer enn 60 minutter. Status er nokså uendret siden "NOU 2015:17 Først og fremst" ble fremlagt. Forskning har vist at lengre reisetid og avstand til legevakt har en tendens til å generere færre henvendelser til legevakt, og at dette gjaldt tidskritiske, mulig livstruende tilstander i nesten samme grad som for mindre tidskritiske tilstander.
Reisetid til legevakt er imidlertid bare én av flere faktorer som påvirker tilgjengeligheten til tjenesten. Ventetid, tilgang til personell og kompetanse, tilgang på ressurser og utstyr og transportmuligheter er andre viktige faktorer for tilgjengelighet til legevakt. Ventetid på legevakten kan mange steder i landet utgjøre flere timer, noe som igjen kan påvirke bruk av AMK, ambulanse og helprivate tilbydere. Fastlegedekning, ambulansedekning, avstand til sykehus med akuttfunksjon og dimensjoneringen av andre kommunale helsetilbud påvirker tilgjengeligheten til akuttmedisinsk og allmennmedisinsk kompetanse.