Hovedfunn og vurderinger

Finansieringen av allmennlegetjenesten er styrket

Beregnede utgifter til hele allmennlegetjenesten utgjorde 16,3 mrd. kroner i 2023, en økning fra året før på 11,7 prosent i løpende priser som tilsvarer 8,3 prosent realvekst.

For perioden fra 2019 til 2023 har realveksten i utgifter til fastlegeordningen vært på 18,6 prosent. Målt i kostnad per innbygger var denne realveksten på 14,7 prosent i samme periode, og på 7 prosent fra 2022 til 2023. Veksten i utgifter har altså vært klart større enn befolkningsveksten skulle tilsi. I 2023 ble finansieringen av fastlegeordningen styrket for å understøtte stabilitet og rekruttering til tjenesten. Utgifter til fastlegeordningen utgjorde 14,2 mrd. kroner i 2023, en vekst på 11,6 prosent fra året før, målt i løpende priser.

Hoved­årsaken til den sterke utgiftsveksten det siste året er en økning i gjennomsnittssatsen for basistilskuddet per listeinnbygger fra 1. juli 2023. Basisfinansieringen økte med 21,4 prosent, og basisfinansieringens andel av totale utgifter til fastlegeordningen økte fra 27 til 32 prosent fra 2022 til 2023.Det har også vært en betydelig vekst i tilskudd som gjelder allmennlegetjenesten de siste årene. I 2023 ble det utbetalt 836 mill. kroner i tilskudd, en økning på 50 prosent fra 2022. Veksten kan hovedsakelig tilskrives økt tilskudd til ALIS-avtaler, nye LIS1-stillinger i kommunene, samt nytt tilskudd til styrking av legevaktstjenesten i distriktskommuner. 

Refusjoner og pasientbetaling knyttet til legevakt ble redusert med 5,3 prosent fra 2022 til 2023. Fra 2019 til 2023 var veksten på 15,6 prosent i løpende priser, mens den beregnede realveksten var på 0,1 prosent.

Større vekst i antall fastleger dekker opp for befolkningsvekst

Tall fra SSB viser at det var omtrent 6 900 avtalte legeårsverk i kommunene i 2023, eksklusive legevakt. Dette er 372 flere enn året før og utgjør en økning på 5,7 prosent. Disse tallene inkluderer leger både innenfor og utenfor fastlegeordningen. Tall fra FLO [1] viser at den viktigste årsaken til legeveksten var at rekrutteringen av fastleger var rekordhøy, samtidig som det sluttet færre fastleger enn årene før. Dette ga en netto tilvekst på 211 fastleger i 2023. Flere fastleger gir utrykk for at de er mer fornøyde med arbeidsbelastningen og at de ønsker å forbli i yrket [2]. Dette gir grunn til optimisme.

En del av veksten i antall leger og økt kapasitet de siste årene er brukt til å dekke opp for høyere befolkningsvekst. I 2023 kom det nesten 64 000 nye innbyggere inn i fastlegeordningen, herunder mange flyktninger fra Ukraina. Nesten 62 000 flere innbyggere hadde fastlege i slutten av året sammenlignet med året før. Økt tilvekst av leger er også en av faktorene som har gjort det mulig å redusere gjennomsnittlig listelengde mer de siste årene enn tidligere. Listelengden ble gjennomsnitt redusert med 29 innbyggere per liste i 2023.  

Andelen ubesatte lister har holdt seg relativt uendret gjennom 2023. Ved årsskiftet var 5,7 prosent av listene og 3,9 prosent – tilsvarende 214 106 innbyggere – uten fast lege. En mer tydelig nedgang i antall ubesatte lister og flere ledige plasser på fastlegelistene kom høsten 2023, og har fortsatt så langt i 2024.

Store variasjoner på kommunenivå og fortsatt for dårlig kapasitet

Selv om nasjonale tall viser vekst i antall fastleger, er bildet langt mer nyansert og variert på kommunalt nivå. Med unntak av kommuner med færre enn 2 000 innbyggere, økte andelen ubesatte lister i de minst sentrale kommunene[3] i løpet av 2023. Situasjonen er imidlertid noe bedret i første del av 2024. Veksten i fastleger holder nå tritt med befolkningsveksten, men det er fortsatt et historisk høyt antall listeinnbyggere uten fast lege. Fastlegeordningen fungerer per i dag ikke godt nok for innbyggere som trenger ny lege på grunn av flytting, eller ønsker å bytte fastlege. I svært mange kommuner er det få ledige plasser på åpne fastlegelister. Dette gjør at kapasiteten i fastlegetjenesten, korrigert for befolkningsvekst, ikke vurderes å være bedre i dag enn den var ved lanseringen av Handlingsplan for allmennlegetjenesten i 2020. Samtidig er det viktig å understreke at uten den økte legeveksten ville situasjonen det vært verre. Tallene hittil i 2024 viser en positiv utvikling.

Yngre leger ønsker trygge rammer  

Yngre leger har andre jobbpreferanser enn sine eldre kolleger når det gjelder rammebetingelser og økonomisk trygghet. Veksten i antall og andel fastleger som er ansatt i kommunen fortsetter, og om lag halvparten av de nye fastlegene i 2023 var kommunalt ansatte. Tilskuddsordningen Nasjonal ALIS og veiledning ble ytterligere styrket og videreutviklet i 2023, og både fastleger og kommuner peker på at tilskuddet bidrar til at leger starter og fullfører spesialistutdanningen i allmennmedisin[4].

Mangel på leger, blant annet i allmennlegetjenesten, har vist at det fortsatt er behov for å øke kapasiteten i LIS1-ordningen i noen år fremover. Antall LIS1 stillinger har økt, og dette har bidratt til at flere søkere får tilbud om LIS1-stilling. Antallet nye fastleger øker mer i september og mars, når LIS1-tjenesten avsluttes. Det var 1 104 leger som gjennomførte og avsluttet sin LIS1-tjeneste i 2023.

Behovet for fastleger kommer til å vokse i årene som kommer. For å rekruttere og beholde fastleger vil det være viktig at fastlegeyrket oppleves som attraktivt. Det er viktig å se endringer i driftsform i sammenheng med ønskene til en kommende generasjon av leger, som også består av flere kvinner enn menn, og at arbeidet med å skape trygghet ved gjennomføring av spesialiseringsløpet fortsetter.

Arbeidsbelastningen går ned

Både i store og i små kommuner er gjennomsnittlig listelengde redusert over tid. Listelengden på nye fastlegeavtaler er i gjennomsnitt kortere enn på fastlegeavtaler som avsluttes. Videre har fastleger som er ­­­ansatt, kortere lister enn næringsdrivende leger, ALIS har kortere lister enn spesialister og kvinner har kortere lister enn menn[5]. Reduksjonen i gjennomsnittlig listelengde i 2023 er den største vi har hatt, sammenlignet med tidligere år. Resultater fra spørreundersøkelser blant fastleger tyder på at de i stadig større grad opplever en mer håndterbar arbeidsbelastning[6].

For å sikre bærekraft i helse- og omsorgstjenesten vil det være nødvendig at helsepersonell håndterer flere pasienter og brukere[7]. Dette står i kontrast til utviklingen i gjennomsnittlig listelengde. Det er viktig at det legges til rette for å redusere fastlegenes arbeidsbelastning. Samtidig må det legges til rette for økt kapasitet. Det vil derfor være nødvendig å møte de utfordringene som ligger foran oss, med andre tiltak enn fortsatt reduksjon i listelengde. I lys av dette vil økt grad av tverrfaglighet og oppgavedeling være viktig.

Svak nedgang i konsultasjoner hos fastlege og legevakt per innbygger i 2023

For å se om økt aktivitet kun gjenspeiler befolkningsvekst måles antall konsultasjoner per innbygger i tillegg til faktisk antall. Både faktisk antall fastlegekonsultasjoner og konsultasjoner målt per innbygger økte fra 2018 til 2023. Gjennomsnittlig antall konsultasjoner økte fra 2,7 til 3,1 konsultasjoner per innbygger i denne perioden. Fra 2022 til 2023 økte også faktisk antall konsultasjoner, men målt per innbygger var det en svak nedgang. Dette skyldes en reduksjon i antall e-konsultasjoner på 14 prosent siste år. Tross kraftig nedgang er fortsatt hver fjerde konsultasjon med fastlegen en e-konsultasjon. Antall fysiske konsultasjoner økte imidlertid med fire prosent fra 2022 til 2023.

Det har vært en liten økning i faktisk antall legevaktkonsultasjoner og konsultasjoner per innbygger fra 2018 til 2023. Siste år har det vært en marginal nedgang i legevaktkonsultasjoner målt per innbygger. Antall sykebesøk av legevakt per innbygger økte med seks prosent fra 2022 til 2023.

Fortsatt vekst i bruk av vikarer

Helsedirektoratet anslår at det ble brukt omtrent 930 vikarårsverk i fastlegetjenesten i 2023, en vekst fra 2022 på omtrent 6 prosent og på hele 30 prosent fra 2019. Veksten på nasjonalt nivå var i 2023 knyttet til vikarer som dekket opp lister uten fast lege. Andel fastleger og andel lister uten fast lege som har hatt vikar har vært relativt stabil de siste årene, men økte svakt i 2023.  

Det er viktig for allmennlegetjenesten å ha tilgang til gode vikarer[8]. For å være fastlegevikar er hoved-regelen i kompetanseforskriften at legen må være spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin. En gjennomgang av vikarenes spesialistkompetanse ved utgangen av 2023 viste at 22 prosent av dem manglet LIS1 eller tilsvarende.

God ledelse må til for å lykkes med endringer

Handlingsplan for allmennlegetjenesten lanserte målområdene en trygg og attraktiv karrierevei, god kvalitet til alle og fremtiden er teambasert. Det har vært innført en rekke tiltak for å nå målet om en trygg og attraktiv karrierevei, og tallene viser økt rekruttering av fastleger. En ny generasjon leger har andre krav til bruk av teknologi og størrelsen på fagmiljø. Det vil være viktig å utnytte dette potensialet, slik at de samlede gevinstene for allmennlegetjenesten når lengre enn hvert enkelt målområde for seg. Det vil gi reell bærekraft i tjenesten.

God kvalitet i allmennlegetjenesten består av flere dimensjoner. Over halvparten av fastlegene oppga i årets spørreundersøkelse at de opplever utfordringer knyttet til kvaliteten i tilbudet av allmennlegetjenester. Funnene viser også at det er mangler i hvordan kommunene følger opp og bistår fastlegekontorene i systematisk kvalitetsarbeid, og at det er rom for bedre ledelse av fastlegeordningen[9]. Økt antall leger bidrar til en mer tilgjengelig allmennlegetjeneste, men vi vet fortsatt for lite om hvordan allmennlegene jobber med kvalitetsforbedring og hvordan kvaliteten er på tjenestene som leveres.

Samarbeid mellom ulike helsepersonellgrupper, innad på fastlegekontoret og på tvers av tjenester og nivå, er viktig for å gi pasienter en god sammenhengende tjeneste. For å utvikle fastlegekontor med et bredere faglig tilbud er det nødvendig at legene arbeidsdeler mer. Økt satsing på tverrfaglige team i allmennlegetjenesten vil i større grad enn tidligere kreve tydelig ledelse med oversikt over ansvarsområder, vurdering av kompetanse, behov for opplæring og oppfølging. Endring i arbeidsprosesser og bruk av ny teknologi, kan utfordre, inspirere og engasjere. For å lykkes i dette arbeidet vil det være avgjørende med systematisk og god ledelse i og av allmennlegetjenesten i kommunen.

Viktig å følge med på utviklingen

Nasjonal Helse- og samhandlingsplan peker på at allmennlegetjenestene må organiseres og finansieres på en måte som fremmer kvalitet, effektivitet, riktig bruk av kompetanse, arbeidsdeling og innovasjon. Arbeidet med digitalisering og nye måter å jobbe på, kan gi til bedre utnyttelse av allmennlegenes tid. Annet helsepersonell kan både avlaste og bidra til et faglig bredere tjenestetilbud. Vi forventer at tverrfaglige team på fastlegekontorene vil skyte fart i årene som kommer.

For å kunne vurdere om vi når målene om en kvalitativ god og teambasert allmennlegetjeneste vil det være avgjørende at vi får økt kunnskap om de sider ved tjenesten som vi i dag vet for lite om. Dette inkluderer kunnskap om helprivate allmennlegetjenester, kvaliteten på tjenestene som gis og effekter av nye organisasjonsformer og økt tverrfaglighet.