4. Utredning i spesialisthelsetjenesten

• Psykologspesialist eller legespesialist vurderer henvisningen innen 10 virkedager etter at den er mottatt, ut fra følgende punkter: 
  • Har pasienten rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ut fra informasjonen i henvisningen og i tråd med prioriteringsforskriften? Se Prioriteringsveilederen for veiledning til rettighetsvurdering og fristfastsettelse. 
  • Kan tilbud om råd til kommunal helsetjeneste bidra til å ivareta pasientens behov for behandling og oppfølging? 
• Kontakt henviseren ved behov for supplerende informasjon. 
• Vurder behov for vurderingssamtale eller dialog med pasienten, henviseren og medhenvisere, dersom det er uavklart om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (se også Koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge). 
• Tilrettelegg for å vurdere pasienten innen kort tid dersom pasienten henvises videre fra akutte tjenester i psykisk helsevern eller somatikk. Beslutt om pasienten skal inn i nasjonalt pasientforløp senest innen to uker etter en øyeblikkelig hjelp-vurdering. 
• Start nasjonalt pasientforløp dersom pasienten får innvilget rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 
• Informer pasienten om rett til nødvendig helsehjelp, frist for start av helsehjelp og tid for første time. 
• Gi en faglig begrunnelse for avslaget til henviseren og pasienten, og gi anbefalinger og råd om annen aktuell behandling eller oppfølging. Gi informasjon om klageadgang. 

Avklar pasientens og/eller foreldres behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging. Kartlegg og vurder videre behov for helsehjelp. Gi informasjon og veiledning om utrednings- og behandlingstilbudet. Ta hensyn til tidligere innhentet informasjon og kartlegging. 

Ta opp følgende i første samtale: 

• pasientens og/eller foreldres behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging. 
• psykisk status 
• tidligere psykiske vansker og lidelser, inkludert bruk av rusmidler 
• aktuell livssituasjon 
• bakgrunn for, og gjennomgang av henvisningen 
• involvering av foreldre og andre i pasientens nettverk (sikre at mindreårige søskens behov for informasjon kartlegges og ivaretas) 
• pasientens og/eller foreldres opplevelse av vansker og årsaker til dette 
• selvmordstanker og -planer og om pasienten tidligere har forsøkt å ta sitt eget liv eller har skadet seg selv. 

For mer informasjon om involvering av pårørende, inkludert innhenting av samtykke, se Pårørendeveileder og kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.  

Sørg for at 

• selvmordsfare og voldsrisiko vurderes der risikoen er forhøyet 
• umiddelbare tiltak iverksettes, knyttet til fare for selvmord, selvskading, voldsrisiko (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse), eller risiko for overdose, voldsutsatthet eller skadelig seksuell atferd 

For informasjon om forebygging av selvskading og selvmord i kommune- og spesialisthelsetjenesten, se: 

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB  og 

Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging 

Vurdering og beslutning 

• Vurder pasientens behov for oppfølging fra andre aktuelle instanser og opprett samarbeid med disse (se Tidlig innsats og samarbeid i kommunen). 
• Fatt beslutning om å starte behandling og dokumenter beslutningen i journal dersom pasienten nylig er utredet for samme tilstand og det ikke fremkommer behov for fornyet utredning. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det i dialog med pasienten og/eller foreldre vurderes at det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i psykisk helsevern (se Beslutning om videre oppfølging). 
• Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. Informer pasienten og/eller foreldre om eventuelle avtaler for videre oppfølging fra andre aktuelle instanser og om mulighet for å henvise på ny dersom det oppstår forverring. 

Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser (se kapittel om ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser), eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging. 

Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig multiaksial vurdering og beslutning om videre tiltak. 

Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 6 uker (42 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 12 uker (84 kalenderdager). 

• Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning 
• Lag i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, en plan for utredning. 
• Avklar foreldres og/eller pasientens forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte. 
• Vurder om pasienten har behov for å møte behandleren alene og legg til rette for dette dersom pasienten ønsker det. 
• Vurder behov for tverrfaglig kompetanse i utredningen. Involver lege- og/eller psykologspesialist i utredning av alvorlige, komplekse og sammensatte tilstander. Gjennomfør tverrfaglig utredning og behandling ut fra pasientens behov. 
• Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasientens psykiske helsetilstand og funksjonsnivå. Fastlegen avklarer som hovedregel somatisk status. Ha lav terskel for å kontakte instanser som kommunens psykiske helsetjeneste for barn og unge, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, pedagogisk psykologisk tjeneste, fastlege, kommunal fysioterapitjeneste eller barnelege for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse. 
• Utred pasienten gjennom samtale og ved bruk av standardiserte kartleggingsverktøy (se PsykTestBarn (r-bup.no)) med pasienten og/eller foreldre og gjør en klinisk vurdering av pasientens symptombilde og funksjonsnivå basert på dette. 
• Bruk standardiserte verktøy for måling av symptomer og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. 
• Vurder i samarbeid med foreldre og/eller pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller foreldre, fastlegen og henviseren, barnekoordinator eller koordinator, skole eller barnehage, og andre aktuelle samarbeidspartnere (psykisk helsetjeneste, pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og helsestasjon- og skolehelsetjeneste), enten etter basisutredningen eller etter utvidet utredning. 
• Sørg for ivaretakelse av familien og eventuelt samarbeid med kommunale tjenester som barnehage og skole. 
• Sørg for at søskens behov for informasjon og oppfølging er ivaretatt dersom pasienten har mindreårige søsken. 

Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak). 

Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen: 

Tilpass utredning og kartlegging til den enkelte pasient. 

• aktuell situasjon, symptomer og funksjon 
• tidligere og nåværende psykiske og somatiske symptomer og lidelser hos pasienten 
• bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier) 
• bruk av alkohol, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, eller annen avhengighet 
• status og historikk når det gjelder fungering i familie- og omsorgssituasjon, sosial fungering og fritidsaktiviteter, barnehage, skole, inkludert kontakt med helsestasjon- og skolehelsetjeneste og eventuelt barnevernet 
• opplevd livskvalitet 
• styrker og interesser 
• levevaner, inkludert kosthold, fysisk aktivitet, nettbruk og søvn (se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer) 
• milepæler med hensyn til f.eks. motorikk, naturlige funksjoner og språk 
• tidligere og eventuelt nåværende lekeatferd 
• familiehistorikk- og status, inkludert kulturbakgrunn (Kurs: Foreldreintervju om familiens kultur og kontekst (esanks.no) og Kulturformuleringsintervjuet (rop.no)), bruk av rus, (nevro)psykiatriske og somatiske lidelser, samt utfordringer knyttet til bosituasjon, økonomi etc. 
• tidligere og nåværende psykososiale risikofaktorer, belastende livshendelser og traumer 
• legevurdering av behov for somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse hos alle sped- og småbarn og ellers på indikasjon, inkludert behov for syn- og/eller hørselsundersøkelse, MR, EKG, EEG, henvisning til pediater, indremedisiner, metabolsk screening og genetisk testing 
• fare for selvmord og selvskading (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB)) 
• identitet, seksualitet og seksuell helse 
• vold og problematisk eller skadelig seksuell atferd (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse og seksuellatferd.no) 
• helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen) 

Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege innen psykisk helsevern i samarbeid med fastlegen. 

Vurder å inkludere flere elementer i basisutredningen, som innhenting av flere opplysninger fra andre instanser, utredning av kognitiv funksjon og evner eller observasjoner i ulike settinger ved behov. 

Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning. 

Vurder i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning: 

• samtidige tilstander 
• kognitive ferdigheter og evner 
• nevroutviklingsforstyrrelser (se Kapittel om utredning av ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser) 
• observasjoner av pasienten hjemme, i skole eller barnehage og på andre arenaer 
• utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og barneavdeling på somatisk sykehus 

Diagnostisk vurdering, inkludert differensialdiagnostikk 

• Drøft diagnostikk i tverrfaglige team på alle akser i det multiaksiale klassifikasjonssystemet hvis pasienten har blitt utredet tverrfaglig. 
• Psykolog eller lege har ansvar for diagnostiske vurderinger på alle akser i det multiaksiale klassifikasjonssystemet (Mulitaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) - ehelse) og vurderer behov for å involvere spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller psykologi, særlig i vurdering av om pasienten fyller kriteriene for alvorlige psykiske lidelser og/eller for flere samtidige lidelser eller tilstander, enten psykiske, somatiske eller rusrelaterte. 

Vurder 

• om det foreligger flere samtidige tilstander 
• rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler 
• om symptomer på psykisk lidelse også kan skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander 
• mulige predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer, styrker og beskyttende faktorer, samt hvilke konsekvenser dette har for plan for behandling og tiltak 

For utredning av spiseforstyrrelser, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om Utredning av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten. 

For utredning av psykoselidelser se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. 

For utredning av rusmiddelproblemer og avhengighet, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje: Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. 

Behandlingsansvarlig avklarer pasientens og/eller foreldrenes behov, mål og ønsker, og sørger for at pasienten og/eller foreldre medvirker når det tas en klinisk beslutning om det er behov for behandling i psykisk helsevern. Beslutningen tas som hovedregel innen 6 uker for basisutredning, og innen 12 uker for basis- og utvidet utredning. 

• Legg til rette for at pasienten og/eller foreldre aktivt involveres i beslutninger angående behandling og oppfølging gjennom samvalg (se Samvalg – du kan være med og bestemme - Helsenorge). 
• Beskriv i journal hvordan pasientens og/eller foreldres ønsker er ivaretatt. 
• Drøft med lege- eller psykologspesialist ved behov. 
• Dokumenter vurderingen i journal på en måte som gir grunnlag for den videre oppfølgingen. 

Ta en klinisk beslutning om det er behov for videre behandling og oppfølging av psykisk helsevern og/eller annen instans, eller om det ikke er behov for videre oppfølging. 

Vurder behov for: 

• videre tiltak for familie, inkludert mindreårige søsken og/eller andre pårørende 
• informasjon til foreldre om videre tiltak og oppfølging for pasienten 
• tilbakemelding etter utredning med anbefalinger om tiltak og oppfølging til aktuelle samarbeidende instanser 
• koordinerte tjenester, inkludert rett til barnekoordinator eller koordinator og individuell plan (se Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator og Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier) 
• kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert fastlege og helsestasjon- og skolehelsetjeneste 
• kriseplan 
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner 
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud 
• samarbeid med barnekoordinator eller koordinator og andre aktører, som skole eller utdanningsinstitusjon, pedagogisk psykologisk tjeneste, arbeidsliv, NAV, familievern eller barnevern (se Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus) 
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av utsatthet for vold eller seksuelle overgrep, og/eller risiko for skadelig seksuell atferd, vold eller fare for selvmord 

Etter beslutning: 

• Start behandling uten unødig opphold ved behov for behandling eller oppfølging innen psykisk helsevern. 
• Vurder i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller foreldre, henviseren og fastlegen og eventuelt andre instanser. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det ikke er behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. 
• Informer pasienten og/eller foreldre om at henviseren kan kontaktes for vurdering av behov for ny henvisning til spesialisthelsetjenesten.