3. Angst hos eldre

Angst er blant de vanligste psykiske symptomene man møter hos eldre. Imidlertid er det relativt sjelden at rene angstdiagnoser stilles. Det er fordi angstsymptomer er så vanlig ved andre psykiske lidelser hos eldre, som depresjon, demens, psykose og delirium. Spesielt hyppig kan man se angstsymptomer dominere ved depresjon og demens.  Derfor vil også behandling av angstsymptomer kunne variere avhengig av hva som kan være underliggende årsak.

Angst hos eldre kan også oppstå i forbindelse med somatiske sykdommer, enten som del av den somatiske lidelsen (for eksempel hypoksi ved hjerte- eller lungelidelser, stoffskiftesykdommer, akutte eller kroniske smerter) eller som en bivirkning av behandling (som for eksempel legemidler ved astma- og hjerte- og stoffskiftelidelser).

Primærutredning av nyoppstått angstsymptom gjøres i primærhelsetjenesten, fortrinnsvis hos fastlegen og eventuelt i samarbeid med omsorgstjenestene eller psykisk helsetjeneste i kommunen. Videre bør pasienten undersøkes somatisk med nødvendige blodprøver og legemiddelgjennomgang, spesielt med tanke på endringer i legemidler og legemiddelinteraksjoner (www.interaksjoner.no).

Nyoppstått angst bør utredes med tanke på samtidig eller underliggende

• depresjon
• kognitiv svikt
• somatisk sykdom
• bivirkning av legemiddelbehandling
• alkohol og annen rusmiddelbruk
• psykososiale vanskeligheter, som vold eller familiære konflikter eller endring i livssituasjon

Referanser

Gould, C. E., Segal, D. L., Yochim, B. P., Pachana, N. A., Byrne, G. J., & Beaudreau, S. A. (2014). Measuring anxiety in late life: A psychometric examination of the Geriatric Anxiety Inventory and Geriatric Anxiety Scale. J Anxiety Disord, 28(8), 804-811. doi:10.1016/j.janxdis.2014.08.001

Goyal, A. R., Bergh, S., Engedal, K., Kirkevold, M., & Kirkevold, O. (2017). Norwegian version of the rating anxiety in dementia scale (RAID-N): a validity and reliability study. Aging Ment Health, 21(12), 1256-1261. doi:10.1080/13607863.2016.1220921

Leiknes, K. A., Dalsbø, T. K., & Siqveland, J. (2016). Måleegenskaper ved den norske versjonen av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Fra https://www.fhi.no/publ/2016/maleegenskaper-ved-den-norske-versj/

Molde, H., Hynninen, K. M., Torsheim, T., Bendixen, A. B., Engedal, K., Pachana, N. A., & Nordhus, I. H. (2017). A Bifactor and item response analysis of the geriatric anxiety inventory. International Psychogeriatrics, 29(10), 1647-1656. doi:10.1017/S1041610217001004

Behandling av angstsymptomer vil blant annet bestemmes av om det er underliggende tilstander som utløser eller vedlikeholder symptomene. Riktig behandling av slike tilstander (som depresjon, demens og somatiske lidelser) kan i seg selv være tilstrekkelig for å redusere angstsymptomer. Mye tyder på at eldre, på samme måte som yngre, kan ha nytte av psykoterapeutisk og/eller legemiddelbehandling av angst (Blay & Marinho, 2012; Goncalves & Byrne, 2012). Det er ofte fastlegen eller hjemmebaserte tjenester som utreder og behandler angst hos eldre personer. Stadig flere kommuner ansetter psykologer i kommunene og bygger opp tilbud som «Rask psykisk helsehjelp» for å øke tilgang på psykiske helsetjenester for angstlidelser, søvnproblemer og mild og moderat depresjon.

Målet med angstbehandlingen er at pasienten blir symptomfri, ikke bare av angstsymptomene, men også av ledsagende fobier og unnvikelsesatferd. Sentralt i behandlingen står arbeidet med å redusere risikoen for tilbakefall. Ved lettere tilstander av generalisert angstlidelse kan selvhjelpstiltak, som bruk av selvhjelpslitteratur være nyttig (Cuijpers & Schuurmans, 2007).

Psykologisk behandling er i regelen førstevalg i behandling av angst.

Kognitiv- og kognitiv atferdsterapi er best dokumentert. Med noe ulikt utgangspunkt i de forskjellige angstlidelsene og tilpasset den enkelte pasient, legger behandlingen vekt på psykoedukasjon, og kartlegging av angstsymptomer for å finne sammenhenger mellom angstreaksjoner og stimuli som utløser symptomene. Ved teknikker som kognitiv restrukturering og eksponeringsøvelser vil sammenhengene utfordres og mer adaptive måter å mestre angstutløsende stimuli kan innlæres.

Effektene av kognitive terapi, evt. i kombinasjon med legemiddelbehandling, er gode.

Det finnes flere behandlinger for ulike angsttilstander, men det finnes ingen hurtigbehandling utprøvd på eldre personer.

Referanser

Blay, S. L., & Marinho, V. (2012). Anxiety disorders in old age. Curr Opin Psychiatry, 25(6), 462-467. doi:10.1097/YCO.0b013e3283578cdd

Cuijpers, P., & Schuurmans, J. (2007). Self-help interventions for anxiety disorders: an overview. Curr Psychiatry Rep, 9(4), 284-290.

Goncalves, D. C., & Byrne, G. J. (2012). Interventions for generalized anxiety disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord, 26(1), 1-11. doi:10.1016/j.janxdis.2011.08.010

Kiosses, D. N., & Alexopoulos, G. S. (2014). Problem-Solving Therapy in the Elderly. Curr Treat Options Psychiatry, 1(1), 15-26. doi:10.1007/s40501-013-0003-0

van't Veer-Tazelaar, P. J., van Marwijk, H. W., van Oppen, P., van Hout, H. P., van der Horst, H. E., Cuijpers, P., . . . Beekman, A. T. (2009). Stepped-care prevention of anxiety and depression in late life: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry, 66(3), 297-304. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2008.555

Ved generalisert angstlidelse vil antidepressiver (fortrinnsvis SSRI eller SNRI) være førstevalg dersom langvarig legemiddelbehandling skal vurderes (BMJ BestPractice, 2018). Disse legemidlene har dokumentert effekt ved generalisert angstlidelse, og har ikke toleranseutvikling og avhengighetsproblematikk slik pregabalin og benzodiazepinene har. Det er ikke grunnlag for å anbefale ett legemiddel foran andre. Pregabalin er godkjent for indikasjonen generalisert angst. Likevel har vi valgt å ikke anbefale legemidlet som førstevalg for eldre med generalisert angst fordi Statens legemiddelverk flyttet legemiddelet til reseptgruppe B i 2018 på grunn av legemidlets tendens til toleranseutvikling, samt at legemidlet kan ha potensiell skadelig effekt på nyrene når kombinert med enkelte antihypertensiver og antibiotika (BMJ BestPractice, 2018). Selv om benzodiazepiner kan ha kortvarig god effekt på akutt angst, har denne legemiddelgruppen ikke noen plass i behandling av langvarige angstsymptomer. Buspiron er en serotoninagonist som er godkjent for behandling av angst. Legemiddelet er ofte nevnt som et behandlingsalternativ til benzodiazepiner ved angstlidelse (BestPractice, 2018). Buspiron antas å ha dårligere effekt hvis pasienten har brukt et benzodiazepin i forkant av at buspiron startes, men data er usikre på grunn av få inkluderte og kort oppfølging (Chessick et al., 2006). Selv om flere førstegenerasjonsantipsykotika har oppført indikasjonen langvarig angst i Felleskatalogen, er det ikke grunnlag for å anbefale disse legemidlene for eldre; disse kan ha uttalte antikolinerge bivirkninger, noe som kan medføre økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser, blodtrykksfall, fall, kognitiv svikt og delirium.

NICE anfører at det er dokumentasjon av moderat kvalitet for at kvetiapin har bedre effekt mot angst enn placebo, men ikke bedre enn antidepressiver og at kombinasjon kvetiapin og antidepressiver ikke ga noen tilleggseffekt (NICE, 2013)

Dersom forverring av angst skal behandles kortvarig med benzodiazepiner, anbefales fortrinnsvis benzodiazepiner med kort halveringstid (f.eks oksazepam).

Referanser

BestPractice. (2018). Generalised anxiety disorder. Retrieved from http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/120/treatment.html

Chessick, C. A., Allen, M. H., Thase, M. E., Batista Miralha da Cunha, A. A. B. C., Kapczinski, F., Silva de Lima, M., & dos Santos Souza, J. J. S. S. (2006). Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(3). doi:10.1002/14651858.CD006115

NICE. (2013). Generalised anxiety disorder: quetiapine. Evidence summary. Retrieved from https://www.nice.org.uk/advice/esuom12/chapter/Key-points-from-the-evidence