5.2. Tiltak i den psykososiale oppfølgingen

Støtten i akuttfasen, også kalt psykologisk førstehjelp, tar utgangspunkt i at fysisk og psykisk tilstedeværelse av helse- og omsorgspersonell og andre støttepersoner er viktig for opplevelsen av omsorg hos de kriserammede (40).

Psykologisk førstehjelp tar sikte på å redusere den første angsten som de traumatiske hendelsene har skapt, og legge til rette for fungering og mestring på kort sikt. Psykologisk førstehjelp legger ikke til grunn at alle overlevende vil utvikle alvorlige psykiske helseproblemer eller få langvarige problemer med å komme tilbake til et normalt liv. Tilnærmingen er derimot basert på en forståelse av at overlevende etter kriser, ulykker og katastrofer og andre som er rammet av slike hendelser, vil oppleve et bredt spekter av umiddelbare reaksjoner, for eksempel fysiske, psykologiske, atferdsmessige og åndelige. Noen av disse reaksjonene vil skape så store plager at de vil ha negativ innvirkning på den adaptive mestringen, og bedringsprosessen kan fremmes gjennom medfølende og omsorgsfull oppfølging. Målsettingen er å opprettholde eller så godt som mulig understøtte, en normalisering av dagliglivet for den/de kriserammede.

Psykososialt personell

Oppgaver for psykososialt personell i akuttfasen (den første uken):

• bringe rammede til et sted hvor det ikke er risiko for tap av liv og helse eller for vonde vitneopplevelser
• formidle informasjon om hva som har hendt, og årsaken til dette
• formidling av dødsbudskap er politiets ansvar, men kan delegeres
• etablere en omsorgsfull ramme rundt rammede og skape struktur dersom situasjonen er kaotisk
• forsikre den kriserammede om at hans/hennes reaksjoner er normale reaksjoner på en unormal situasjon, og ikke uttrykk for sykdom eller at vedkommende er i ferd med å bli gal
• gi enkel informasjon om vanlige reaksjoner som kan forekomme etter en opplevd krise
• bidra med tidlige selvhjelpsråd
• støtte den kriserammedes egen mestringsevne ved å signalisere at vedkommende vil klare å mestre hendelsen
• gi informasjon om hva som videre vil skje og skape realistiske forventninger i forhold til arbeid og/eller skole
• beskytte mot ytterligere stress (f.eks. media)
• bistå ved minnemarkeringer og andre ritualer
• yte praktisk bistand og hjelp til den kriserammede ved behov

Kunnskap om spesielle behov blant rammede, f.eks. manglende norskkunnskaper eller funksjonsnedsettelse, vil være relevant for å planlegge den hjelpen som er nødvendig i akuttfasen, og hvilke og hvor mye ressurser det er behov for i det videre arbeidet. Kommunen skal planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Det skal arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Diagnostikk og behandling av alvorlige eller langvarige reaksjoner vil være en del av den ordinære helsetjenestens
ansvar.

Ambulanselege, lege og spesialisthelsetjenesten

Oppgaver som ytes av ambulanselege, lege og spesialisthelsetjenesten i akuttfasen (første uken)

• undersøke personer med sterke sjokkreaksjoner for å utelukke legemlig skade, f.eks. indre blødning som årsak til apati (ambulansepersonell, lege)
• foreta en medisinsk undersøkelse der akutte stressreaksjoner er langt sterkere enn forventet, eller der rammede har vært utsatt for eventuelle fysiske skader (lege)
• vurdere tiltak ved psykotiske reaksjoner. Dette er ikke vanlig ved kriser og katastrofer. Hvis de opptrer, bør pasienten behandles hjemme, forutsatt at det er tilstrekkelig hjelp hele døgnet og lett tilgang på rådgivende helsepersonell. Innleggelse på psykiatrisk akuttavdeling vurderes dersom den psykotiske reaksjonen er sterk (lege, spesialisthelsetjeneste)
• vurdere bruk av legemidler ved sterk uro. Vanligvis er dette ikke indisert ved akutte stressreaksjoner. Bruk av sovemidler bør vurderes etter flere netters fravær av søvn (lege)

Melding til etterlatte om dødsfall utenfor hjem eller helseinstitusjon er et politiansvar. Det er det enkelte politidistrikt, ved politimesteren, som er ansvarlig for å utarbeide lokalt tilpassede rutiner for samarbeidet mellom politiet og ulike ledd i helsetjenesten, Kirken og andre aktuelle tros- og livssynssamfunn (41).

Det er en innarbeidet praksis at politiet delegerer til kirke, eventuelt andre tros- og livssynssamfunn, å formidle dødsbudskap. Imidlertid vil mange etterlatte i dag få kjennskap til plutselige dødsfall via mobiltelefon, Internett eller TV/radio. Det betyr at prestens besøk ofte blir en bekreftelse av det familien allerede vet. Ved katastrofer kan prest tilknyttet lokal redningssentral (LRS) inngå i en gruppe sammen med polititjenestemenn for å fremme en god og korrekt varsling til pårørende. Når dødsbudskap formidles, bør en tilstrebe å skape en rolig og omsorgsfull ramme. Dette innebærer respektfull formidling av informasjon, tid for pårørende til å ta innover seg og begynne å forstå den informasjon de får, samt anledning til å stille spørsmål i etterkant.

I mange sammenhenger vil lege eller annet helsepersonell være de som overbringer dødsbudskapet til pårørende/etterlatte. Et tett samarbeid med politiet om dette er derfor viktig.

Det må vurderes om budskap skal formidles på telefon for å unngå at etterlatte får dette på en ikke-planlagt måte fra andre som har vært vitne til, eller har fått vite om, hva som har skjedd. Selv om slik varsling ikke er ideell, tvinger det moderne kommunikasjonssamfunnet fram endringer i formidling av dødsbudskap. Den som kontakter hjemmet, må være forberedt på hvordan budskapet skal overbringes dersom pårørende ikke snakker norsk, og evt. avklare behov for tolk på forhånd. Foreldre kan ha behov for råd om hvordan budskap skal overbringes til barn i familien.

Kontakten med pårørende/etterlatte med informasjon om dødsfallet og nødvendig oppfølging vil normalt fortsette etter at selve akuttfasen er over, og er ofte et teamarbeid mellom politi og andre fagpersoner som fastlege, helsestasjon og skolehelsetjeneste, hjemmebaserte tjenester, psykisk helsetjeneste i kommunen med flere. Bistand fra Kirken eller aktuelle tros- og livssynssamfunn inngår i dette tverrfaglige arbeidet.

Formidler av dødsbudskapet bør være sikker på at den som mottar budskapet, ikke blir alene i etterkant av at budskapet er formidlet, og at noen vil være til stede for vedkommende. Fokus i situasjonen vil være på omsorg, støtte og veien videre.

Råd for umiddelbar og tidlig støtte til etterlatte ved dødsfall

• inviter til en åpen og direkte samtale med hele familien samlet om det som har hendt
• sikre barna tilgang til fakta og mulighet til å fortelle hva de har opplevd
• gi barna hjelp til å utrykke seg gjennom tegning og lek
• gi kunnskap om sorg, sorgprosess og mestring. Fokuser på det akutte og de store variasjonene i sorgreaksjoner og forløp over tid
• skap rammer for de første dagene. Råd familien til å følge hverdagslivets rutiner
• skap forståelse i nettverket, slik at andre blir sikre på hvordan de kan støtte og snakke med de sørgende. Det er best om de sørgende selv setter agendaen for hvordan de ønsker støtte akutt og på lang sikt. Noen har nok støtte i sitt nettverk, andre trenger ytterligere psykososial støtte
• sørg for informasjon til barnehage og skole før barna igjen skal tilbake til hverdagsrutinene
• stimuler til deltakelse i ritualer, f.eks. syning, bisettelse, begravelse og eventuelle minnegudstjenester. Barn bør forberedes og ha følge som kan støtte og forklare underveis og i etterkant
• der avdød er sterkt skadet, bør det gjøres en grundig vurdering om det bør være syning, særlig gjelder dette i forhold til barn
• ved katastrofer der mange døde skal synes, bør fortrinnsvis personell som har erfaring med å ha deltatt på syning, være de som bistår etterlatte i situasjonen
• vær forberedt på å bistå skoler, barnehager og arbeidsplasser ved plutselige dødsfall
• vektlegg enkeltpersoners og familiers mestringsevne i den aktuelle situasjonen, samt aktuelle ressurser og styrker. Dette bør om mulig skje i samspill med familiens nettverk
• der foreldre ikke bor sammen er det viktig å ivareta begge foreldres individuelle behov for informasjon og støtte
• vurder behov for bistand til omsorgspersoner for å håndtere barns reaksjoner. Dette er særlig viktig i de tilfellene der omsorgspersonene ikke er i stand til å ivareta sine omsorgsfunksjoner (voksnes støtte over tid gir en god ramme for barns langsiktige mestring)
• vurder etterlattes behov for et møte med det innsats- og helsepersonell som først kom til ulykkesstedet. I noen tilfeller bør det skapes et møtepunkt med frivillige som hjalp til
• undersøk interessen for likemannsstøtte, og hjelp evt. etterlatte til å komme i kontakt med likemenn (f.eks. kontakt med organisasjonen LEVE for etterlatte ved selvmord)

For mer detaljert informasjon omkring formidling av budskap, se kriser.no.

Et flertall vil mestre kriser, ulykker og katastrofer uten behov for hjelp av lege, psykolog eller andre fagfolk. I krisesituasjoner vil hjelp til selvhjelp og støtte fra nærmiljø, venner og arbeidskolleger være viktig. Hvordan den rammede best kan hjelpes, er avhengig av personlighet, tidligere erfaringer og hva vedkommende har opplevd under og etter hendelsen. Hjelpen må i første rekke konsentrere seg om situasjonen her og nå, hva som skjedde, og de umiddelbare konsekvensene krisen kan ha, eller har hatt, for personen selv, familien og de nærmeste omgivelsene. Det mobiliseres ofte betydelige ressurser innledningsvis etter kriser og katastrofer, men mange kriserammede erfarer
at oppfølgingen fra tjenestene over tid er mer mangelfull.

Tjenestene må sørge for at det gis nødvendig informasjon også under langtids- oppfølgingen, ikke bare i den første fasen (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og forvaltningslovens alminnelige veiledningsplikt i § 11). All psykososial oppfølging etter kriser, ulykker og katastrofer bør ha som målsetting å hjelpe kriserammede tilbake til normal funksjon i arbeids-, familie- og samfunnsliv. Ulike støttetiltak er beskrevet av Berkowitz og medarbeidere (42). Samspillet mellom nettverket og de rammede stilles overfor mange nye utfordringer dersom tidligere former for samhandling ikke fungerer som før, spesielt i starten (15). Enkelte opplever at deler av nettverket blir en belastning fordi det ikke er samsvar mellom forventet og mottatt støtte. Kriserammede opplever ofte at nettverket forventer at man er tilbake til normalen langt tidligere enn det de selv erfarer, og at støtten opphører tidligere enn det som er det opplevde behovet. Dette gjelder spesielt etter tap av nærstående personer, eller andre dramatiske hendelser som krever en lengre bearbeidingsperiode.

Rammede som har begynt å unngå aktiviteter som de deltok i før hendelsen, enten det er samvær med andre eller spesifikke ting de har begynt å frykte (som de assosierer med det som hendte), bør oppmuntres av familie, nettverk og hjelpetjeneste til å motvirke dette. Helse- og omsorgstjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre funksjonshemmede og andre som har behov for det, jf. hol. § 3-3 tredje ledd. I all behandling av posttraumatiske stressreaksjoner og fobiske reaksjoner inngår elementer av eksponering i tanke eller i handling. Man bør søke å unngå at frykt får begrense livsutfoldelse, og den/de kriserammede bør tidlig oppmuntres til å gjenoppta sine hverdagsaktiviteter. For dem som er plaget av traumatiske etterreaksjoner i uker og måneder, vil mer individrettet behandling være nødvendig. 

De best dokumenterte behandlingsmetodene for personer som trenger traumespesifikk behandling, er kognitiv atferdsterapi, eksponeringsterapi, og EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Dette er behandlingsmetoder som utøves i spesialisthelsetjenesten. Erfaring tilsier at et alvorlig traume ofte kan aktivere tidligere problemer. Om sorgreaksjoner utvikler seg til å bli kompliserte sorgreaksjoner, har spesifikke hjelpemetoder, bl.a. basert på kognitiv atferdsterapi, vist seg mest effektive (43). Når sorgen vedvarer, f.eks. hos foreldre i familien, kan hjelp til å sette ord på savn og sorg, og til å reorganisere livet gjennom å omdefinere roller og funksjoner i familien inngå som sentrale tiltak. Familievernkontorene kan også være til god hjelp.

Det understrekes at det er de individuelle behovene hos den som trenger hjelp, som bør være avgjørende ved valg av behandlingstilnærming. For beskrivelse av behandlingsformer for dem som trenger videre behandling, vises det til supplerende litteratur.

En beslutning om å henvise til spesialisthelsetjenesten må foretas ut fra en individuell vurdering av pasientens behov i hvert enkelt tilfelle. Etter prinsippet om Lavest Effektive Omsorgsnivå (LEON-prinsippet) skal vedkommende ikke henvises til spesialisthelsetjenesten hvis den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp som står i for- hold til de behov vedkommende har for tjenester. Hvis kommunen ikke besitter den nødvendige faglige kompetanse og kapasitet i forhold til den enkeltes behov for hjelp, skal personen alltid henvises videre til spesialisthelsetjenesten. Vurdering av henvisning skal gjøres i samråd med rammede selv. Spesialisthelsetjenesten og kommunen må samarbeide om oppfølging og gjensidig kunnskapsoverføring i forbindelse med langtidsoppfølging av berørte etter kriser, ulykker og katastrofer.

Tegn på behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten kan være: 

• når det foreligger sterke og akutte stressreaksjoner med symptomer på realitetsbrist
• når de psykologiske ettervirkningene øker eller forblir sterke og vedvarende utover de første tre–fem ukene. Naturlig savn og lengsel etter et dødsfall har ofte lengre varighet uten at det nødvendiggjør henvisning
• dersom en etterlatt, overlevende eller pårørende endrer atferd, isolerer seg fra andre, får økende angst, depressive symptomer, økt søvnløshet, plages av invaderende minner eller fortsetter å ha sterke kroppslige symptomer utover de første tre–fire ukene etter hendelsen
• alvorlige selvmordstanker (se Nasjonal faglig retningslinje for selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB))
• når man ønsker å være alene, trekker seg tilbake i forhold til venner, får vansker på skolen, eller får ubestemmelige kroppslige symptomer
• dersom berørte har en latent eller manifestert psykisk lidelse
• dersom barn lever i vanskelige familiesituasjoner med omsorgssvikt og dårlig sosialt nettverk
• dersom berørte tidligere har vært utsatt for alvorlige traumer eller risikosituasjoner med etterreaksjoner
• dersom det oppstår nye eller forsterkede rusmiddelproblemer knyttet til hendelsen
• når en etterlatt, overlevende eller pårørende ikke er i stand til å fungere i sitt daglige liv (sosialt, skole- eller yrkesmessig)