4. Reaksjoner og vurderinger av hjelpebehov

Reaksjoner ved ulike kriser, ulykker og katastrofer er ofte av generell karakter og kan ha visse likhetstrekk. Trussel mot eget eller andres liv, trussel mot egen eller andres integritet, groteske vitneopplevelser, eller tap av nærstående, medfører aktivering av individets psykiske og fysiske beredskap. Dette resulterer i stressreaksjoner som kan variere fra individ til individ, i både styrke og uttrykksform.

Vanlige umiddelbare reaksjoner:

• sjokk, forvirring, uvirkelighetsfølelse, sterke emosjonelle reaksjoner eller fravær av følelser
• tristhet, frykt, sinne, maktesløshet, selvbebreidelse, benektelse
• kroppslige reaksjoner som hjertebank, hyperventilering, svetting, frostanfall, skjelving, kvalme og svimmelhet
• tilbaketrekning, hyperaktivitet, amnesi (hukommelsessvikt), og/eller total utmelding fra situasjonen kan forekomme

Den umiddelbare sjokkreaksjonen består for mange av uvirkelighet og nummenhet. Med umiddelbare reaksjoner menes her reaksjoner samme dag som en hendelse skjer. Dette beskytter mot den nye og brutale virkeligheten. For noen kan reaksjonene være av en karakter og styrke som gjør at de har vanskelig for å ta fornuftige valg eller ivareta seg selv. Apati og ukontrollert sinne kan forekomme. Reaksjonene vil kunne dempe seg raskt etter at krisen er avklart eller over, men vil for noen vedvare over tid. Det er vanlig at reaksjonene dempes av informasjon og ivaretakende omsorg fra sosialt nettverk og hjelpeapparat.

Enkelte ganger kan det ta lang tid å avklare om det er overlevende, døde og etterlatte etter en ulykke eller katastrofe. Følgelig vil mange kunne oppleve en kaotisk periode med stor grad av uvisshet. De berørte må ofte forholde seg til mange mennesker, og ofte medfører større hendelser en betydelig grad av medieoppmerksomhet. Etter store ulykker og katastrofer vil de rammede kunne oppleve støtte fra storsamfunnet og fra andre som er rammet. Denne kollektive støtten vil ofte ikke være til stede i samme grad etter hendelser med færre rammede (19).

Flertallet av dem som rammes av kriser, ulykker eller katastrofer, vil oppleve at stressreaksjonene avtar, og at man kommer ut av krisen uten varig svekket funksjonsnivå. For etterlatte kan reaksjoner vare over lengre tid. Hos et mindretall vil reaksjoner kunne bli sterkere over tid. I slike tilfeller har det gjerne vært betydelige stressreaksjoner helt fra starten av. I møte med dem som rammes, er det viktig å være klar over variasjonene i reaksjoner, selv innenfor samme familie (20).

Det finnes både sårbarhetsfaktorer og beskyttende faktorer som kan øke/dempe reaksjoner og påvirke varighet. Det er viktig å kartlegge de beskyttende faktorene som kan bidra til mestring, i tillegg til å fokusere på sårbarhet. F.eks. vil god sosial støtte være beskyttende, mens fravær av et velfungerende sosialt nettverk utgjør en sårbarhet. Andre faktorer som påvirker sårbarheten, er opplevd livsfare, plutselig tap av nærstående, vold i nær relasjon (jf. 5.2.3), fysisk skade og tidligere traumer og tap. Det er viktig å gjøre en samlet vurdering av både sårbarhets- og beskyttelsesfaktorer som kan bidra til mestring og gjenopprettelse av opplevelsen av kontroll hos den enkelte.

Reaksjoner som kan vedvare eller utvikle seg over tid:

• angst, bekymring
• skyldfølelse, selvbebreidelse og bebreidelse av andre
• irritasjon og sinne
• søvnvansker
• vansker med konsentrasjon og hukommelse, læringsvansker
• sosial tilbaketrekking, vansker i kontakten med nære venner og familie
• endret oppfattelse av seg selv og andre, endret selvfølelse
• tristhet, savn, lengsel (spesielt etter dødsfall), håpløshet og depresjon
• påtrengende minner og tanker om det som har skjedd
• grubling
• unngåelse av alt som minner om det som har hendt, med redusert livsutfoldelse
• kroppslige reaksjoner som for eksempel å bli mer skvetten, vaktsom, urolig og vedvarende aktiv, bli trett eller få vondt i kroppen

Reaksjonene etter livstruende hendelser er preget av engstelse og påtrengende minner. Sorgreaksjonene etter tap er mer preget av savn og lengsel. Tap av nærstående og det å være utsatt for vold i nære relasjoner over tid vil kunne gi lignende posttraumatiske reaksjoner. Intensiteten og varigheten av stressreaksjonene kan avhenge av graden av opplevd hjelpeløshet under og etter hendelsen, tidligere psykiske problemer eller sårbarhet, og forekomsten av tidligere traumer eller tap. I tiden etter en ulykke, krise eller katastrofe kan rammede oppleve at sanseinntrykk (syn, hørsel, lukt) kan vekke til liv tanker, følelser eller kroppslige reaksjoner som om hendelsen skjedde på nytt.

Omfattende medieomtale, lange rettsprosesser, granskninger, identifiseringsarbeid og politiske prosesser kan forlenge og vanskeliggjøre situasjonen for de rammede og føre til at reaksjoner utsettes eller intensiveres. Dette er høyst aktuelt etter katastrofer, men gjelder også etter andre alvorlige hendelser, særlig der det foreligger uavklarte ansvarsforhold og høy grad av opplevd krenkelse.

Potensielt traumatiserende hendelser med få involverte, slik som bilulykker, ran, ulike former for vold og voldtekt, som vold i nære relasjoner, kan medføre posttraumatiske stressreaksjoner med langvarige konsekvenser hos noen rammede. Vold som er utført med overlegg, gir økt risiko for sterke psykiske ettervirkninger, ofte i form av posttraumatisk stresslidelse (PTSD), angst eller depresjon (21).

Vold som utøves av en ukjent gjerningsperson, kan medføre alvorlige symptomer og nedsatt livskvalitet over mange år (22). Fysiske skader og følgetilstander etter skader som forårsaker smerter og immobilitet, bidrar ofte til å forsterke reaksjonene (23). Sterke reaksjoner og redusert livskvalitet kan ha negative konsekvenser for kommunikasjon og samspill med nær familie.

Noen ganger vil psykiske reaksjoner i kjølvannet av en krise, ulykke eller katastrofe være av en slik art at tilstanden kvalifiserer for en psykiatrisk diagnose. Diagnostikk og behandling av langvarige reaksjoner og lidelser er vanligvis oppgaver for den ordinære helsetjenesten, men det psykososiale kriseteamet kan ha en viktig rolle i å fange opp dem som trenger hjelp, og sikre at de blir henvist videre.

Et vidt spekter av psykiske lidelser og atferdsproblemer kan forekomme etter kriser, ulykker og katastrofer. Litteraturen har til nå vært mest opptatt av posttraumatisk stresslidelse (PTSD), men norsk forskning har vist at depresjon og angstlidelser kan være minst like vanlig (24). Noen etterlatte kan også utvikle en komplisert sorglidelse.

Alvorlige problemer og lidelser som kan oppstå etter kriser, ulykker og katastrofer:

• akutt stressreaksjon
• depresjon
• angst og fobier
• posttraumatisk stresslidelse (PTSD)
• komplisert sorg
• vedvarende skyld og sinne
• rusavhengighet, selvskading m.m.

Når de umiddelbare reaksjonene er så sterke at de lammer normal funksjon, kan diagnosen akutt stressreaksjon være aktuell og kreve umiddelbare hjelpetiltak. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kjennetegnes av påtrengende minner, unngåelse av tanker eller situasjoner som kan minne om hendelsen, emosjonell avflatning, søvnproblemer, konsentrasjonsproblemer og økt årvåkenhet. Mennesker som har opplevd langvarig stressbelastning i form av seksuelle eller fysiske/psykiske overgrep, kan utvikle komplekse posttraumatiske reaksjoner. Dersom kriser, ulykker eller katastrofer rammer mennesker som har opplevd overgrep i sin fortid, kan dette forverre plager og vanskeliggjøre hjelpen. Det kan være situasjoner der den som rammes av en krise har et etablert rusproblem. Dette må legges til grunn for den helhetlige oppfølgingen.

Posttraumatiske stressreaksjoner kan gi seg utslag i ulike angstlidelser som agorafobi (25), panikklidelse, sosial angst, generalisert angstlidelse eller spesifikk fobi. F.eks. kan transportulykker medføre fobi mot bruk av et transportmiddel. Tilsvarende kan de som har sett noen drukne, eller selv vært nær ved å drukne, utvikle vannfobi.

Det finnes ulike former for komplisert sorg, der den vanligste er forlenget sorgforstyrrelse. Her fortsetter sorgen med sterk daglig lengsel etter den døde utover et halvt år etter dødsfallet og gir vansker med å fungere på viktige livsområder. Andre mindre vanlige kompliserte sorgreaksjoner er utsatt sorg og sorg som manifesterer seg som somatiske reaksjoner (26).

Depressive lidelser er ikke uvanlig etter kriser, ulykker og katastrofer. Vanlige posttraumatiske reaksjoner som søvnløshet, irritabilitet og konsentrasjonsproblemer øker sannsynligheten for utvikling av depresjon, samtidig som de i seg selv kan være del av en depressiv lidelse. For etterlatte etter kriser, ulykker eller katastrofer kan grenseoppgangen mellom depresjon og komplisert sorgreaksjon være vanskelig. Nyere forskning har vist at komplisert sorg og depresjon kan være preget av både overlappende og tilstandsspesifikke reaksjoner som krever ulike behandlingstilnærminger (27). Slik er det også mht. PTSD, angst og depresjon (28).

Rammede kan være plaget på flere måter samtidig og innen ulike livsområder. Ved svikt i dagliglivets funksjoner kan denne kompleksiteten nødvendiggjøre et nært samspill mellom ulike tjenester. Spesielt for dem som lever med vedvarende stressbelastning, slik som vold i nære relasjoner (jf. 5.2.3), blir plagene ofte sammensatte. Det er viktig å vurdere funksjonsevnen mer enn de enkelte symptomene. Når plager over tid gjør at rammede ikke fungerer i arbeid, skole eller fritid, må henvisning til spesialisthelsetjenesten vurderes.

Helsepersonell har både rett og plikt til å henvise pasienten videre (29). Av helsepersonelloven framgår det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. De skal innhente bistand eller henvise pasienter videre når dette er nødvendig og mulig. Henvisningsplikten inntrer når pasientens sykdomssituasjon er av en slik karakter at helsepersonellet ikke kan anses å ha de nødvendige kvalifikasjoner til selv å diagnostisere eller behandle pasienten. I praksis er det vanligvis lege eller psykolog som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten. Annet helsepersonell vil likevel også kunne henvise. Det er først og fremst forsvarlighetskravet som sier noe om hvor langt kompetansen rekker. For at spesialisthelsetjenesten skal kunne kreve trygderefusjon for poliklinisk helsehjelp, stilles det krav til hvor henvisningene kommer fra (30).

Kriser, ulykker og katastrofer kan medføre problemer i kommunikasjonen og samholdet i familien. Barn kan være utsatt fordi foreldrenes og andre omsorgspersoners evne til å gi omsorg, nærhet og beskyttelse kan reduseres som følge av det de opplever.

Familiemedlemmene reagerer ofte forskjellig, og man kan derfor gå i utakt innen samme familie. Når foreldre mister et barn, settes parforholdet på prøve, noe som er vist å kunne gi økning i antall skilsmisser (31). Spesielt dødsfall krever en omstilling av roller og relasjoner innen familien. Der foreldre som mister et barn ikke bor sammen, bør oppfølgingen tilrettelegges slik at man ivaretar begge foreldres individuelle behov for informasjon og støtte. Tidlig hjelp fra familievern eller annet tjenestetilbud kan være hensiktsmessig tjenestetilbud i denne sammenheng for å bidra til godt samspill i familien. Det er ikke uvanlig at oppmerksomheten fra øvrig familie og sosiale nettverk avtar, samtidig som rammede fortsatt kan ha behov for støtte. Dette gjør at behovet for profesjonell støtte kan oppstå etter en tid. Etter dramatiske hendelser med sterke reaksjoner hos de rammede, opplever ofte nettverket usikkerhet i forhold til hvordan de bør forholde seg. Det kan oppstå flere barrierer i det komplekse samspillet mellom rammede og deres sosiale nettverk (15). Slike
barrierer kan være antagelsen om at andre blir trette av å høre om hendelsen, at de har nok med sitt eller at man må ha opplevd samme hendelse for å kunne forstå (32). Samspillproblemene kan bli så alvorlige at det ender med tap av nettverk eller sosial isolasjon. Dersom samspillet mellom rammede og nettverket utvikler seg negativt, kan rådgivning være hensiktsmessig.

Vurdering av hjelpebehov hos enkeltpersoner og familier

Gjennom støttende samtaler vil behov for videre psykososial oppfølging kunne avdekkes. Den rammedes opplevelser av problemer i hverdagen og kvaliteten på søvn, hvile og sosial fungering innen familie, skole og arbeidsliv vil være av betydning.

Som et tillegg til samtaler med de rammede, kan korte standardiserte spørreskjema benyttes som hjelpemiddel for å identifisere dem som trenger ekstra støtte eller hjelp. Dette er spesielt aktuelt når vi snakker om flere rammede. Slike kartleggingsprosedyrer kan også gi informasjon om behovet for helse- og omsorgsressurser i den videre oppfølgingen. En systematisk kartlegging eller screening av de rammede bør gjennomføres tidligst fire til fem uker etter hendelsen og kan godt gjentas på senere tidspunkt (jf. kartlegging anbefalt av Helsedirektoratet etter terrorangrepet på Utøya i 2011). Ved en repetisjon av kartleggingen vil det være mulig å få et bilde av utvikling over tid. Personer som har sterke symptomer eller funksjonssvikt, skal henvises for mer spesifikk vurdering med tanke på ytterligere behandling. Spesialisthelsetjenesten kan kontaktes for å bidra i diagnostikken (jf. Sammen om mestring pkt. 4.2.2.).

Det er viktig å ha kunnskap om hvordan kartleggingsskjema skal benyttes ved siden av samtale, slik at en alltid gjennomfører kartlegging med respekt og god ivaretakelse av de rammede. Vurdering av behovet for medisinsk eller psykologisk behandling (inkludert diagnostisering) skal foretas av fagpersoner med nødvendig kompetanse (lege eller psykolog). Ved behov for å kartlegge kompliserte sorgreaksjoner hos etterlatte ved brå død anbefales det at man venter med kartleggingen til det har gått seks måneder (33).

Oppfølgingsplan

Svar på følgende spørsmål kan danne grunnlag for å utarbeide en videre oppfølgingsplan sammen med den/de kriserammede

• opplevde den rammede fare for eget liv, ekstreme påkjenninger eller sterke sanseinntrykk?
• har den rammede opplevd tap av familiemedlemmer / nære venner?
• har den rammede så høyt angst- og spenningsnivå at det er uforenlig med normal fungering eller fordreier realitetssansen?
• foreligger det risiko for selvmord?
• er det noen reaksjoner (påtrengende minner, sinne, engstelse, søvn- problemer, konsentrasjons- og hukommelsesproblemer etc.) som er spesielt sterke, og som gjør det vanskelig å vende tilbake til normale aktiviteter?
• har den rammede en sterk grad av skyldfølelse eller overlevelsesskyld?
• klarer rammede å opprettholde dagliglivets funksjoner (skole, studier, arbeid)?
• er det noe rammede eller familien trenger hjelp til, f.eks. praktisk, i kontakt med barnehage, skole, helse- eller velferdstjenesten?
• mangler rammede et fungerende sosialt nettverk?
• har rammede tidligere opplevd tap, traumer eller hatt psykiske helseproblemer?
• hvordan har rammede eller familien mestret alvorlige livshendelser tidligere?
• hvordan er foreldres eller andre omsorgspersoners kapasitet til å ivareta barn i barnefamilier?
• er det et midlertidig behov for å mobilisere andre voksne for å ivareta omsorgen for barna?
• ønsker den rammede kontakt med likemenn (støttegruppe, forening)?

På lik linje med andre kriser, ulykker og katastrofer vil vold i familien kunne oppleves som truende mot eget eller andres liv eller integritet, og medføre betydelige posttraumatiske reaksjoner. Når vold tematiseres i denne veilederen, er det ikke for å endre allerede etablerte ansvarslinjer vedrørende vold i nære relasjoner, men for å presisere at voldsepisoder i en familie alltid innebærer en krise for de som rammes. Behov for oppfølging over tid må alltid vurderes nøye, særlig gjelder dette barn og unge.

Vold i nære relasjoner, slik som partnervold og vold mot barn, begås av personer som man skal kunne stole på og få hjelp og beskyttelse fra. Spesielt barn opplever dette som truende. I dag vet vi at det å være vitne til vold mellom foreldre eller mot søsken gir tilsvarende alvorlige konsekvenser som det å være direkte utsatt for vold. De involverte vil kunne ha behov for hjelp både ved akutte stressreaksjoner og ved langsiktige reaksjoner.

Ved en akutt krise av andre årsaker, f.eks. ulykke, selvmord eller andre brå dødsfall, kan familien ha medlemmer som utøver eller er utsatt for vold. Kontakt med hjelpere etter en krise kan føre til at slik vold avdekkes. Medlemmer av psykososiale kriseteam og andre hjelpere må derfor kunne forholde seg adekvat til denne problematikken og sørge for at familien får hjelp.

Hjelpepersonell som kommer i kontakt med en familie etter en akutt voldsepisode, må skaffe seg informasjon om det er barn i familien og sikre at alle involverte, både barn og voksne, får tilbud om nødvendig oppfølging (helsepersonelloven § 10 a andre ledd bokstav a)). Foreldre undervurderer ofte hvor mye barna har fått med seg av det som har skjedd i situasjoner der det har vært vold mellom foreldre. Undersøkelser viser at barna i familien vet om voldsepisodene mellom de voksne i de aller fleste tilfellene, også når de ikke har vært direkte til stede under hendelsen (34). De som kommer i kontakt med familien, bør derfor informere foreldrene og understreke betydningen av å snakke med barna om det som har skjedd. Vold som enten berører barn direkte, eller som barn har vært vitne til utløser opplysningsplikt (jf. 3.7.2).

Kriseteamets rolle i saker med vold i nære relasjoner bør avklares. Det bør vurderes å utarbeide rutiner for samarbeidet mellom henholdsvis psykososialt kriseteam og barnevern, barnevernsvakt, lokalt krisesenter og politi (ved familievoldskoordinator). Man bør vurdere om disse planene bør inngå i både kommunenes planer og rutiner for psykososial oppfølging ved kriser og katastrofer og i kommunens handlingsplan mot vold i nære relasjoner (35). Ved utrykning med politi og barnevernsvakt til en familie bør det vurderes om det er behov for å koble inn kommunens eller bydelens psykososiale kriseteam. 

Mange kommuner har utarbeidet egne handlingsplaner mot vold i nære relasjoner, der innsatsbehov og samordning i kommunen beskrives. Det foreligger også nasjonale handlingsplaner mot vold i nære relasjoner (siste utgave heter Frihet fra vold, og er for perioden 2021–2024) og en strategiplan mot vold og seksuelle overgrep mot barn og unge (36).