Epidemiologi (Boyar Cetinkaya et al., 2017)
Nyere epidemiologiske studier viser en økende forekomst av nevroendokrine neoplasmer (NEN), og om lag 20 % av alle NEN er lokalisert til fordøyelseskanalen (Sandvik et al., 2016). De nevroendokrine neoplasmene i fordøyelsessystemet er hyppigst lokalisert i tynntarmen (~30 %) Ved diagnose er median alder 65 år, med unntak av pasientene med NEN i appendiks og rektum, som er yngre (Sandvik et al., 2016).
På diagnosetidspunktet har over halvparten av NEN-pasientene lokalisert sykdom, mens de resterende har regional sykdom eller avansert sykdom med påviste fjernmetastaser.
Symptomer
Omtrent 25–30 % av de gastroenteropankreatiske nevroendokrine neoplasmer utgår fra tynntarm og er hyppigst lokalisert til distale del av ileum (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). De fleste primærsvulstene er små, og i ca. 30 % av tilfellene er de multiple. Primærtumor har som regel Ki-67 indeks <5 %. På diagnosetidspunktet har mange pasienter metastasert sykdom. Metastasene er oftest lokalisert til mesenteriale eller paraaortale lymfeknuter samt til lever, men pasientene kan også ha karsinomatose, metastaser til skjelett og mediastinale lymfeknuter.
Primærtumor, samt de mesenteriale lymfeknuter, gir ofte opphav til lokal fibrose som kan gi tarmobstruksjon eller obstruksjon av store blodkar. Dette kan gi symptomer i form av mage-smerter, vekttap eller ileus. Svulster blir ofte oppdaget som et tilfeldig funn på CT. Tynntarms NEN med metastaser kan gi karsinoid syndrom.
Utredning
ChromograninA (CgA) brukes som tumormarkør både på diagnosetidspunktet og under oppfølgingen
Nedbrytningsproduktet av serotonin, 5-HIAA, måles i urin og hører med i diagnostikken. Det er en indikator på at pasientens svulster produserer serotonin og er følgelig utsatt for det karsinoide syndrom med eventuell hjerteaffeksjon.
Kartlegging av sykdomsutbredelse gjøres med CT (med arteriefase), ev. MR, og i tillegg 68Ga-DOTATOC PET.
Ileokoloskopi, kapselendoskopi eller enteroskopi kan gjøres for å identifisere primærtumor(er), samt for å ta biopsier for histologisk undersøkelse .
Ekkokardiografi utføres hos alle pasienter med karsinoid syndrom ved diagnosetidspunktet med tanke på karsinoid hjertesykdom. Dette er spesielt viktig før eventuell kirurgi. Ekkokardiografi bør utføres årlig dersom det er påvist karsinoid hjertesykdom (Helsedirektoratet, 2020).
Behandling
Ved lokalisert sykdom fjernes primærtumor sammen med eventuelle mesenterielle lymfeknuter. Palpasjon av hele tynntarmen skal utføres med tanke på å oppdage flere primærsvulster, noe som forekommer hos inntil 30 % av pasientene, og derfor bør man ikke operere disse pasientene med laparoskopisk kirurgi (Helsedirektoratet, 2020).
Det er ingen dokumentasjon for nytten av adjuvant behandling etter radikal operasjon.
Pasienter med avansert sykdom, som ikke kan helbredes med kirurgi, bør opereres med reseksjon av primærtumor og regionale lymfeknutemetastaser dersom disse gir symptom på tarmobstruksjon eller iskemi (Capurso et al., 2012).
Hos pasienter med utbredt sykdom uten symptomer er det usikkert hva som er den beste strategien. Mange velger å fjerne primærtumor for å forebygge lokale komplikasjoner. Denne strategien er omdiskutert og må vurderes individuelt (Daskalakis et al., 2018). Ved manifest karsinoid hjertesykdom må pasienten vurderes for klaffekirurgi før eventuell abdominal kirurgi.
Somatostatinanaloger (SSA) har både symptomatisk og veksthemmende effekt ved NET i tynntarm og er primærbehandling for de fleste pasienter med gjenværende påvisbar sykdom. Ved progresjon anbefales å forkorte doseringsintervallet av SSA til 3 uker.
PRRT vurderes for andre linjes behandling for pasienter med inoperabel og progredierende NET med høyt opptak på SRI.
Everolimus bør vurderes ved progresjon av sykdom som tredje linjes behandling .
Interferon kan gis i kombinasjon med somatostatinanalog dersom somatostatinanaloger alene ikke har tilstrekkelig symptomatisk effekt, eller som fjerde linjes behandling ved progresjon.
Kjemoterapi brukes vanligvis ikke.
Oppfølging og kontroll
Kontrollhyppighet justeres i forhold til pasientens alder, komorbiditet, antatt prognose, behandlingsalternativer og muligheter ved eventuelt residiv eller progresjon.
Residiv er vanlig. Etter 15 år har opp mot 75 % av pasientene sykdomstilbakefall i eldre studier, og pasienten trenger langvarig oppfølging. Overlevelsen for pasientgruppen som helhet er likevel god. 5-års overlevelse for pasienter med lokalisert eller lokoregional sykdom er på over 75 %, og median overlevelse er > 8 år. Ved metastatisk sykdom er median overlevelse 5 år.