Bakgrunn for non-seminom i klinisk stadium I
Omtrent 60 % av pasientene med non-seminom er i klinisk stadium I. I EGCCCG var det konsensus om å anbefale behandling med adjuvant BEP x 1 til høyrisikopasienter (forekomst av lymfovaskulær invasjon) og overvåkning til lavrisikopasienter (Beyer et al., 2013). Retningslinjene fra ESMO og EAU anbefaler overvåkning og adjuvant BEP som behandlingstilbud basert på forekomst av risikofaktorer. Risikoen og fordelene ved hver strategi bør diskuteres med pasientene med tanke på den umiddelbare og langsiktige påvirkningen, også for lavrisikopasienter. Manglende etterlevelse av overvåkningsstrategier er fortsatt gjenstand for bekymring. RPLND er et alternativ i spesifikke situasjoner.
Risikoen for okkult metastatisk sykdom ved CS I NSGCT er svært avhengig av forekomsten av lymfovaskulær invasjon (LVI) i svulsten (Klepp et al., 1991; Pont et al., 1996). LVI er til stede i omtrent en tredjedel av svulstene. Hos pasienter med svulster med forekomst av LVI, er risikoen for tilbakefall ca. 50 %, og hos de uten LVI, ligger den på 15–20 % (Kollmannsberger, Moore, et al., 2010; Sturgeon et al., 2010). Tilbakefall forekommer oftest i retroperitoneum, og de fleste tilbakefall blir påvist innen 2 år etter orkiektomi (Kollmannsberger et al., 2015; Tandstad, Stahl, et al., 2014). Håndteringsalternativer for CS I NSGCT er overvåkning, retroperitoneal lymfeknutedisseksjon (RPLND) og adjuvant kjemoterapi. Behandlingsbeslutningen bør alltid være basert på en grundig diskusjon med pasienten om fordeler og ulemper ved hver strategi. Det skal også tilbys skriftlig pasientinformasjon
SWENOTECA-erfaring med non-seminom CS I
SWENOTECA har publisert populasjonsbaserte data om risikotilpasset behandling for CS I NSGCT hvor 745 pasienter ble inkludert i perioden 1998–2005. Målet var å redusere risikoen for tilbakefall og dermed redusere behovet for senere «salvage»-kjemoterapi samtidig som høye kurasjonsrater opprettholdes. Pasienter med LVI+ ble behandlet med én kur BEP og pasienter med LVI- kunne velge mellom overvåkning eller én kur BEP. Ved en median oppfølging på 4,7 år reduserte én kur BEP tilbakefallsfrekvensen med 90 % hos pasienter med både LVI+ og LVI-, noe som ga en tilbakefallsrate på henholdsvis 3,2 % og 1,4 %. Det ble publisert en oppdatering i 2014 som inkluderte 517 pasienter behandlet med én kur BEP. Med en median oppfølging på 8 år ble resultatene bekreftet, uten tilbakefall etter 3,3 år og 100 % kreftsspesifikk overlevelse (Tandstad, Stahl, et al., 2014).
Overvåkning
Enkelte sentre går inn for overvåkning for alle CS I NSGCT, følgelig vil ingen pasienter bli behandlet unødvendig. Imidlertid vil 50 % av de med LVI og 15 % av pasientene uten LVI trenge «salvage»-behandling senere (Daugaard et al., 2003; Kollmannsberger, Moore, et al., 2010; Nichols et al., 2013; Sturgeon et al., 2010; Tandstad et al., 2009). Etterlevelse av oppfølgingsplanene er helt avgjørende hvis det brukes overvåkning.
Adjuvant BEP
Én kur BEP reduserte risikoen for tilbakefall med 90–95 % hos alle pasienter (Tandstad, Stahl, et al., 2014).
Primær nervesparende retroperitoneal lymfeknutedisseksjon (RPLND)
Primær nervesparende bilateral RPLND – er standardbehandlingen hos pasienter med CS I med maligne somatiske transformasjoner i testikkelsvulsten (Honecker et al., 2018). Behandling etter RPLND må vurderes i henhold til patologiske funn. Primær unilateral RPLND kan diskuteres som et alternativ til overvåkning eller adjuvant kjemoterapi hos pasienter som ikke er villige til å gjennomgå noen av disse behandlingsstrategiene.
Behandlingsandbefalinger ved non-seminom klinisk stadium I
- En risikotilpasset strategi for adjuvant behandling ved seminom CS I. Pasienten bør gis grundig informasjon muntlig og skriftlig som tar pasientens autonomi i betraktning
- Høyrisikopasienter, LVI+ (lymfovaskulær invasjon), anbefales én kur adjuvant BEP
- Pasienter med LVI- kan velge mellom de likeverdige alternativene overvåkning eller adjuvant BEP
Se unntak nedenfor.
NB:
Pasienter med malign somatisk transformasjon i testikkelsvulsten
- Primær bilateral nervesparende RPLND – er standardbehandlingen hos pasienter med CS I med malign somatisk transformasjon (Honecker et al., 2018). Behandling etter RPLND må vurderes i henhold til patologiske funn (Giannatempo et al., 2016).
Postpubertalt teratom bare i testikkelsvulsten
- Bør følges som non-seminom stadium I overvåkning, og bør ikke få adjuvant behandling
Hvis det gis adjuvant kjemoterapi, bør den startes opp snarest mulig etter den definitive kliniske stadiebestemmelseen. Generelt anbefaler vi ikke adjuvant behandling initiert senere enn tolv uker etter orkiektomi. BEP-regimet blir brukt. Når bleomycin gis på dag 15, bør det tas fullstendig hematologisk staatus for toksisitetsevaluering. SWENOTECA «Behandlingsblankett» fylles ut og registreres i det nasjonale SWENOTECA-kvalitetsregisteret. Registrering av toksisitet er spesielt viktig. Det anbefales tillegg av G-CSF for å minimere risikoen for toksisitet også i den adjuvante situasjonen.