21.5. Diagnostikk

Det må tas opp en grundig anamnese og klinisk undersøkelse med fokus på å identifisere primærtumor og sykdomsomfang. 

Innledningsvis er det viktig å få avklart vevsdiagnose, om det dreier seg om en epitelial eller ikke-epitelial tumor, dernest om det dreier seg om et PEC eller adenokarsinom, idet utredningen vil være forskjellig. 

• Finnålsaspirasjon cytologisk undersøkelse (FNAC) skal utføres, helst UL-veiledet, og gir vanligvis en vevsdiagnose. 

Cytologifunn forenlig med lymfom, melanom, thyroideakreft, spyttkjertelkreft eller annen organspesifikk vevsdiagnose, styrer det videre utredningsforløpet for den enkelte pasient. 

Lymfomdiagnose avdekkes ikke alltid ved cytologi. Det vil være aktuelt å ta supplerende prøver til flowcytometriske undersøkelser, cytogenetikk med mer. 

Biopsi er ofte nødvendig for spesifikk lymfomdiagnose, og tas etter at platepitelkarsinom er utelukket ved FNAC. 

Markører 

HPV-undersøkelse (p16-ekspressjon) i cytologisk aspirat eller biopsi gir viktig informasjon og bør utføres. HPV positive svulster har oftest utgangspunkt i orofarynks, tonsiller eller tungebasis (> 80 %) (Boscolo-Rizzo et al., 2015). Ved lite differensierte karsinomer bør man også undersøke på EBV. Positiv EBV i aspirat indikerer sannsynlig nasofaryngealt karsinom og bør medføre særskilt fokus mot dette området (se epidemiologi-EBV) i de videre undersøkelser, og er av betydning for ev. strålefelt (Strojan et al., 2013b). 

Thyroglobulin målt i aspirat er høy ved metastaser fra thyroideakreft (sammenlignes med serumverdi), og primærtumor i thyroidea kan være liten og avdekkes ved histologi etter thyroidektomi. Det vises til nasjonale retningslinjer for skjoldbruskkjertelkreft. 

Immunhistokjemi inkludert thyroglobulin, calcitonin, PAX 8 og TTF, med mer, kan gjøres i biopsi eller i cytologisk aspirat. 

HPV-relatert orofarynkskreft og thyroideakreft gir ofte cystiske metastaser. 

• Biopsi, når FNAC ikke gir avklaring. Sylinderbiopsi (grovnål) kan utføres når det ligger til rette for det (solid tumor). Man må være klar over at stikk-kanalen eller arret må kunne identifiseres og fjernes ved ev. senere terapeutisk reseksjon. 
• Ev. diagnosisk HLD (vanligvis regio II–III) hos pasienter over 40 år, etter fullstendig klinisk og bildemessig utredning og samtidig med tonsillektomi, reduserer risiko for spredning i biopsikanal, dersom dette er alternativet. 

PEC, udifferensiert eller lavt differensiert karsinom eller «maligne celler ina», medfører systematiske videre diagnostiske undersøkelser: 

Klinisk ØNH-undersøkelse inkluderer våken fiberoptisk skopi og nøye undersøkelse av huden i hode-/halsområdet. Munnhule og orofarynks undersøkes nøye med inspeksjon og bimanuell palpasjon. Inspeksjon av slimhinner i farynks (naso, oro, hypo) og larynks gjøres best med fleksibel skopi, og ev. funn bør dokumenteres med bilder eller video. 

Ved de regionale ØNH-avdelingene gjøres i dag også samtidig UL-undersøkelse av halsen, og ofte tas supplerende finnålsprøver. Biopsi av ikke avklarte lesjoner i slimhinner eller hud tas i lokalbedøvelse dersom de er tilgjengelige. 

Diagnostisk CT, så langt mulig med kontrast, gjøres hos alle (fra skallebasis t.o.m. abdomen, kfr. radiologi avsnitt), eventuelt supplert med MR (særlig over tungebenet ved tannartefakter). 

Med utgangspunkt i foregående funn gjøres undersøkelse i narkose (EUA: «examination under anesthesia») av pasienter med PEC metastase: 

Ved EUA gjøres: 

• Dyp palpasjon av tungebasis og orofarynks 
• Panskopi: direkte laryngoskopi, oro-hypofaryngoskopi og øvre øsofagoskopi. 
• Biopsi av bildemessige funn og/eller synlige forandringer i slimhinnen eller av funn ved palpasjon. 
• Bilateral tonsillektomi eller biopsier fra tonsillelosjen dersom pasienten er tidligere tonsillektomert. 
• Biopsier fra tungebasis, også der det ikke er spesifikke funn på rtg. bilder eller ved undersøkelse («blinde biopsier»), ev. hypofarynks og nasofarynks, men disse har vist seg å gi begrenset utbytte (Tanzler et al., 2016). 

Dersom det ikke foreligger overbevisende positiv tumor ved dyp palpasjon er tonsillebiopsier ikke tilstrekkelig, da primærsvulsten kan være mikroskopisk og utgå dypt i kryptene. Ti prosent er bilaterale, og det bør derfor vurderes å gjøre bilateral tonsillektomi. Betydningen av vanlig tonsillektomi i terapeutisk øyemed er derimot usikker, da det ved kirurgisk behandling bør sikres bedre fri margin. 

Bronkoskopi utføres ikke lenger rutinemessig, dersom diagnostisk CT-toraks ikke viser tegn til patologi. Ved mistenkelige CT-funn bør disse biopseres (vanligvis CT-veiledet, eller bronkoskopisk av lungelege). 

Ved adenokarcinommetastase gjøres vanligvis ikke tonsillektomi eller blinde biopsier, og oftest ikke undersøkelse i narkose. 

FDG-PET/CT-scan har vært rapportert å kunne identifisere primærfokus i 10–30 %. Imidlertid utelater mange tidligere studier ofte noen av ovenfor anførte undersøkelser. Vi har mindre utbytte av PET/CT ved utredning av ukjent origo i hode/hals enn tidligere antatt, særlig når alle de andre undersøkelsene er adekvat utført (Dale et al., 2017). Det har vært vektlagt at PET/CT bør tas før ev. biopsier, da biopsiområdet vil ta opp FDG. Klinisk erfaring tilsier at det nødvendigvis ikke er et reelt problem, så lenge man vet hvor biopsiene er tatt. EUA bør ikke utsettes i påvente av PET/CT. PET/CT gjøres når andre us. ikke har gitt avklaring, og uten at det fører til forsinkelser. Dersom PET viser spesifikke opptak, må dette endelig verifiseres med biopsi, ev. i narkose etter beliggenhet. Ved plateepitelkarsinom metastase øvre del av halsen (regio I–III + øvre V) anbefales det å utføre EUA og tonsillektomi før PET/CT. Thyroglobulin negativ metastase i nedre del av halsen (regio IV eller nedre regio V) er oftere forbundet med primærtumor utenfor ØNH, og PET/CT bør da prioriteres før EUA (López et al., 2016). 

Dersom det etter disse undersøkelser ikke kan påvises en primær tumor, oppfyller pasienten kriteriene for karsinommetastase, ukjent primærtumor.