Det viktigste ved kurativ strålebehandling er å sørge for adekvat dekning av makroskopisk, mikroskopisk ekstensjon og ev. subklinisk regional sykdom. All strålebehandling baseres på CT-doseplan, primært for å beregne og avlevere dose.
Inntegning
For inntegning av de respektive volum anbefales å følge terminologien nedfelt i Teknisk dokument nummer 14 fra Direktoratet for stråleverns og atomsikkerhet (Levernes, 2019).
GTV (Gross Tumor Volume): Dette er den palperbare eller synlige/ demonstrerbare utstrekning av malign vekst (i øyeblikksbilde). GTV består av primærtumor (GTVp) og metastatiske lymfeknuter (GTVn). CTV (Clinical Target Volume): Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk sykdom (i øyeblikksbilde). CTV modifiseres i forhold til naturlige barrierer, som f.eks. luftsøyle, intakt ben/brusk og muskel fascier, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon (Grégoire et al., 2018). Det understrekes at GTV og CTV er anatomiske volum (definert i forhold til pasienten).
PTV (Planning Target Volume): Dette er et geometrisk volum med en Setup Margin (SM) som tar hensyn til variasjon i pasientopplegging, organbevegelighet og feltinnstilling. SM vil være karakteristisk for hver enkelt institusjon, og bør være basert på institusjonens kvalitetssikringsprogram.
For inntegning av lymfeknuteregioner (Nivåer I – Xb, figur 9.1) mtp. elektiv bestråling, henvises det til Gregoire et al. (2014), Biau et al. (2019) og DAHANCA (2021).
Inntegning av målvolum ved primær strålebehandling av PEC
CTV til høyrisikovolum (CTV_T/CTV<dose>) omfatter primærtumor (GTV-p) og makroskopisk involverte lymfeknuter (GTV-n) med 5 mm konsentrisk margin (større margin vurderes ved diffuse avgrensing av tumor). CTV til intermediærrisiko volum (CTV_ EH/ CTV<dose>) inneholder CTV høyrisikovolum og det volum utenfor CTV_T som har høyest risiko for subklinisk spredning. Omfatter som utgangspunkt CTV_T med 5 mm konsentrisk margin. I tillegg kommer områder med mulig risiko for subklinisk sykdom, CTVe (elektiv, lavrisiko volum, 'CTV_ EL/CTV <dose>).
Inntegning av målvolum ved postoperativ strålebehandling av PEC
Postoperativ strålebehandling gis vanligvis ved T3/4 og/eller N+ sykdom, samt ved ufri (< 1 mm)/knapp (1 – 3 mm) margin eller perinodal vekst (ENE) (Simon et al., 2018). Det kan også være aktuelt med postoperativ strålebehandling i andre situasjoner.
CTV omfatter makroskopisk og/eller mikroskopisk non-radikalt opererte områder og tumorseng (primær/lymfeknute) med tilpasset margin (Biau et al., 2019). Elektive lymfeknuter vurderes individuelt (Biau et al., 2019). I den grad det er mulig kan det være til god hjelp å fusjonere preoperative CT/MR bilder med CT doseplan for definisjon av tumorseng.
Fraksjonering
Primær strålebehandling ved PEC
Standard fraksjonering har vært 2 Gy x 35, i alt 70 Gy til PTV, over 7 uker.
I 2017 publiserte Lacas og medarbeidere en oppdatert metaanalyse vedrørende non-standard fraksjonering av ØNH-kreft (Lacas et al., 2017). Non-standard fraksjonering ga bedre overlevelse enn standard fraksjonering. 5 og 10 års overlevelse var best for hyperfraksjonert behandling (8,1% og 3,9%), noe lavere for akselerert fraksjonering (3,1% og 1,2%, ikke signifikant). Hyperfraksjonert behandling med 2 fraksjoner per dag er vanskelig å gjennomføre i klinisk praksis. På bakgrunn av DAHANCA 6 & 7 (Overgaard et al., 2003), brukes i Norge i dag akselerert behandling, dvs. 6 fraksjoner per uke.
I dag gis behandlingen med «Simultaneous Integrated Boost (SIB)» (SIB, 6 fx/uke), med kompensasjon for kortere og lengere behandlingstid (ift. standard fraksjonering).
PTV høyrisiko (PTV _T/PTV_68): 2.00 Gy x 34 = 68 Gy
PTV intermediærrisiko (PTV_EH/PTV_60): 1.76 Gy x 34 = 60 Gy
PTV lavrisiko (PTV_EL/PTV_50): 1.47 Gy x 34 = 50 Gy
Postoperativ strålebehandling ved PEC
Behandlingen gis med 5 fraksjoner per uke, 1, 2 eller 3 dosenivåer avhengig av risikofaktorer med eller uten konkomitant kjemoterapi.
I:
PTV_64: 2.00 Gy x 32= 64 Gy
PTV_60: 1.88 Gy x 32= 60 Gy
PTV_54: 1.69 Gy x 32 = 54 Gy
II:
PTV_60: 2 Gy x 30= 60 Gy
PTV_54: 1.8 Gy x 30 = 54 Gy
III:
PTV_50: 2 Gy x 25= 50 Gy
Risikoorganer
I aktuell region må det tas hensyn til risikoorganer. Lavest mulig dose til risikoorganer skal tilstrebes. Veiledende toleranse grense for risikoorganer i hode/hals regionen finnes i appendix 4 (Kirkpatrick et al., 2010; Lambrecht et al., 2018). For inntegning av risikoorganer, henvises det til Brouwer et al. (2015) og DAHANCA radiotherapy guidelines (2021). Automatisert inntegning (artifical intelligence) er på vei inn ved definisjon av risikoorganer innen hode-hals kreft i Norge (Volpe et al., 2021)
Partikkelterapi av hode/hals-kreft
Med partikkelterapi menes strålebehandling med partikler som protoner og karbonioner. Fordelen med partikkelbestråling er presis dosefordeling. Dette gjør det mulig å begrense dose til normalt vev, og dermed redusere risikoen for bivirkninger. Alternativt kan dosen til tumor økes, mens dosen til normal vev holdes på samme nivå som ved fotonterapi. Strålebehandling med karbonioner gir en ytterligere gevinst med økt relativ biologisk effekt (RBE) per absorbert fysisk stråledose (Gy), sammenliknet med fotonterapi. Data tyder på at det kan være gunstig ved stråleresistent sykdom, som f.eks. langsomt voksende spyttkjertelkarsinomer (bl.a. adenoid cystisk karsinom) (Hayashi et al., 2018; Sulaiman et al., 2018). Det er vist at protonterapi kan være nyttig for svulster nær skallebasis, som f.eks. bihulesvulster (Patel et al., 2014). Hvorvidt protonterapi også bør tilbys andre anatomiske lokalisasjoner i hode-hals er ikke avklart. Det pågår ulike studier for å avklare nytten. Inntil resultatene foreligger, bør protonterapi gis i kliniske studier/protokoller.
Partikkelterapi er per i dag ikke tilgjengelig i Norge. Årlig sendes ca. 50 pasienter til behandling i utlandet. Kun et fåtall av pasientene har hode-hals kreft. Høsten 2024 vil protonbehandling bli tilgjengelig i Norge.