Strålebehandling kan benyttes for lokoregional sykdomskontroll og palliasjon.
Tidligere ikke strålebehandlet pasienter
Vurderes som i primær situasjon, se kapittel Strålebehandling.
Rebestråling
Det er lite evidens for rebestråling av PEC ved residiverende hode/halskreft eller second primaries i hode/hals regionen. Randomiserte studier mangler. Prospektive kohort studier har vist at rebestråling kan gi sykdomskontroll hos selekterte pasienter med lokalt tilbakefall eller second primaries i hode/halsregionen (Chen et al., 2011; Duprez et al., 2014). Chen og medarbeidere fant at den eneste prediktive parameter for lokalt residiv etter rebestråling var størrelsen på PTV. For pasienter med svulster mindre en 27 cmз var 2 års lokal kontroll 80% (Chen et al., 2011). Faktorer man må ta hensyn til er tid fra primær strålebehandling, tidligere gitt stråledose, grad av overlapp med tidligere strålevolum, grad av stråleforandringer/fibrose etter tidligere behandling og hvor stort volum man tenker å bestråle. Pasienter med sekveler som osteoradionekrose (ORN), eksponert benvev, uttalt fibrose på hals og/eller uttalt dysfagi, egner seg ikke (Cacicedo et al., 2014; Wang, 1994). Når det gjelder tid fra tidligere strålebehandling, anbefales det at det har gått minimum 6 måneder, men det finnes ingen velbegrunnet nedre grense (Cacicedo et al., 2014).
Ved kurativt siktemål bør stråledose optimalt være ≥ 60 Gy (Strojan et al., 2015).
Hyperfraksjonering bør overveies for å redusere risikoen for senbivirkninger. Mye brukt er 1.5 Gy x 2 x 20, 10 fx/uke, gitt kontinuerlig, eventuelt med 1 ukes pause halvveis (De Crevoisier et al., 1998; Spencer et al., 2008). Det optimale fraksjonsregimet for rebehandling er foreløpig uavklart (Kim, 2017). Vanligvis defineres CTV med 5 mm margin til GTV; elektive lymfeknuter utelates.
Rebestråling anbefales gitt i kliniske protokoller på grunn av manglende dokumentasjon (Wang, 1994). Rebestråling med protoner gis i studier i andre land som Danmark og Sverige og kan bli et alternativ i Norge når protonterapi blir tilgjengelig fra 2024-25.
Palliativ strålebehandling
Ikke alle pasienter er kandidater for kurativ behandling ved lokoregionalt residiv. På grunn av lokalisasjon og betydelig morbiditet ved lokal ukontrollert sykdom, vil man ofte tilstrebe så god lokal kontroll som mulig selv i en palliativ totalsituasjon. Dette medfører høyere aksept for toksisitet av den palliative lokalbehandlingen hos pasienter i god allmenntilstand og relativt lengre forventet levetid.
Det finnes ikke randomiserte fase III studier til hjelp ved valg av fraksjonering/dose i palliativ situasjon. En rekke fraksjoneringsmønstre og doser er beskrevet i litteraturen (Shahid Iqbal et al., 2018). Både pasientrelaterte faktorer (inkludert geografi og hvorvidt pasienten kan være ambulant) og tumor-relaterte faktorer (bestrålt volum, tidligere bestråling) har betydning for valg.
Tradisjonelt har man i Norge benyttet mye kontinuerlig terapi (som 2 Gy x 20-25, 2,5 Gy x 15-20, 3 Gy x 10-15), men regimene er forbundet med relativt høy toksisitet i slimhinner, og tar lang tid (Agarwal et al., 2008).
Det er sett adekvate responser på mer splittet terapi som for eksempel Quad-Shot (Corry et al., 2005), 6Gy x 5/2f/uke (Porceddu et al., 2007) eller 4 Gy x 10-14/2 f/uke (Maare et al., 2014), hvor målet er å holde seg under «mukosittnivå» samtidig som man vurderer pasienten underveis og har mulighet til å oppnå en relativt høy biologisk dose. Ved dårlige pasienter kan regimer 4(-5) Gy x 5 (over en uke) være aktuelt for å redusere tid brukt i sykehus for pasienter med begrenset levetid. Eventuelt inntil 8 Gy x 1-2 (max 1f/uke) for å kontrollere tumorassosiert blødning.
Anbefalinger lokoregionalt tilbakefall:
- Ved lokoregional tilbakefall bør alltid salvage-kirurgi vurderes
- Ved kurativ rebestråling bør stråledosen være ≥ 60 Gy.
- Ved rebestråling bør det ha gått minimum 6 måneder siden primær strålebehandling
- Pasienter med uttalt sequele etter primær strålebehandling egner seg ikke for rebestråling
- Rebstråling anbefales gitt i kliniske protokoller hvis mulig grunnet begrenset dokumentasjon