Volumdefinisjoner i dette dokumentet bygger på retningslinjer gitt i StrålevernRapport 2012:09 (Levernes, 2012), som følger ICRUs (International Commision on Radiation Units and Measurements) prinsipper og terminologi (Landberg et al., 1999; Landberg et al., 1993; Report 78: Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy, 2007; Report 83: Prescribing, Recording, and Reporting Intensity-Modulated Photon-Beam Therapy (IMRT), 2010).
Det presiseres at retningslinjene er veiledende. Målvolumer og marginer må vurderes individuelt med henblikk på alder, tumorutbredelse inkludert vurdering av kontrastladende og ikke-kontrastladende tumorkomponenter, grad av reseksjon, histologi og nærhet til risikoorganer.
Mens man i Europa bruker et behandlingsopplegg med en fase, har man i Nord-Amerika tradisjonelt brukt to faser med innskrenkning av målvolum etter 46–50 Gy. I det videre presenteres det europeiske (EORTCs) behandlingsopplegg som er det som brukes i Norge.
Gross Tumour Volume (GTV)
Inntegning av GTV gjøres på bakgrunn av CT for doseplanlegging, med støtte i relevante MR-sekvenser (det viktig å sjekke at ko-registreringen er bra).
GTV består av reseksjonskavitet inkludert eventuell gjenstående tumor. Både kontrastladende (fremstilt på T1-vektede MR-bilder med kontrast) og ikke-kontrastladende tumorsuspekte komponenter (fremstilt på T2-vektede bilder inkludert FLAIR) skal inkluderes i GTV, mens peritumoralt ødem ikke skal inkluderes. Det er ofte vanskelig å skille ikke-kontrastladende tumorkomponenter fra peritumoralt ødem, og i tvilstilfeller bør man konsultere nevroradiolog). Hvor mye av FLAIR-forandringene som inkluderes i GTV vil ha betydning for størrelse på CTV-margin.
Clinical Target Volume (CTV)
CTV omfatter GTV og område med høyest sannsynlighet for mikroskopisk tumorinfiltrasjon.
Man genererer CTV som isotropisk margin til GTV, som så beskjæres mot naturlige barrierer som skjelett, falx, tentorium, nervus opticus og chiasma opticum (0 mm), hjernestamme (individuell beskjæring på 0-5 mm), og eventuelt ventrikler (0-5 mm). Beskjæring forutsetter at tumor ikke følger nervebaner som går inn i disse strukturene, og at en ikke mistenker infiltrasjon i noen av barrierene. Ved gliosarkom skal man være spesielt oppmerksom på muligheten for innvekst i skjelett og hjernehinner.
Marginstørrelse må vurderes individuelt avhengig av histologi/malignitetsgrad, grad av patologisk kontrastopptak på MR, utbredelse av patologiske høysignalforandringer på T2/FLAIR og hva som er inkludert i GTV (se over). Ved diffuse gliomer kommer de aller fleste residiver (80–90 %) i eller nær tumor/reseksjonskavitet. Det vil si at hele ødemsonen ikke nødvendigvis må inkluderes i CTV, og en bør derfor av toksisitetshensyn unngå urimelig stor CTV-margin.
- Ved glioblastom, IDH-villtype og astrocytom, IDH-mutert CNS WHO grad 4 anbefales 15 mm margin fra GTV til CTV.
- For diffust astrocytom, IDH-mutert CNS WHO grad 3 vil man oftest bruke samme margin, men kan vurdere å redusere marginen avhengig av hvor mye av FLAIR-forandringene som er inkludert i GTV.
- Ved oligodendrogliom CNS WHO grad 3 vil man ofte kunne redusere CTV-margin tilsvarende det som benyttes ved diffust CNS WHO grad 2 gliom.
- Ved diffust CNS WHO grad 2 gliom bør marginen fra GTV til CTV i utgangspunktet være (10–)15 mm. Også her er det viktig med individuelle vurderinger av marginstørrelse, på bakgrunn av blant annet GTV-definisjon, ødemsone og målvolumstørrelse.
Histologi etter CNS WHO 5 | CTV-margin |
|---|---|
Glioblastom, IDH-villtype Diffust astrocytom, IDH-mutert CNS WHO grad 4 | 15(-20) mm |
Diffust astrocytom, IDH-mutert CNS WHO grad 3 | 15 mm |
Oligodendrogliom CNS WHO grad 3 | (10-)15 mm |
Diffust CNS WHO grad 2 gliom | 10(-15) mm |
Internal Target Volume (ITV)
Ved intrakraniell bestråling er ITV = CTV (ingen intern bevegelse). Den inntegningsusikkerhet som ellers inngår i ITV er tatt med i marginen fra GTV til CTV.
Planning Target Volume (PTV)
PTV er en geometrisk margin (setup margin), som skal sikre at CTV/ITV får korrekt stråledose. PTV bestemmes lokalt av hvert enkelt strålesenter og er avhengig av fiksering, behandlingsteknikk og type posisjonskontroll under behandlingen, og er oftest 2–3 mm.
Kommentar vedrørende målvolum og fraksjonering
Ved meget stor tumorutredelse, som for eksempel ved gliomatosis cerebri og tilsynelatende multifokalt gliom, må man vurdere alle målvolumer, og spesielt hvor stor margin man bruker fra GTV til CTV, meget nøye.
Av toksisitetshensyn kan det for høygradige diffuse gliomer være aktuelt å redusere dosen til PTV til 54 Gy. Ved CNS WHO grad 2 diffuse gliomer med gunstige biologiske og kliniske parametere, kan det forsvares å redusere dosen til PTV til ned til 45 Gy ved meget store målvolumer.