Sammendrag av anbefalingene

• Dette handlingsprogrammet omhandler diffust gliom CNS WHO grad 2-4 hos voksne
• I programmet skilles det mellom CNS WHO grad 2 og CNS WHO grad 3 og 4 diffust gliom, det vil si diffust lavgradig og diffust høygradig gliom. Dette skyldes at mange tidligere kliniske studier har brukt denne dikotomiseringen. Det prognostiske skillet mellom CNS WHO grad 2 og 3 er imidlertid mer utydelig etter WHO 2021-klassifikasjonen av CNS-svulster. Prognosen for CNS WHO grad 3 oligodendrogliom er dessuten bedre enn for CNS WHO grad 2 astrocytom

HENVISNINGSRUTINER

• Pasienter med radiologisk mistenkt diffust CNS WHO grad 2 gliom skal inkluderes i «Pakkeforløp for hjernekreft» for å utelukke diffust høygradig gliom, og henvises til nevrokirurgisk avdeling for vurdering med tanke på kirurgi (Evidens grad D). Om det blir sannsynliggjort med MR tumorprotokoll eller vevsprøve at det foreligger et diffust CNS WHO grad 2 gliom, skal pasienten ut av pakkeforløpet
• Pasienter hvor man mistenker høygradig diffust gliom (CNS WHO grad 3 eller 4), skal henvises til «Pakkeforløp for hjernekreft»
• Pasientene bør som hovedregel vurderes i multidisiplinært team (MDT) preoperativt og/eller postoperativt

DIAGNOSTIKK

• Alle pasienter hvor man mistenker diffust gliom skal utredes med MR tumorprotokoll, med mindre MR er kontraindisert
• MR-undersøkelsen skal omfatte hodet (hjernen) og utføres med tumorprotokoll som minimum må inneholde følgende sekvenser:

• Diagnosen bør som hovedregel baseres på histopatologi i tillegg til MR (Evidens grad C)
• Diagnostiske molekylærbiologiske parametere som må utføres på pasienter med diffust gliom:

• MGMT metyleringsstatus bør bestemmes ved glioblastom. MGMT-status har prediktiv verdi for respons på alkylerende kjemoterapi (temozolomid) ved glioblastom (men ikke ved IDH-positivt astrocytom CNS WHO grad 4). MGMT status har også trolig prediktiv verdi for respons på alkylerende kjemoterapi ved oligodendrogliom.

BEHANDLING

CNS WHO grad 2 diffust gliom

• Tidlig kirurgisk reseksjon gir på gruppenivå stor overlevelsesgevinst sammenlignet med «watchful waiting” ved mistenkt diffust CNS WHO grad 2 gliom (Evidens grad B)
• Målet ved primær kirurgisk reseksjon av diffust CNS WHO grad 2 gliom er å gjennomføre maksimal reduksjon av svulstvev, uten å påføre pasienten nye permanente sekveler (Evidens grad C). Noen sekveler kan av og til være akseptable sett i lys av den store overlevelsesgevinsten ved kirurgi, ikke minst der vevsdiagnosen er kjent (Evidens grad D). Avgjørelser rundt dette diskuteres med pasienten  
• Postoperativt bør det tas en tidlig MR (innen 48 timer) for å vurdere reseksjonsgrad og komplikasjoner. Dersom reseksjonsgrad er klart dårligere enn ønsket bør mulighet for rekirurgi vurderes, helst i MDT-møte (Evidens grad D)
• Mulighet for rekirurgi vurderes ved residiv (Evidens grad D)
• Pasienter operert for diffust CNS WHO grad 2 gliom skal diskuteres på MDT-møte for vurdering av indikasjon for strålebehandling og adjuvant kjemoterapi
• Adjuvant PCV etter strålebehandling til 54 Gy gir bedre overlevelse for selekterte pasienter med høyere risiko for malign transformasjon (Evidens grad A)
• Pasienter som ikke er egnet for primær kirurgisk eller ytterligere kirurgisk reseksjon ved rest/residiv, pasienter med kliniske/radiologiske tegn til rask tumorprogresjon og/eller flere negative prognostiske faktorer, samt pasienter med dårlig epilepsikontroll er ofte aktuelle for tumorrettet behandling med stråleterapi og kjemoterapi (Evidens grad B)
• Stråledose for pasienter med diffust CNS WHO grad 2 gliom bør være 50.4–54 Gy (Evidens grad B)
• Fordi strålebehandling kombinert med kjemoterapi i form av PCV gir bedre totaloverlevelse enn strålebehandling alene, bør man som standard gi kombinasjonsterapi og ikke bare kjemoterapi (Evidens grad A). Det er ikke gjennomført studier som viser at temozolomid har samme effekt som PCV adjuvant til strålebehandling
• Dersom pasienter av toksisitetshensyn ikke klarer å gjennomføre PCV-kurene, kan man vurdere å erstatte gjenværende behandlingstid med temozolomid
• Anbefalt kurskjema for temozolomid og PCV finnes i appendix 1

CNS WHO grad 3 og 4 diffust gliom

• Alle pasienter med høygradig diffust gliom (CNS WHO grad 3 og 4) skal vurderes for multimodal terapi inkludert kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi
• Målet ved kirurgisk reseksjon av diffust CNS WHO grad 3 og 4 gliom er å sikre vevsdiagnose og å gjennomføre maksimal reduksjon av svulstvev uten å påføre pasienten nye sekveler (Evidens grad C)
• Postoperative nevrologiske utfall er assosiert med dårligere overlevelse ved glioblastom (Evidens grad C)
• Høy kirurgisk reseksjonsgrad bedrer overlevelse for pasienter med diffust CNS WHO grad 3 og 4 gliom (Evidens grad B). Reseksjon av alt kontrastladende tumorvev gir overlevelsesgevinst sammenlignet med kun partiell reseksjon eller biopsi (Evidens grad B). Reseksjon av ikke-kontrastadende tumorvev (FLAIR-forandringer) i tillegg til kontrastladende vev er assosiert med bedre overlelevelse hos pasienter <65 år (Evidens grad C)
• Postoperativt bør det tas en tidlig MR (<48 timer) for å vurdere reseksjonsgrad og eventuelle komplikasjoner. Dersom reseksjonsgrad er klart dårligere enn ønsket bør mulighet for tidlig rekirurgi vurderes, helst i MDT-møte (Evidens grad D)
• Strålebehandling av diffust CNS WHO grad 3 og 4 gliom forlenger pasientenes overlevelse (Evidens grad B). Vedrørende definering av målvolumer og risikoorganer henvises til appendix 2
• Pasienter med CNS WHO grad 3 oligodendrogliom (IDH-mutert, 1p19q-kodelesjon) anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6 adjuvante PCV-kurer, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til appendix 1. Evidens grad A)
• Pasienter med CNS WHO grad 3 diffust astrocytom (IDH-mutert) anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6–12 adjuvante temozolomidkurer, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til appendix 1. Evidens grad A)
• Pasienter under 70 år med glioblastom eller diffust astrocytom CNS WHO grad 4 og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, bør ha postoperativ strålebehandling 2 Gy x 30 med daglig konkomitant og 6 kurer adjuvant temozolomid, forutsatt akseptabel toleranse (for kurskjema henvises til appendix 1. Evidens grad A)
• Pasienter over 70 år med glioblastom eller diffust astrocytom CNS WHO grad 4 og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, anbefales postoperativ hypofraksjonert strålebehandling 2.67 Gy x 15 med konkomitant og adjuvant temozolomid, alternativt 3 Gy x 13 eller 3.4 Gy x 10 (for kurskjema henvises til appendix 1. Evidens grad A)
• Monoterapi temozolomid er et behandlingsalternativ for pasienter over 70 år med glioblastom som har metylert MGMT-promotor  (for kurskjema henvises til appendix 1. Evidens grad A)
• Hos eldre pasienter og/eller pasienter med allmenntilstand svarende til ECOG 3–4 individualiseres behandlingen
• Oppstart strålebehandling bør skje innen 6 uker etter diagnostisk kirurgi (Evidens grad D)
• Oppstart adjuvant kjemoterapi bør skje ca 4–6 uker etter avsluttet strålebehandling (gjelder både for temozolomid og PCV)
• Behandling med alternerende elektriske felter (TTF) som supplement i den adjuvante fasen i Stupp-regimet er vist å gi forlenget overlevelse for pasienter med glioblastom (Evidens grad A). Beslutningsforum har imidlertid sagt nei til at denne behandlingen kan tilbys i det offentlige norske helsevesenet

OPPFØLGING

CNS WHO grad 2 diffust gliom

• Oppfølging ved MR gjøres helst med samme feltstyrke (Tesla) og fortrinnsvis samme skanner for å unngå teknologiavhengige variasjoner i T2/FLAIR-signaler og dermed antatt tumorvolum/behandlingsrespons. Volumetriske analyser er mest følsomt for å avdekke svulstvekst (Evidens grad C)
• Pasienter med diffust CNS WHO grad 2 gliom skal kontrolleres livslangt
• Kontrollene bør i tillegg til MR caput bestå av klinisk konsultasjon
• I oppfølging etter primærbehandling bør MR tas hver 6. måned. Dersom det ikke er tegn til progresjon første 10 år kan man vurdere å gå over til årlige kontroller
• Pasienter som får bekreftet malign transformasjon histologisk eller der det er overbevisende radiologiske tegn til sekundær malign transformasjon behandles som høygradige diffuse gliomer (Evidens grad C)
• For rehabiliteringsanbefalinger – se «Handlingsprogram for hjernesvulst»

CNS WHO grad 3 og 4 diffust gliom

• Pasienter med høygradig (CNS WHO grad 3 og 4) diffust gliom skal kontrolleres livslangt
• Kontrollintervallet bør initialt være hver 4. måned og kan etter hvert økes inntil hver 6. måned, men pasienter med oligodendrogliom CNS WHO grad 3 kan kontrolleres som diffust CNS WHO grad 2 gliom (Evidens grad D)
• Kontrollene bør bestå av MR caput (med samme tumorprotokoll hver gang) etterfulgt av klinisk konsultasjon (Evidens grad D)
• Det er viktig å være klar over muligheten for radiologisk pseudoprogresjon, spesielt ved høye stråledoser på opptil 60 Gy kombinert med kjemoterapi. MR perfusjon samt ekspektans kan være nyttig ved mistanke om pseudoprogresjon
• Symptomrettet behandling må vurderes og igangsettes gjennom hele forløpet etter behov. Rehabilitering må vurderes, men er aktuelt i varierende grad, ikke minst avhengig av diagnose og prognose (Evidens grad D)

RESIDIVBEHANDLING

• Behandling ved residiv vil være ulik avhengig av allmenntilstand, komorbiditet, funksjonsnivå, diagnose, tid siden primærbehandling og residivlokalisasjon. I prinsippet er alle tumorrettede behandlingsmodaliteter aktuelle. Evidensnivået for de fleste tumorrettede behandlingsopsjoner i residivfasen er imidlertid nokså svakt
• Recidivpasienter kan med fordel diskuteres i MDT-møter