19. Metode og prosess

Mandat

Helsedirektoratet har i sitt oppdrag å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Avrusning er ofte første ledd i en behandling av rusmiddelproblemer. Avrusning er i dag preget av et mangfold av tilnærmingsmåter, noe som kan føre til at personer med rusmiddelproblemer ikke får kunnskapsbasert behandling.

Retningslinjen skal beskrive følgende:

• Ulike formål med avrusning (avrusning uten videre behandling, avrusning i forkant av annen behandling, avrusning som er nødvendig av medisinske grunner)
• Hvilke typer rusmidler og vanedannende legemidler som krever avrusning
• På hvilket nivå i tjenestene avrusning skal/kan foregå, herunder poliklinisk behandling
• Hvilke avrusningsmetoder som bør benyttes ved ulike tilstander
• Når det foreligger fare for alvorlige rusforgiftningstilstander som krever behandling/overvåkning i ambulansetjenesten og observasjonspost/intensivavdeling
• Psykososiale tiltak som understøtter avrusningsprosessen

Målgruppe

Målgruppen for denne retningslinjen omfatter:

• Ansatte i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelproblemer (TSB) og andre deler av spesialisthelsetjenesten
• Ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten
• Helsepersonell i fengsel og kriminalomsorg
• Ansatte i avrusningstiltak i privat/frivillig sektor
• Ledere/administratorer i helse- og omsorgstjenesten
• Brukere / pårørende / andre interesserte

GAP-undersøkelser: Verktøy for forbedringsarbeid

GAP-undersøkelser – et verktøy for forbedringsarbeid knyttet til nasjonale faglige retningslinjer om psykisk helse og rus (rop.no). Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse har utviklet verktøyet på oppdrag fra Helsedirektoratet.
 

Arbeidsgruppe

Prosjektgruppen for retningslinjearbeidet hadde sitt første møte i august 2010. Prosjektgruppen har avholdt 13 møter.

Deltakere:

• Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Gabrielle Welle-Strand, lege/leder av gruppen
• Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Stian Haugen, kriminolog
• AFR Helse Bergen/allmennmedisin, Christian Ohldieck, spes. i allmennmedisin
• A-larm, Erik Torjussen, brukerrepresentant
• Bergensklinikkene, Wenche Haga, psykolog
• Høgskolen i Sør-Øst Norge, Stian Biong, sykepleier/professor
• LAR-nett Norge, Dag Myhre, brukerrepresentant
• LAR-nett Norge, Karen Lise Følling, brukerrepresentant
• Oslo kommune, Jon Sundelius, sykepleier
• Oslo Universitetssykehus, Guri Spilhaug, spes. i rus- og avhengighetsmedisin
• Rus Møre og Romsdal, Ole Lorvik, sosionom
• SERAF, Lars Tanum (til 2011), psykiater/farmakolog
• Tromsø kommune, Inger Hilde Trandem, lege
• Vestfoldklinikken, Svein Dittmann, psykiater
• Østfoldklinikken, Arild Schillinger (død høsten 2013), psykiater

Prosjektgruppen har innhentet råd fra eksterne konsulenter når det har blitt vurdert hensiktsmessig.

Prosjektgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. Det har vært arbeidet for å oppnå konsensus når det gjelder foreslåtte anbefalinger.
Deltakerne i prosjektgruppen har bidratt med skriftlige bidrag til de forskjellige kapitlene. Redigeringen og det endelige produktet har Helsedirektoratet ansvaret for.

Definisjoner

Avrusning vil i hovedsak bli brukt som begrep i retningslinjen. Avrusning innebærer de medisinske, psykologiske og sosiale prosessene som pasienten gjennomgår når han eller hun ønsker å avslutte bruken av ett eller flere rusmidler. I Norge brukes også avgiftning i mange sammenhenger, men det vil ikke bli brukt i denne retningslinjen, siden begrepet i større grad assosieres med eliminering av selve rusmiddelet, eller «giften», fra kroppen.

Abstinensbehandling. Dette begrepet vil bli benyttet i retningslinjen om den medisinske, psykologiske og sosiale behandlingen som pasienten mottar under avrusningen. Begrepet innebærer å lindre symptomer som oppstår under avrusningsprosessen. samt hindre komplikasjoner. Abstinensbegrepet gir rom for en forståelse der det tas hensyn til lindring av både psykologiske og fysiologiske reaksjoner under avrusning.

Målsettinger for avrusning og abstinensbehandling

• Sikre avrusning under medisinsk og psykososialt trygge forhold
• Bidra til å redusere helserelaterte rusproblemer
• Tilby kartlegging for psykiske og somatiske helseproblemer
• Bidra til å øke pasientens motivasjon for å redusere eller avslutte bruk av rusmidler
• Gi informasjon og veiledning om aktuelt hjelpeapparat, herunder selvhjelpsgrupper og brukerorganisasjoner, samt hjelp til å komme i kontakt med disse
• Bidra til videreføring til nødvendig behandling og oppfølging
• Hindre brudd i behandlingsforløp for pasienter med rusmiddelproblemer
• Bidra til nødvendig og tilstrekkelig samhandling med ulike instanser som ivaretar pasientens hjelpe- og behandlingstilbud
• Gjøre pasienten i stand til å nyttiggjøre seg pågående dag- og/eller poliklinisk behandling
• Bidra til at eventuelle nye rusepisoder blir kortvarige

Prinsipper for avrusning og abstinensbehandling

• Avrusningen tar utgangspunkt i medisinsk forsvarlighet og pasientens erfaring, ressurser, ønsker og mestring, og den er individuelt tilpasset
• Avrusning er en del av et behandlingsforløp i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten
• Avrusning kan skje i ulike settinger og på ulike behandlingsnivåer, avhengig av pasientens behov, situasjon og ønsker
• Behandlingen bør omfatte kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling
• Behandlingen lindrer abstinenssymptomene
• Behandlingen forebygger komplikasjoner som kan oppstå ved avrusning
• Behandlingen fremmer pasientens egen mestring
• Behandlingen ivaretar pasientens, pårørendes og familiens behov for informasjon og oppfølging

Forholdet til andre retningslinjer, veiledere og forskrifter

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet.

IS-1876. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2012). Retningslinjen består av 217 anbefalinger, hvorav en del vurderes å berøre denne retningslinjen.

IS-1948. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (2012). Retningslinjen består av 93 anbefalinger, hvorav mange berører denne retningslinjen.

IS-2219 Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (2016). Retningslinjen består av ca. 60 anbefalinger, hvorav en stor del forventes å berøre denne retningslinjen.

IS-2076. Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (2014). Denne veilederen beskriver tjenestene innenfor psykisk helse og rus og skisserer hvordan tjenestene kan tilrettelegge for gode bruker- og pasientforløp.

IS-1971. Veileder for Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel (2013). Innsatte i norske fengsler har krav på helsehjelp som befolkningen for øvrig. For innsatte med rusmiddelproblemer finnes ulike behandlingsmuligheter.

IS-2014. Veileder for Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet (2014). Hensikten med veilederen er å gi rekvirenter nødvendig kunnskap for riktig bruk av vanedannende legemidler.

IS-2231. Veileder for rusmiddeltesting (2014). Hensikten er å gi råd og veiledning ved rusmiddeltesting i biologisk materiale, slik at testing skjer på en faglig forsvarlig måte.

IS-2022. Veileder for utlevering av substitusjonslegemiddel i og utenfor LAR (2013).

Veileder for rusmestringsenhetene. Veilederen er et samarbeid mellom Kriminalomsorgsdirektoratet og Helsedirektoratet og forventes publisert i 2016. Veilederen vil omhandle gode råd for praksis og peke på viktige sider ved organisering, tilrettelegging og videreutvikling av enhetene.

Prioriteringsveileder TSB. Revidert prioriteringsveileder ble ferdigstilt i 2015.

Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10 vil bli ferdigstilt i 2016.

Ny gjennomføringsforskrift for rusmiddelinstitusjoner var på ekstern høring fra Helse- og omsorgsdepartementet våren 2015. Formålet med forskriften er å gi regler om gjennomføring av opphold i institusjon for personer med rusmiddelproblemer, og å avklare når det er adgang til å bruke tvang. Det er nødvendig med klarere grenser for tvangsbruk i lovgivningen før forskriften kan vedtas, og departementet har fremlagt et lovendringsforslag i Prop. 40 L (2015-2016) som på utgivelsestidspunktet for retningslinjen er til behandling i Stortinget.

Historisk utvikling i Norge

I Norge er det lang tradisjon for avrusning på institusjon. Avrusningsinstitusjonene var frem til rusreformen i 2004 underlagt fylkeskommunen. Oftest ble pasienter som brukte alkohol, innlagt på andre institusjoner enn pasienter som brukte illegale rusmidler. Det ble også til en viss grad skilt mellom sosial og medisinsk avrusning. Den sosiale avrusningen var i større grad for de alkoholavhengige, mens den medisinske avrusningen i større grad var for dem som brukte illegale rusmidler.

De siste årene har det i økende grad blitt brukt legemidler under avrusning i Norge, men bruken av legemidler varierer i stor grad mellom institusjonene. I økende grad avruses nå pasienter som er avhengig av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler på samme institusjon. Det finnes fremdeles atskilte institusjoner for pasienter som bruker legale og illegale rusmidler, og enkelte institusjoner har separate avdelinger for kvinner og menn.

De aller fleste med rusmiddelproblemer avruser seg selv uten hjelp fra helsepersonell. I Norge har det i begrenset grad blitt gitt tilbud om poliklinisk avrusning med oppfølging fra helsepersonell, selv om dette i økende grad benyttes i andre land.

Det har også vært vanlig med et tydelig skille mellom avrusning og behandling. Behandlingstedene har ofte satt som betingelse for å kunne ta i mot en pasient at vedkommende har «rene» urinprøver, det vil si at pasienten ikke lenger har spor etter bruk av rusmidler i urinen.

Internasjonal litteratur om avrusning

Det finnes mye litteratur og forskning internasjonalt om avrusning. Her følger en oversikt over noen sentrale dokumenter.

«The British Association for Pharmacotherapy» (BAP) kom i 2012 med oppdaterte retningslinjer når det gjelder farmakologisk behandling av ruslidelser. Denne retningslinjen inneholder oppdatert kunnskap om legemidler som benyttes ved avrusning og behandling. Det amerikanske instituttet «Substance Abuse and Mental Health Services Administration» (SAMHSA) ga i 2006 ut retningslinjer om avrusning. «National Institute of Clinical Excellence» (NICE) i England har regelmessig oppdatert sine kliniske retningslinjer på området (NICE clinical guidelines 115; 103; 52, Pilling 2007).

Mattick fra Australia publiserte i 1996 en artikkel hvor han satte spørsmålstegn ved om avrusningsprogrammene var effektive (Mattick 1996). Han konkluderer med at effekten av avrusning er avhengig av hva målsettingen med avrusningsprogrammene er. Det vil bli henvist til annen relevant utenlandsk forskningslitteratur under de aktuelle avsnittene i retningslinjen.

Norsk litteratur om avrusning

Det finnes relativt få undersøkelser om avrusning i Norge. Hobbesland foretok en omfattende undersøkelse av avrusningspraksis ved 6 institusjoner i Sør-Norge (Hobbesland 2006). Nordlie og medarbeidere så på behandlingstilbudet til legemiddelavhengige (Nordlie 2002). Kristensen og medarbeidere ved Sørlandet sykehus har sammenliknet to avrusningsregimer for pasienter som er avhengig av flere rusmidler (Kristensen 2006). Watten og Waal (2001) undersøkte effekten av ultra-rapid opioid avrusning.

Helland fra Haukeland sykehus har beskrevet avrusning for alkoholbrukere (Helland 2008) og Lobmeier fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) har beskrevet avrusning for opioidavhengige (Lobmeier 2010). Skjøtskift fra Haukeland sykehus har forfattet «Lommerus», som er et klinisk hjelpemiddel for avrusning ved forskjellige avdelinger på sykehus (Skjøtskift 2015).

Videoforedrag

Prosjektleder Gabrielle Welle-Strand presenterer retningslinjen på ROP-TV, og snakker bl.a. om metodikk, prinsipper for avrusning, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.

Hva er en nasjonal, faglig retningslinje?

Nasjonale retningslinjer skal som faglig normerende langt på vei styre de valgene helsepersonell tar. Rådene i retningslinjene må likevel alltid tilpasses lokale og individuelle forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva direktoratet anser som god praksis på utgivelsestidspunktet. Faglige retningslinjer er i prinsippet anbefalinger og råd og skal bygge på god, oppdatert faglig kunnskap. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Faglige retningslinjer er ikke direkte rettslig bindende for mottakerne, men bør langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Dersom helsepersonell for en eller flere pasienter velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de faglige retningslinjene, skal avviket dokumenteres og begrunnes i journal ( IS-1870 Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer).

Når Helsetilsynet tar stilling til om det er handlet i samsvar med god praksis, er det med utgangspunkt i yrkesgruppens egen fagforståelse. Denne kommer til uttrykk blant annet i nasjonale retningslinjer.

Referansegruppe

Det ble avholdt et referansegruppemøte i april 2012. Referansegruppen har vært rådgivende for Helsedirektoratet når det gjelder synspunkter og problembeskrivelse.

Besøk på norske avrusnings- og rusakuttmottak

Prosjektgruppemøtene har vært lagt til institusjoner i forskjellige deler av landet for å få et bredt og felles innblikk i hvordan avrusning gjennomføres. Gruppen har ved slike besøk fått orientering om virksomheten, samt fått omvisning. Prosjektgruppen har i løpet av arbeidet med retningslinjen besøkt Østfoldklinikken, Avdeling for Rus og avhengighet (ARB, tidligere Vestfoldklinikken), Oslo universitetssykehus, Stiftelsen Bergensklinikkene, Lade behandlingssenter og Trondheimsklinikken. I tillegg har gruppen fått orientering om Rusakuttmottakene i Oslo og Bergen, overdoseteamet i Trondheim, samt om legevakten i Oslo.

Kartlegging av avrusning i TSB

Vinter/vår 2011 foretok Helsedirektoratet en kartlegging av avrusningsenhetene i TSB. Totalt mottok vi informasjon fra fire enheter i Helse Nord, to i Helse Midt, tre i Helse Vest, tolv i Helse Sør-Øst, samt fire andre. Informasjonen ble sammenfattet av Helsedirektoratet høsten 2013, og informasjonen om de enkelte tiltakene ble oppdatert i januar 2014. Undersøkelsen ligger som vedlegg til retningslinjen.

Kartlegging av avrusning i fengsel

Våren 2012 kartla Helsedirektoratet avrusningspraksis i norske fengsler. Det ble kartlagt informasjon om avrusningspraksis i til sammen 30 fengsler. Informasjonen ble sammenfattet av Helsedirektoratet høsten 2013, og informasjonen ble oppdatert per desember 2013. Oppsummeringen ligger som vedlegg til retningslinjen.

Avgiftningsnettverket i Helse Sør-Øst

Borgestadklinikken drifter et nettverk for TSB-enheter i Helse Sør-Øst med ansvar for avrusning. Nettverket møtes til todagers samlinger to ganger i året. Fra høsten 2010 har prosjektgruppemedlem Erik Torjussen deltatt fast på samlingene. Leder av prosjektgruppen og flere andre gruppemedlemmer har deltatt på flere av på samlingene. Høsten 2010, våren 2012 og våren 2014 hadde avgiftningsnettverket spesielt fokus på arbeidet med avrusningsretningslinjen. Tilbakemeldingene fra nettverkets medlemmer har blitt benyttet som en ekstra referansegruppe.

Studietur til England

Prosjektgruppen var høsten 2012 på studietur til London og Birmingham med et spesielt fokus på poliklinisk avrusning.

Forståelse av kunnskapsbegrepet

Helsedirektoratets faglige retningslinjer utarbeides etter en metode der anbefalingene er basert på en integrering av den tilgjengelige forskningsbaserte kunnskapen med brukernes og klinikernes erfaringsbaserte kunnskap.

Aktuelle retningslinjer

Helsedirektoratets bibliotek har bistått prosjektgruppen med å finne frem aktuelle internasjonale retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer på området.

Annen litteratur

Prosjektgruppens medlemmer har i hele prosessen bidratt med på finne aktuell litteratur på området.

Gradering av anbefalinger

Følgende graderingsmodell hentet fra SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) er lagt til grunn i denne faglige retningslinjen (IS-1870 Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer):

Ekstern høring

Den eksterne høringen fant sted fra november 2014 til februar 2015, og høringsdokumentene ble sendt til et bredt utvalg høringsinstanser. Det kom i alt 36 høringssvar.

Avsluttende arbeid

Etter den eksterne høringen har aktuelle grupper av fagfolk vært konsultert for å gjennomgå utvalgte deler av retningslinjen. Dette har omfattet anbefalinger om legemiddelbruk, samt kapitlene om androgene, anabole steroider og avrusning av gravide.

Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse, ROP, var behjelpelig med GLIA-vurderinger av samtlige anbefalinger i november 2015.

Bruk av «skal» og «bør» i retningslinjer

Når det står «skal» i retningslinjens anbefalinger, betyr det at noe er lov- eller regelfestet, eller så klart faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt. Ordet «bør» forbeholdes sterke anbefalinger. «Skal» kan brukes som et alternativ til «bør» i sterke anbefalinger, men må da etterfølges av tekst som åpner for muligheten av et annet faglig begrunnet opplegg. Bruken av ordet «kan» forbeholdes svake anbefalinger. For øvrig er anbefalingene i retningslinjen ikke juridisk bindende. Dersom anbefalingene ikke følges, må begrunnelsen for valg av annen fremgangsmåte dokumenteres i pasientens journal.

Implementering, evaluering og revisjon

Implementeringsarbeidet for denne retningslinjen startet høsten 2010 da arbeidet ble igangsatt. Den omfattende prosessen for utvikling av retningslinjen som er beskrevet i dette kapitlet, er også en viktig del av implementeringen.

Det skal lages en helhetlig plan som innbefatter flere tilgrensende retningslinjer. Et implementeringsarbeid vil bli iverksatt i forbindelse med retningslinjens ferdigstillelse for å sikre at retningslinjen og dens anbefalinger er godt kjent for aktuelle fagmiljøer og brukere.

Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.

Videoforedrag

Prosjektleder Gabrielle Welle-Strand presenterer retningslinjen på ROP-TV, og snakker bl.a. om metodikk, prinsipper for avrusning, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.