Bakgrunn
Strålebehandling ved analcancer er kompleks på grunn av varierende størrelse og form på målvolum og nærhet til risikoorganer som ofte får en stor stråledose ved konvensjonell radioterapi. Bruk av IMRT og Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) gir mulighet for høyere doser til tumor samtidig som en kan minimere dose til omgivende normalvev (Franco et al., 2016). Dosimetristudier viser at IMRT gir like god dekning til PTV som konvensjonell behandling, samtidig som en får signifikant dosereduksjon til friskt vev. Kliniske studier viser at bruk av IMRT kan redusere akutte og seine bivirkninger, spesielt i tynntarm og hud (Chuong et al., 2013), men også i genitalia og blære, samt hematologisk toksisitet (DeFoe et al., 2012; Kachnic et al., 2012). Større randomiserte studier som sammenligner IMRT og konvensjonell strålebehandling ved analcancer finnes ikke. Imidlertid bruker nå de fleste moderne sentre IMRT/VMAT-teknikk som standard ved strålebehandling av analcancer. Bruk av IMRT/VMAT gir mer konformal dosefordeling og brattere dosegradient som teoretisk kan gi økt risiko for lokoregionalt residiv (pga. geographical miss). Dette setter store krav til presisjon i hele stråleterapikjeden, ikke minst til målvoluminntegning og billedstyring (IGRT).
Så langt ser det ut til at IMRT/VMAT gir minst like gode resultater mht. overlevelse og lokal kontroll som konvensjonell behandling (Dasgupta et al., 2013), men dette må følges tett.
Simultan integrert boost (SIB) eller sekvensiell behandling
Tradisjonelt har man først behandlet det større elektive målvolumet, og deretter det mindre boostvolumet. Med bruk av SIB kan man behandle flere målvolum samtidig og gi ulike doser til de ulike målvolumer per fraksjon. En større dose kan gis til tumor og patologiske lymfeknuter og samtidig beholdes en lavere dose til risikovolumer. Med SIB planlegges og behandles boostvolumet i en og samme plan. Dette gir bedre utnytting av IMRT-planen ved at en får optimalisert alle dosebidragene. SIB gir bedre dosefordeling og er mer effektivt mht. tidsbruk både ved planlegging og behandling.
Behandlingsskjema for analcancer
Tabell 4 gir en kort oppsummering av anbefalt kjemoradioterapi av analcancer. Tabellen viser fraksjonering ved sekvensiell behandling og ved simultan integrert boost (SIB).
Tabell 4
|
| Behandlingsskjema A | Behandlingsskjema B | ||
|---|---|---|---|---|
| Stadium | T1-T2 N0 M0 | T3-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 | ||
| Teknikk | Sekvensiell | SIB | Sekvensiell | SIB |
| Primærtumor D / n (d) | 54,0 / 27 (2,0) | 54,0 / 27 (2,0) | 58,0 / 29 (2,0) | 57,5 / 27 (2,13) |
| Lymfeknuter >2 cm |
| 58,0 / 29 (2,0) | 57,5 / 27 (2,13) | |
| Lymfeknuter <2 cm |
| 54,0 / 27 (2,0) | 54,0 / 27 (2,0) | |
| Elektivt felt bekken/lysker | 40,0 / 20 (2,0) | 41,6 / 27 (1,54) | 40,0 / 20 (2,0) | 41,6 / 27 (1,54) |
| Kjemoterapi | MiFu eller MiCap x 1 | MiFu eller MiCap x 2 | ||
D = totaldose (Gy), n = antall fraksjoner, d = fraksjonsdose (Gy)
Anbefalinger
Strålebehandling bør gis med VMAT- eller IMRT--teknikk (evidensgrad B).
Behandlingspauser
Det er godt dokumentert at total behandlingstid har betydning for lokal kontroll og sykdomsfri overlevelse ved kurativ behandling av plateepitelcarcinomer (f.eks. hode-hals kreft og livmorhalskreft). Man er særlig bekymret for at akselerert repopulasjon kan redusere lokal kontroll ved for lange ukompenserte pauser. Det finnes mindre spesifikk dokumentasjon på dette for analcancer, men data fra RTOG 8704 og 9811 konkluderte med at behandlingstid var signifikant assosiert med lokal kontroll og sykdomsfri overlevelse også ved anal cancer (Ben-Josef et al., 2010; Julie & Goodman, 2016).
Dagens dokumentasjon av behandlingseffekt foreligger på bakgrunn av behandling 5 dager per uke. Ved pauser i behandlingen (maskinstans, helligdager o.l.) bør det ved kurativ intensjon vurderes kompensasjons-behandlinger. Selv om ikke det spesifiseres i internasjonale studier, bør sammenhengende behandlingsfrie perioder (>3 dager) unngås (for eksempel påske) og man bør tilstrebe å opprettholde planlagt anbefalt total behandlingstid.
Bese et al. (Bese, Hendry, & Jeremic, 2007) og RCR Guidelines (The Royal College of Radiologists, 20019) skisserer mulige kompensasjonsløsninger i prioritert rekkefølge:
- Opprettholde total behandlingstid, totaldose og dose pr fraksjon ved å:
- Behandle i helg eller på annen helligdag
- Gi 2 fraksjoner på samme dag med minst 6 timers mellomrom (fortrinnsvis rett før helgefri)
- Det skal ikke gis mer enn 6 fraksjoner per 7 påfølgende dager.
- Opprettholde total behandlingstid med økt dose pr fraksjon
- Her må det velges om det skal gis ekvivalente doser med tanke på tumoreffekt eller med tanke på sene strålereaksjoner
- Akseptere økning av total behandlingstid og gi ekstra fraksjoner
- Her reduseres gjerne den terapeutiske bredden med følger både for tumorkontroll og forekomst av sene strålereaksjoner
Det må has i mente at en for aggressiv kompensasjon vil gi uker med høy dose som, særlig ved konkomitant kjemoterapi, kan øke forekomst av akutte strålereaksjoner (Erridge, Kerr, Downing, Duncan, & Price, 2002).