8.1 Utredning - flytskjema
I differensialdiagnostisk tenkning er det viktig å skille mellom flåttbårne sykdommer, og ikke-flåttbårne sykdommer.
Utgangspunktet for arbeidet har vært at utredningsforløpet ikke skal ekskludere aktuelle pasienter. Forløpet gjelder personer med symptomer av en viss alvorlighetsgrad og varighet i mer enn seks måneder, hvor det er mistanke om flåttbåren sykdom. Pasienter med akutt sykdom etter flåttbitt eller kjent eksponering for flått, med feber, hudforandringer, influensalignende symptomer, leddbetennelse, muskelsmerter eller nevrologiske symptomer, skal utredes, diagnostiseres og behandles i akuttfasen etter gjeldende anbefalinger, fortrinnsvis lokalt, og ikke inkluderes i dette forløpet.
I noen tilfeller kan borreliose gå udiagnostisert over lengre tid (som ved ACA). Noen kan ha subklinisk infeksjon, bli friske, men ha serokonversjon. Andre ganger kan personer ha plager etter gjennomgått behandling for borreliose eller ha vedvarende symptomer og mistenkt flåttbåren sykdom som årsak, uten sikker eksponering for flått.
Tanken er at allmennlegen henviser den det gjelder til en poliklinikk hvor man har spesialkompetanse på diagnostikk og behandling av flåttbårne sykdommer, og hvor relevante spesialister med særlig interesse for feltet jobber sammen.
Aktuell historikk for problemstillingene, sammen med prøveresultater og annen relevant informasjon, legges ved når pasienten henvises. I tillegg skal pasienten oppfordres til å skrive en sammenfatning av sin sykehistorie, og hva vedkommende oppfatter som årsak til plagene, som legges ved henvisningen.
Et viktig element i problematikken ved langtidsplager etter flåttbåren sykdom, er at diagnosen noen ganger stilles unødvendig forsinket fordi pasient eller lege ikke tenker på muligheten av en slik infeksjon. Det er derfor viktig med opplysningsarbeid om symptomer på flåttbårne sykdommer. Ikke alle med plager utover 6 måneder hvor man mistenker flåttbåren infeksjon som en av differensialdiagnosene, skal nødvendigvis henvises til dette utredningsforløpet. Dersom man mistenker en flåttbåren infeksjon som årsak til pasientens plager, kan man starte utredningen lokalt, og vurdere tester som antistoffer, spinalpunksjon, MR av sentralnervesystemet, EKG, ledd- og hudundersøkelser.
Pasienter med vedvarende plager av flåttbitt etter antatt adekvat behandling, eller kjent eksponering for flått, kan inkluderes. De kan ha fått en ikke-adekvat behandling, eller ikke god nok informasjon om muligheter for restplager av flåttbårne infeksjoner. Mistanke om, eller frykt for et flåttbitt som årsak til plagene, er også en del av inklusjonskriteriene for dette utredningsforløpet.
Det anbefales at alle som har gjennomgått nevroborreliose eller Borrelia artritt følges opp ved kontroller tre og eventuelt seks måneder etter behandling, noe som kan bidra til å redusere langvarige helseplager og restsymptomer. En nøye evaluering av den primære diagnosen og behandlingen blir viktig for personer med vedvarende plager. En må re-evaluere situasjonen og tenke differensialdiagnoser.
Uavhengig av endelig diagnose og behandling bør man vurdere rehabilitering for inkluderte pasienter.
8.2 Henvisning
Allmennlegen forventes å sammenfatte pasientens sykehistorie, vise til resultat av relevante prøver, og gi en oversikt over tidligere behandling, inkludert det som eventuelt er blitt gjort utenfor det offentlige helsevesenet. Har noe vært effektivt, eller gitt bedring?
Andre relevante sykdommer, en oppdatert medisinliste, og eventuelt andre forhold og hendelser i livet som kan ha betydning, er ønskelig.
Man bør også be pasientene om å skrive ned sin versjon av sykehistorien. Kopier av relevante epikriser og svar på prøver som ikke er tilgjengelige der hvor pasienten blir henvist, legges ved.
Pasienten bør spørres om å gi tillatelse til at epikriser og testresultater fra andre institusjoner innhentes dersom det er nødvendig. Allmennlegen bør informere pasienten om å ha realistiske forventninger til den nye utredningen. Kanskje kommer man ikke helt i mål. Utredningsløpet har som mål å bekrefte eller avkrefte flåttbårne sykdommer som årsak til pasientenes plager, og avdekke andre mulige forklaringer, for deretter å gi riktig behandling og eventuell rehabilitering av kyndig personell på riktig behandlingsnivå.
Det er rimelig å forvente at prøver på Borrelia-antistoff er tatt før henvisning, kanskje også TBE-antistoffer. Vi anbefaler ikke at man starter med en utvidet prøvetakning for flåttbårne sykdommer, men at spesialisten på utredningssenteret tar stilling til det. I løpet av utredningen vil aktuelle samarbeidspartnere inkluderes i arbeidet, så som nevrolog, infeksjonsmedisiner, hudlege, endokrinolog, revmatolog, barnelege, psykiater o.a.
8.3 Skal pasienter henvise seg selv?
Vi tenker at alle relevante pasienter skal få et tilbud, men at allmennleger bør henvise. Allmennlegen må være med på å vurdere om andre henvisningsinstanser er mer relevante, og påse at adekvat og oppdatert helseinformasjon foreligger. Man kan tenke seg situasjoner hvor pasienter føler at samarbeidet med deres lege ikke er optimalt, og at de ønsker seg henvist. I slike tilfeller vil en henvisning til vår tenkte utredningsinstans være et tilbud om multidisiplinær hjelp for utredning av ofte langvarige, komplekse, og noen ganger fastlåste situasjoner, som også den aktuelle allmennlegen vil ha nytte av. Alle i den aktuelle målgruppen skal få en vurdering.
Modell for utredningsforløp
De nordiske landene har ulike geografiske utfordringer og forskjellig organisering av helsetjenestene. Vi tenker at konsensusen gir et overordnet anbefalt innhold. Detaljene kan variere fra land til land, for eksempel om det skal gis et tilbud ett sted i landet, eller ved flere multidisiplinære sykehus med spesialkompetanse på området.
Uansett er det viktig at det er dedikerte leger som utøver anbefalingene, og at det ikke bare blir et tilleggsarbeid i allerede travle poliklinikker.
Modellen for utredningsforløpet anbefaler flere trinn, tilpasset den enkelte pasient:
1. Henvisning av lege
2. Første møte
– Anamnese
– Fysisk undersøkelse
– Relevante blodprøver
– Spinalpunksjon? Tilleggsundersøkelser av ledd?
3. Andre møte
– Informasjon
– Henvisning til annen spesialitet?
– Resultater av undersøkelser og laboratorieprøver, andre henvisninger?
– Behandling?
4. Oppfølging
– Progresjon / effekt av behandling / status quo?
5. Henvisning til rehabilitering?
8.4 Sjekkliste før henvisning
