Strategien har fire innsatsområder med tilhørende mål og tiltak. Innsatsområdene fremkommer i arbeidet med strategien, som de mest vesentlige for arbeidet med en god og forsvarlig ernæringspraksis i kommunale helse- og omsorgstjenester:
- Tydelig forankring og organisering
- Tilstrekkelig og riktig kompetanse
- Et trygt, godt og bærekraftig mattilbud
- Helhetlig og koordinert samhandling mellom omsorgsnivåene
Hvert innsatsområde og dets mål beskrives nedenfor med konkretisering av tiltak delt inn i nasjonalt og lokalt nivå. I arbeidet med strategien har det høsten 2019 vært gjennomført intern workshop og høringsrunde i Helsedirektoratet. Det ble avholdt to eksterne innspillsmøter hvor fylkesmennene, USHT-ene, utvalgte kommuner basert på gode eksempler løftet frem i Leve hele livet, pasient-, bruker-, interesse og fagpolitiske organisasjoner, forskningsmiljøer, pasient- og brukerombud og RHF-ene ble invitert. De fire innsatsområdene er definert på bakgrunn innspillene som har fremkommet underveis i arbeidet, det juridiske og faglige grunnlaget for strategien, en rekke rapporter og kunnskapsoppsummeringer samt identifiserte utfordringer og tilhørende løsningsforslag presentert under kapittelet "Mat og måltider" i eldrereformen Leve hele livet. Sistnevnte med hovedvekt på systematisk ernæringsarbeid, ernæringskompetanse og et godt mattilbud. Videre ligger Stortingets anmodningsvedtak i 2018 om å utvikle ernæringsstrategi for eldre som mottar tjenester i hjem og sykehjem til grunn for valg av innsatsområdene.
I strategien foreslås det i alt 27 konkrete og målrettede tiltak. Tiltakene omfatter de mest sentrale grepene for å oppnå ønsket effekt i kommunal helse- og omsorgstjeneste innenfor de valgte innsatsområdene. Tiltakene er definert gjennom en prosess der kunnskap og erfaring fra et bredt kunnskapsgrunnlag er vurdert, hvor lokale eksempler og erfaringer fra norske og nordiske kommuner er tatt med, samt innspill fra en rekke aktører gjennom de avholdte innspillsmøtene.
Flere tiltak fordrer ytterligere konkretisering. Dette skal gjøres i egne prosesser der relevante aktører inkluderes. Det vil også være fornuftig å vurdere modell- eller piloteringsordninger for en del av tiltakene hvor resultater og evaluering vil kunne legge føringer for eventuell overføringsverdi og videre implementering.
Tydelig forankring og organisering
Mål: God ernæringspraksis er en integrert del av kvalitets- og styringssystemet i kommunenes helse- og omsorgstjeneste, gjennom ledelsesforankring og systematisk ernæringsarbeid.
I innspillsmøtene ble ledelsesforankring og organisering løftet frem som en av de viktigste faktorene for å lykkes i kommunalt ernæringsarbeid. Ledelsesforankring og en tydelig ansvarsfordeling er en forutsetning for å levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet. Kommunene skal sikre at god ernæringspraksis er en integrert del av kvalitets- og styringssystemet i helse- og omsorgstjenesten (13).
Tydelig fordeling av ansvar og oppgaver
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten understreker at den med det overordnede ansvaret for virksomheten har ansvaret for at virksomheten yter faglig forsvarlige tjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Ernæringsarbeid usher en del av dette. Det krever at virksomheten har nedfelte prosedyrer for god ernæringspraksis og at ledere etterspør relevant informasjon om egne kvalitetsutfordringer, undersøker om tiltak gir ønsket effekt, og påser at styringssystemet fungerer i tråd med hensikten og bidrar til kvalitetsforbedring av tjenestene (32). Gjennom Leve hele livet bygges det opp et nasjonalt og regionalt støtteapparat for kommunene og også strukturer for nettverk og erfaringsutveksling, som bør inkludere å integrere god ernæringspraksis som del av helse- og omsorgstjenesten. I nettverk og gjennom USHT-ene kan kommunene innhente og ta i bruk gode eksempler og forslag fra egne og andres erfaringer til bedre praksis i ernæringsarbeidet. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester sitt overordnede samfunnsoppdrag er å bidra til styrke kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene gjennom fag- og kompetanseutvikling og spredning av ny kunnskap, nye løsninger og nasjonale føringer (14). Kommunene er lovpålagt å ha eldreråd som sikrer bred, åpen og tilgjengelig medvirkning fra eldre (33). Det vil være naturlig å involvere eldrerådet i kommunens ernæringsarbeid.
Det skal ikke være tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet når det gjelder ernæringsarbeidet er plassert i en kommune. Ansvars- og oppgavefordeling må forankres tydelig. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de selv har, i tillegg skal de ha tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver for å gi forsvarlige tjenester av god kvalitet (32). God kvalitet og pasientsikkerhet utvikles best i arbeidskulturer der medarbeidere og ledere har et eierskap til kvalitetsforbedring og en faglig ambisjon om å utvikle seg og bli bedre.
Modellarbeid og pilotering
Med utgangspunkt i Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet gjennomføres et pilotprosjekt med primærhelseteam (34). Primærhelseteamene er i første omgang avgrenset til å inkludere fastleger, sykepleiere og helsesekretærer. Målgruppen for teamene er alle innbyggerne på fastlegenes lister, men med særlig fokus på pasienter med kroniske sykdommer, psykiske helseproblemer og rusavhengighet, de som i medisinen omtales som "skrøpelige eldre", og personer med utviklingshemninger og funksjonsnedsettelser. Det innebærer grupper med høy forekomst av ernæringsutfordringer. I evaluering av primærhelseteamene fremkommer det at en del av teamene har fokusert på kostholdsveiledning. På spørsmål om det manglet kompetanse i teamene ble det blant annet pekt på mangel på klinisk ernæringsfysiolog (34).
I 2016-2018 ble det utviklet og utprøvd "Trygghetsstandard" for sykehjem i fire kommuner. Trygghetsstandarden handler om å endre måter å arbeide med kvalitet på i norske kommuner knyttet til sykehjemssektoren, og den har hatt som utgangspunkt at nye elementer skal bygge på og inkluderes i eksisterende systemer og strukturer for kvalitetsforbedringsarbeid i kommunene (35). Et av de tre temaområdene i Trygghetsstandard var ernæring, mat og måltider. Senter for omsorgsforskning fant i sin følgeforskning at temaet ble viet stor oppmerksomhet i sykehjemmene (34). Det var særlig fokus på tid og trivsel rundt måltidene, samspising og måltidsrytme. Overordnet arbeidet kommunene mer strukturert på området etter gjennomføringen av pilotprosjektet.
Systematisk kartlegging av ernæringsarbeid
I arbeidet med Leve hele livet ble det utarbeidet en kunnskapsoppsummering til innsatsområdet "Mat og måltider" (2). I rapporten fremkom det at det behøves mer kunnskap, forskning og pilotering både når det gjelder ernæringspraksis blant eldre, tiltak for å fremme matinntak, appetitt og måltidsglede, forutsetninger for god ernæringspraksis. Videre fremkommer det at mye av utgangspunktet for kunnskap er basert på helse- og omsorgsarbeidernes erfaringer og synspunkter, og i mindre grad brukere og pårørende (1, 3).
I Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 var et av innsatsområdene "Forebygging av underernæring" (28). Det ble utarbeidet tiltakspakker for hjemmetjeneste, sykehjem og sykehus med formål om å forebygge og behandle underernæring som følge av sykdom og/eller behandling. I kontekst av dette arbeidet ble det etablert nasjonal kvalitetsindikator for underernæring i hjemmetjeneste og sykehjem. I lokalt forbedringsarbeid vil kvalitetsindikatorer hjelpe til med å slå fast om det skjer en forbedring, eller bidra til å forklare hvorfor situasjonen er som den er. Mange faktorer påvirker ernæringsstatus og matinntak. Derfor vil det være hensiktsmessig å se kvalitetsindikatorer på blant annet bruk av legemidler og tann- og munnhelse i sammenheng med ernæring.
Tiltak:
Nasjonale (4):
- Gjennomføre regelmessige landsdekkende kartlegginger av ernæringsarbeidet og mattilbudet i kommunene på fire nivå: Helse- og omsorgssjefer, ledere i hjemmetjeneste/sykehjem, avdelingsledere i hjemmetjeneste/sykehjem, brukere og pårørende
- Utvikle og pilotere gode modeller for organisering og finansering som sikrer kommunal helse- og omsorgstjeneste, herunder fastlege, primærhelseteam og oppfølgingsteam, nødvendig tilgang på klinisk ernæringsfysiolog som del av å sikre god ernæringspraksis
- Videreutvikle nasjonale kvalitetsindikatorer og kartlegge behov for justering av eksisterende og eventuelt nye kvalitets-, prosess- og resultatindikatorer innen ernæring og matomsorg, samt å sette kvalitetsindikatorer på tannhelsetjenester, legemiddelgjennomgang og ernæring i sammenheng
- Videreutvikle og ta i bruk digitale verktøy og maler for god ernæringspraksis, eksempelvis for vurdering av risiko for underernæring eller kostregistrering, og standardisering av dokumentasjon av ernæringsarbeid i elektronisk pasientjournal
Lokale (3):
- Utarbeide en overordnet ernæringsstrategi og -handlingsplan med rutiner og prosedyrer hvor ansvar, roller og samarbeidsformer i ernæringsarbeidet er avklart
- Utarbeide prosedyrer for ernæringsoppfølging, ernæringsbehandling, mattilbud og måltider for ulike bruker- og pasientgrupper i hjem og sykehjem
- Etablere et ernæringsråd som evaluerer kommunenes mattilbud og rutiner for god ernæringspraksis. Rådet skal være tverrfaglig sammensatt og ha brukerrepresentant, gjerne fra kommunens eldreråd
Tilstrekkelig og riktig kompetanse
Mål: Kommunene har tilstrekkelig og riktig ernæringsfaglig og matfaglig kompetanse til å gi et trygt, godt og individuelt tilpasset ernærings- og mattilbud.
Det er flere faktorer som virker inn på behovet for kompetanse, blant annet demografisk utvikling, sykdomsutvikling, forskning og medisinsk og teknologisk utvikling, krav og forventinger fra befolkningen, pasienter og pårørende, samt helsepolitiske reformer og føringer (36). Godt, kvalitetssikret, tydelig ansvarsforankret og kunnskapsbasert ernæringsarbeid er avhengig av tilstrekkelig og riktig kompetanse. Behovet for ernæringskompetanse er uttrykt i en rekke sentrale, offentlige dokumenter allerede fra 1970-tallet (13). Men selv i 2020 fører manglende kunnskap og kompetanse til at brukerne ikke får tilstrekkelig ernæringsoppfølging. I dag ivaretas mat- og ernæringsarbeid av alle som arbeider i helse- og omsorgstjenesten (36). En forutsetning for å lykkes med å forebygge og behandle både feil- og underernæring, er riktig kompetansesammensetning og at ansatte har nødvendig og tilstrekkelig kompetanse innen mat og ernæring i henhold til de oppgavene de er satt til å ivareta.
Kjøkken- og matfaglig kompetanse – kokk og matvert
Kjøkkenfaglig kompetanse mangler i stor grad i helsetjenesten, og matservering til syke krever både kjøkken- og matfaglig kompetanse (37). Kjøkkenene bemannes i dag av institusjons/-ernæringskokker, iblant restaurantkokker, men også av en stor andel ufaglærte (37). I 2015 ble den eneste kostøkonomutdanningen (kjøkkensjefutdanningen) i Norge nedlagt. Sykepleierne savner at kjøkkenet har kunnskap om diettene de lager og forståelse for hvordan de kan bidra til å sikre at pasienten kan spise det som serveres (37). Videre er det lav rekruttering til institusjonskokkfaget (36). Opprettelsen av Mesterbrev for institusjons-/ernæringskokker kan være et rekrutteringstiltak men vil ikke erstatte kostøkonomutdanningen når det gjelder ernæringsfaglig kompetanse (36). Nasjonalt råd for ernæring anbefaler at det utredes hvordan kostøkonomkompetansen kan erstattes (37). Det finnes ikke videreutdanningsmuligheter for institusjons-/ernæringskokker i Norge. Å etablere muligheter for videreutdanning for denne gruppen er i tråd med målene i den kommende kompetansereformen Lære hele livet.
I dag er det ikke formelle kompetansekrav innen ernæring for medarbeidere som håndterer mat i hjemmetjenesten eller på postkjøkken på sykehjem, til tross for at det skal finnes rutiner på et kjøkken som sikrer at de ansatte har nødvendig kompetanse til å overholde kravene til internkontroll når det gjelder mattrygghet (36). Det betyr i praksis at alle medarbeidere kan settes til å tilberede mat, også til brukere med ernæringsutfordringer eller spesielle behov (36). Å servere mat er en viktig oppgave og det å servere mat til syke krever særskilt kunnskap og kompetanse (19).
Uavhengig av hvilket måltid som tilberedes er det viktig at det er kjøkken- og matfaglig kompetanse i siste leddet. Det betyr at den som lager til, legger opp og serverer maten til brukerne skal ha kunnskap om ernæring, generell kokekunnskap og kunnskap om mathåndtering. Maten kan ha høy kvalitet når den forlater kjøkkenet, men om den ikke behandles rett på veien, kan smak og næringsinnhold forringes (36). Det samme gjelder anretning og tilberedning av mat i hjemmetjenesten.
I innspillene til strategien var et av hovedbudskapene at det mangler et ledd mellom kjøkken og helsepersonell/bruker på sykehjem. I blant andre Bergen og Oslo prøves det ut matverter på sykehjem. Egne matverter med kjøkken- og matfaglig kompetanse på sykehjemmene kan føre til at matfaglig kompetanse bringes nærmere beboerne, et bedre og tryggere mattilbud, samt mer tid til pålagte oppgaver innen pleie og omsorg for øvrige medarbeidere (38, 39).
Eksempel på oppgaver for en matvert
- Ivareta måltidsopplevelsen og tilberede gode, enkle måltider ut fra den enkeltes behov og ønsker
- Ivareta bestilling av mat til sykehjemmene
- Ivareta mat produsert på eksternt produksjonskjøkken gjennom rett sluttilberedning
- Bindeledd mellom kjøkken/produsent, beboernes behov, øvrige medarbeidere
- Bidra i kompetanseheving om mat og måltider til øvrige medarbeidere
- Utarbeide rutiner for håndtering av mat og måltider ut ifra gjeldende retningslinjer og anbefalinger
Ernæringskompetanse – klinisk ernæringsfysiolog
Pasienter og brukere av den kommunale helse- og omsorgstjenesten har i dag ikke tilstrekkelig tilgang til klinisk ernæringsfysiolog. Personer som skrives ut fra sykehus med behov for oppfølging av kostholds- eller ernæringsbehandling står i fare for å bli mangelfullt ivaretatt da slik kompetanse i for liten grad er tilgjengelig i primærhelsetjenesten (13). WHO påpekte i evaluering av forrige handlingsplan for kosthold mangelen på tilgang til klinisk ernæringsfysiolog, og denne gruppen som en nødvendig «nøkkelpersonellgruppe» og kompetanse i helsetjenesten og særlig i kommunen (40). Dette samsvarer med at en bredde av aktørene i innspillsmøtene etterlyste bedre tilgang på klinisk ernæringsfysiolog i kommunene.
Sammenliknet med andre OECD-land har Norge en høy allmennlegedekning, men legekontorene har færre med annen helsefaglig utdanning (41). Stadig flere kommuner ansetter nå klinisk ernæringsfysiolog. Men fremdeles har fastleger og annet helsepersonell i norske kommuner lavere tilgang på klinisk ernæringsfysiolog til å samarbeide og dele oppgaver med, enn i andre vestlige land (37). I Sverige er eksempelvis dietist en vanlig forekommende yrkesgruppe i primærhelsetjenesten (42).
Mange helse- og omsorgsarbeidere anser ernæring som viktig, men ernæringsarbeid kan være lett å overse og velge bort i en travel hverdag. I møte med spesialiserte ernæringsfaglige oppgaver føler de seg alene i arbeidet og mangler tilstrekkelig tilgang på veiledning eller mulighet til å henvise pasienter til klinisk ernæringsfysiolog (13). Det er godt dokumentert at det å styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten med kliniske ernæringsfysiologer, gir umiddelbare og positive resultater både for pasientene og samarbeidende helsepersonell (13). Nasjonalt råd for ernæring etterlyser en normering av minimumsbehov for kliniske ernæringsfysiologer i helsetjenesten (37). Helsedirektoratet anbefaler en dekningsgrad på kliniske ernæringsfysiologer tilsvarende minst én per 10 000 innbyggere (43). I rapporten Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten anbefales det en opptrapping av stillinger med en start på 200 stillinger til klinisk ernæringsfysiolog tilsvarende én per 20-30 000 innbyggere (43). Videre anbefales det å etablere i første omgang 20 stillinger til kliniske ernæringsfysiologer på fylkeskommune-/fylkesmannivå (43).
Eksempel på oppgaver for en klinisk ernæringsfysiolog
Klinisk ernæringsfysiolog har en nøkkelrolle i forebygging og behandling av ernæringsrelaterte tilstander og sykdom blant eldre og kan ha ulike oppgaver i det kommunale ernæringsarbeidet:
- Systematisk overordnet arbeid på organisatorisk/administrativt nivå:
- Kvalitetssikre og styrke ernæringstilbud i helse- og omsorgstjenestene
- Utforme og implementere planer, strategier, ernæringsfaglige retningslinjer og prosedyrer
- Bidra i utforming av kravspesifikasjon for ernæringskriterier i innkjøpsordninger og medisinske forbruksvarer, mv.
- Kompetanseheving og opplæring:
- Gi helsepersonell, annet personell, pasienter og pårørende opplæring og veiledning i kosthold og ernæring
- Mattilbud:
- Bidra til kvalitetssikring av mattilbud og måltidsfrekvens
- Bidra til at mattilbud og matvalg er i tråd med gjeldende retningslinjer og anbefalinger
- Klinisk praksis:
- Kartlegge helse- og ernæringstilstand ut ifra et helhetlig perspektiv (omfattende bl.a. sosiale forhold, tann- og munnhelse, sykehistorie, legemidler, biokjemiske og antropometriske mål, kostvaner, kostanamneser) og sette i gang målrettet oppfølging og behandling
- Inngå i tverrfaglig samarbeid/team på sykehjem og i hjemmetjenesten
- Bidra i ernæringsoppfølging og -behandling av tilstander som diabetes, hjerte- og karsykdom, svelgeproblemer, nedsatt appetitt eller endret smakssans, eller mennesker som har vært akutt kritisk syke, vært igjennom kirurgi eller medisinsk behandling
- Bidra til å sikre trygge overganger mellom omsorgsnivå
Kompetanseheving innen ernæring
Ulike helsepersonellgrupper bidrar med bakgrunn i sin fag-/yrkesbakgrunn til å ivareta ulike oppgaver innen ernæringsarbeidet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (36). Helsedirektoratet har publisert anbefalinger knyttet til fordeling av ansvar og oppgaver mellom helsepersonell for å ivareta god ernæringspraksis i helsetjenestene. Behov for oppgave- og målrettet kompetanseheving blant helse- og omsorgspersonell er beskrevet i rapporten Kompetansebehov innen ernæring hos nøkkelgrupper (36).
Kompetanseheving og opplæring av helse- og omsorgspersonell til å identifisere personer i risiko for underernæring og følge opp disse gir positive resultater for å forbedre ernæringsstatus (1). Kompetansehevingstiltak har til nå vært formidlet i tradisjonelle kanaler som undervisning og noe e-læring, primært basert på lokale prosjekter og arbeider. Erfaringer fra prosjekter som har som mål å styrke ernæringsfokus og -kompetansen hos helse- og omsorgspersonell, viser at verktøy og kurs er nødvendig, men ikke alltid tilstrekkelig for å møte alle pasienter og brukeres ernæringsbehov (44). Gjentatt undervisning, regelmessig samarbeid med, tilgang på og veiledning fra klinisk ernæringsfysiolog er vist å fremme kompetanse, fokus og engasjement blant helsepersonell både i sykehus og i kommunal helse- og omsorgstjeneste (44). Det trengs imidlertid mer forskning på hva som skal til for at helsepersonell skal få mer kunnskap om ernæring og hvordan eldre som mottar helse- og omsorgstjenester i hjem og sykehjem kan sikres et forsvarlig og godt mattilbud (1). I eldrereformen Leve hele livet skal det utvikles faglig veiledningsmateriell og gjennomføres veiledning og nettverk knyttet til innsatsområdet "Mat og måltider".
Mange ufaglærte deltar i ernæringsarbeidet i ulike institusjoner (37). Nasjonalt råd for ernæring foreslår en sertifiseringsordning som en overgangsordning før det eventuelt etableres et matvertstudium for å øke kompetansen hos ufaglærte. Eksempler på områder der en sertifiseringsordning kunne være aktuelt, er ufaglærte matverter og pleieassistenter og ufaglærte ansatte ved sykehuskjøkkener (37).
Overordnede kompetanseplaner bør inneholde tiltak for hvordan kompetanse om ernæring, mat og måltider skal sikres i kommunene, både i sin helhet og hos den enkelte medarbeider.
Tiltak:
Nasjonale (4):
- Øremerke midler fra kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskudd til 20 stillinger for kliniske ernæringsfysiologer i kommunene, eksempelvis i tilknytning til USHT-ene, for å bidra til å styrke kvaliteten i ernæringsarbeidet
- Utrede og etablere et studium for matverter på sykehjem, herunder sertifiserings- og/eller overgangsordning for ufaglærte
- Etablere videreutdanning for institusjons-/ernæringskokker
- Videreutvikle formidlingskanaler for kompetanseheving, og kartlegge mulige nye digitale verktøy for kompetanseheving innen ernæring
Lokale (3):
- Sørge for at kompetanse om ernæring inngår i kommunens kompetanseplan
- Innføre obligatorisk opplæring for alle i helse- og omsorgssektoren om god ernæringspraksis, herunder hvordan man identifiserer risiko for underernæring
- Etablere (fag)nettverk for erfarings- og kompetansedeling i kommunen eller sammen med andre kommuner, for eksempel etter modell fra Akershus (kompetansebroen.no), og tilknyttet nettverk som etableres i Leve hele livet-reformarbeidet
Et trygt, godt og bærekraftig mattilbud
Mål: Eldre som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester får et trygt, godt og bærekraftig mattilbud som er tilrettelagt med utgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker.
Å styrke det friske og forebygge uhelse er sentralt for en god alderdom. Som et grunnleggende behov er nok og riktig mat en av nøkkelfaktorene for å møte utfordringene samfunnet står ovenfor når det gjelder endret befolkningssammensetning. Mat og måltider er mer enn bare næring og å stille sult, det er en viktig brikke i å fremme velbehag og livskvalitet hos eldre. Regelmessige måltider fordelt over døgnets våkne timer er spesielt viktig for at eldre skal få i seg nok næring. Et godt kosthold kan øke motstandskraften mot sykdom, ulykker som fall, funksjonssvikt i eldre år og virke forebyggende mot aldersrelaterte sykdommer (1), og slik bidra til å demme opp mot eldrebølgens økende behov for tjenester.
I kjølvannet av Leve hele livet er det igangsatt diverse tiltak knyttet opp mot løsningene som er presentert i reformens innsatsområde "Mat og måltider", blant annet inspirasjonsdager om matglede for eldre og matgledekorps. Strategien vil supplere reformens allerede pågående arbeid.
Overordnede rammer rundt mattilbudet
I både et samfunnsperspektiv og for den enkelte er det ønskelig at flere eldre bor lenger i eget hjem. Tilrettelegging for gode, næringsrike og tilpassede måltider er et viktig tiltak som bidrar til det. Hjemmeboende eldre som ikke selv kan lage mat, bør tilbys hjelp i form av ulike løsninger som hjemlevering av måltider, matlaging i eget hjem, hjelp til å handle og måltidsfelleskap. Ved å tilby flere alternativer øker muligheten for å finne en løsning som vil fungere for den enkelte og som vil bidra til at eldre opprettholder selvstendighet, mestrer hverdagen og spiser mer (2, 45). For eldre i sykehjem er maten og måltidsopplevelsen spesielt viktig da den gir en følelse av normalitet, struktur og en følelse av selvstendighet i en bosituasjon som kan være annerledes enn den man er vant med (45).
Det mangler oversikt over kvaliteten på mattilbudet og i hvilken grad mattilbudet i institusjoner følger nasjonale retningslinjer og anbefalinger (13). Til sammenlikning gjennomførte Livsmedelsverket i Sverige en kartlegging av den offentlige finansierte måltidsvirksomheten i Sverige i 2018 som et første steg i å få et regelmessig og mer heldekkende bilde av måltider i kommunal helse- og omsorgstjeneste (46). Hensikten med kartleggingen er at kommuner og sykehjem kan måle seg mot andre, og se seg selv i forhold til landsgjennomsnittet. Kartleggingen viste blant annet at åtte av ti kommuner hadde måltidspolitikk for eldre i sykehjem og at måltidspolicyen i ni av ti kommuner var politisk forankret. Tolv prosent av kommunene tilbød mellommåltider i hjemmetjenesten og 10 % tilbød matlaging i hjemmet som tok mer enn 20 minutter å lage.
Mangel på tid til å kunne yte god matomsorg ble vektlagt av en bredde aktører under innspillsmøtene, spesielt når det gjelder hjemmeboende eldre. Det dreier seg både om tid til å lage mat for eller sammen med brukeren, praktisk hjelp til spising og samspising. Tidsknapphet fremkommer også om en opplevd hindring for oppfølging av ernæring i hjemmetjenesten, spesielt blant helsepersonell (30). Sykepleiere opplever at hjemmebesøkene er kortvarige, noe som gir liten mulighet for systematiske sykepleierobservasjoner gjennom døgnet, også på ernæring (47). Det er praktiske utfordringer ved å vurdere brukernes mat- og drikkeinntak i løpet av dagen, tidspress og spenning mellom brukernes selvbestemmelse og kravene til systematisk ernæringsvurdering og matomsorg (47).
Et fremtidsrettet mat- og måltidstilbud i helse- og omsorgstjenesten må i større grad legge vekt på valgfrihet og mangfold i mattilbudet, både på sykehjem og for eldre som mottar helse- og omsorgstjenester i eget hjem. Med økende antall eldre kan vi forvente en større etterspørsel etter tilpassede mat- og måltidsløsninger til hjemmeboende. Det kan gi muligheter for matindustrien i Norge, for innovasjon og utvikling av nye matprodukter og måltidsløsninger, jamfør Meld. St. 18 (2018-2019) Helsenæringen — Sammen om verdiskaping og bedre tjenester (48). I den grad det er mulig bør det gis rom for at flere leverandører kan komme med mattilbud og matombringingsløsninger til hjemmeboende eldre. Ved å tilby flere alternativer øker muligheten for å finne en bra måltidsløsning for den enkelte (47). En valgfri og god matomsorg forutsetter at brukerne blir fulgt opp og får tilstrekkelig veiledning og oppfølging av kvalifisert personell.
Individuelt tilpasset mattilbud
Individuell matomsorg tilpasset den enkeltes behov og ønsker er viktig for både matinntaket og måltidsgleden (1). Det finnes ingen universell løsning som passer alle. Eldre er like forskjellig som alle andre og matglede og appetitt utgår fra individuelle behov, ønsker og vaner. Mat er en viktig del av ulike kulturer og kulturelle og religiøse tilpasninger skal ivaretas når man har behov for helse- og omsorgstjenester. En studie ved 17 sykehjemsavdelinger, fordelt på fem sykehjem i fire norske kommuner fant stor variasjon i sykehjemmenes kartlegging av mat- og måltidspreferanser ved innkomst, både på tvers av sykehjem, men også på tvers av avdelinger i samme sykehjem (35).
Noen eldre vil ha behov for konsistenstilpasning av måltidene på grunn av tygge- og svelgeproblemer. Andre har behov for spesialkoster på grunn av ulike sykdommer og helsetilstand (19). Grundig kartlegging av forhold som på ulik måte påvirker ernæringsbehov og inntak av mat og drikke er nødvendig, og dette krever tilstrekkelig tid og kompetanse (8). Den eldre må videre gjøres kjent med disse som grunnlag for å vurdere hva som er viktig for seg.
Pårørende kan være viktige ressurser for opprettholdelse av egenomsorg blant hjemmeboende. Brukeren og pårørendes kunnskap om kosthold og ernæring bør derfor styrkes, slik at helsepersonell lettere kan fremme brukerens egne ressurser og bidra til mer selvstendighet og medbestemmelse når det gjelder ernæringsstatus. Leve hele livet legger vekt på brukermedvirkning blant både brukere og pårørende gjennom blant annet brukerråd og brukerundersøkelser (2). Her vel det være naturlig at også mattilbudet tas med.
Måltidsomgivelsene og sosialt fellesskap
Eldre skal få næringsrik mat som både ser god ut, dufter godt og smaker godt. Maten skal være tilpasset den enkeltes behov og serveres i en hyggelig ramme. Atmosfæren rundt måltidet og et godt spisemiljø, er avgjørende for hvor mye den eldre orker å spise. Duker, blomster, dekketøy og innredning av spiserommet har også betydning for hvor mye de eldre orker å spise. For mange eldre er gode måltider en av hverdagens viktigste begivenheter. Eldre bør få større mulighet til å velge hva de vil spise og når de vil spise, og mulighet til å dele et godt måltid med andre (2). Måltidene er for mange en sosial begivenhet som de ønsker å tilbringe i fellesskap med andre. Vi vet at det å spise måltidene alene påvirker hva og hvor mye man spiser (1). Mange eldre mister matlysten når det sosiale fellesskapet blir borte. Ensomhet og mangel på sosialt måltidsfellesskap er en betydelig underliggende faktor for underernæring og i det lengre løp sykdom og død.
Godt selskap under måltider har betydning for appetitten, både for hjemmeboende og for beboere på sykehjem. Å legge til rette for mat- og måltidsfelleskap innebærer å skape møteplasser på tvers der man kan spise sammen med andre. Det kan skje i samarbeid med pårørende eller frivillige, og gjerne på tvers av generasjoner. Med utvikling av god teknologi vil også digital samspising i større grad være mulig. Viktig er også spisemiljøet og rammene rundt måltidet.
Produksjon og tilberedning
En god måltidsrytme bidrar til naturlig regulering av sult og metthet. Det anbefales at måltidene fordeles jevnt utover timene vi er våkne, i form av 3-4 hovedmåltider og 1-2 mellommåltider, og at tiden mellom siste og første måltid (nattfaste) ikke overstiger 11 timer (19). Helsedirektoratet anbefaler at hvert hovedmåltid bidrar med om lag samme andel (20-30 %) av daglig næringsbehov (19). Nyere forskning peker i retning av at sammensetning av det enkelte måltid og jevn tilførsel av næringsstoffer slik som proteiner er av betydning (49), noe som stiller krav til alle måltidene hjemme eller på sykehjemmet. Kosthåndboken beskriver nærmere anbefalinger for ulike måltider (19).
Fra innspillsmøtene ble det vektlagt at uavhengig av produksjonsmetode er det viktig å stille krav til ernæringsmessig kvalitet og gi rom for valgfrihet. Mat fra både lokale og fra desentraliserte kjøkken kan ha god kvalitet, men håndteringen av maten før, under og etter måltidet er avgjørende for kvaliteten av sluttproduktet som serveres – og for at det faktisk blir spist. Fagkunnskapen må følge maten fra den produseres til den er spist. Flere sykehus og også flere kommunale institusjonskjøkken har tilknyttet klinisk ernæringsfysiolog som sammen med kostøkonom og kokker bidrar til å sikre at mattilbudet følger nasjonale anbefalinger, og bidrar til bedre dialog og samarbeid mellom kjøkken og kliniske enheter, blant annet i Stavanger og Bærum (51).
Middag på sykehjem tilberedes generelt etter to modeller. Maten lages enten på sykehjemmet (kok/server) eller på et sentralkjøkken (kok/kjøl). Valg av produksjonsmetode må gjøres ut fra hvilken metode som best kan sikre pasientenes behov og ivareta praktiske hensyn (50). Uavhengig av produksjonsmetode er det viktig å stille krav til ernæringsmessig kvalitet, gi mulighet for individuell tilrettelegging og servere maten på en appetittvekkende måte. En del kommuner har tilbud om matombringing til hjemmeboende. Maten leveres varm eller kald i enkeltporsjoner. Det stilles samme krav til maten som bringes til hjemmeboende, som til maten som tilbys pasienter i institusjoner (19).
Bærekraftig mat i eldreomsorgen
Det er ikke likegyldig hva vi spiser, verken for helsen eller miljøet. Bærekraftig utvikling handler om å ta vare på behovene til mennesker som lever i dag, uten å ødelegge framtidens generasjoners muligheter for å dekke sine behov. Bærekraft, miljø og helse er temaer som står høyt på den globale, nasjonale og lokale politiske dagsordenen. Norge har forpliktet seg til å følge opp FNs bærekraftsmål (52). I Folkehelsemeldingen påpekes det at et plantebasert kosthold samt økt inntak av fisk og mindre kjøtt, vil bidra til å nå både helsepolitiske og klimapolitiske mål (53). Helsedirektoratets kostråd anbefales både for å dekke ernæringsmessig behov, men også for å bidra i en bærekraftig retning.
Det er flere viktige hensyn å ta når kosten til eldre skal planlegges. Maten må vekke matlyst, den må være energi- og næringstett, ha rett konsistens, være tilpasset eventuelle medisinske behov og ikke bryte for sterkt med den eldres matvaner. Det er i dag lite dokumentasjon på hva et bærekraftig kosthold i eldreomsorgen bør inneholde, og det bør utredes hvordan individuelle behov og bærekraftaspektet kan ivaretas i helse- og omsorgstjenestene.
Å redusere matsvinn er viktig for å redusere miljøbelastningen fra maten. En tredel av verdens produserte mat blir aldri spist, og mindre matsvinn vi gi økt mattilgang uten økt produksjonsbehov. Dette vi gi mindre press på klima og miljø og være kostnadsbesparende (54). Mattilsynet stiller strenge krav til håndtering av næringsmidler på institusjoner, og dette kan være utfordrende når man skal kaste mindre mat. Men til tross for dette kan man med enkle grep redusere matsvinnet også i helse- og omsorgstjenesten. Direktoratet for forvaltning og ikke har krav til matsvinn for anskaffelse av måltidstjenester (55).
Tiltak:
Nasjonale (4):
- Utarbeide oversikt over kvaliteten på mattilbudet og i hvilken grad kommunens mattilbud følger de nasjonale anbefalinger, og gjennomføre årlig kartlegging av mattilbudet
- Utrede hva "nok tid" til å yte god matomsorg innebærer og vurdere å etablere nasjonale anbefalinger for tidsbruk til matlaging, spisehjelp, samspising og måltider for eldre i hjem og sykehjem
- Legge til rette for samarbeid med helsenæringen gjennom tilbud om matlevering til hjemmeboende eldre og utvikling av nye tilpassede produkter
- Utarbeide en veileder for bærekraftig mat og måltider i eldreomsorgen, som både ivaretar miljø, matsikkerhet og måltidsglede
Lokale (4):
- Etablere rutiner på individnivå for dialog mellom eldre, pårørende og helsepersonell, for å optimalisere mulighetene for egenomsorg når det gjelder mat og måltider, og for å forebygge underernæring
- Kartlegge og etablere rutiner for tidsbruk på matombringing, matlaging, spisehjelp og samspising i hjemmetjenesten
- Etablere lokale prosedyrer og rutiner for gjennomføring av måltider og måltidsrytme og individuelt tilpasset kosthold hos mottakere av tjenester i hjem og sykehjem
- Utarbeide og tilgjengeliggjøre informasjon om kommunens mat- og måltidstilbud til eldre
Samhandling mellom omsorgsnivå
Mål: Eldre får sitt ernæringsbehov ivaretatt i hele pasientforløpet, gjennom en helhetlig, koordinert og god samhandling mellom omsorgsnivåene.
Leve hele livet er en reform for å skape et mer sammenhengende tjenestetilbud for eldre og deres pårørende (2). Ut over "Mat og måltider" er "Sammenheng i tjenestene" og "Helsehjelp" to innsatsområder i reformen. Innleggelse og utskriving fra sykehus eller flytting fra eget hjem til sykehjem er krevende overganger for den eldre og for pårørende. Hele helse- og omsorgstjenesten må sørge for at overgangene blir så gode som mulig, også på ernæringsområdet.
Etter at samhandlingsreformen trådte i kraft er det en økning i antall eldre med sammensatte ernæringsbehov som skrives ut fra sykehus til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Eldre som legges inn på sykehus har ofte en dårlig ernæringsstatus allerede ved innleggelse, og de går ytterligere ned i vekt gjennom oppholdet (56). Samtidig er det mangelfull dokumentasjon om ernæring og dårlige rutiner på om en ernæringsplan følger pasienten ved bytte av omsorgsnivå (57). Dette øker risikoen for underernæring og helserelaterte komplikasjoner for eldre pasienter ytterligere (58). Sentralt i pasientens helsetjeneste er at alle skal få hjelp til å mestre livet i tråd med egne mål og ønsker. Fysisk aktivitet, ernæring og sosialt fellesskap har dokumentert effekt på overlevelse og brukes for lite for å bedre helse og funksjonsevnen hos eldre (2).
God samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene er nødvendig for å gi gode og trygge tjenester. I dag forventes det at leger og annet helse- og omsorgspersonell skal ivareta ernæringsfaglige oppgaver, uten tilgang på veiledning fra eller mulighet til å henvise pasienter til klinisk ernæringsfysiolog, noe som utfordrer krav til forsvarlighet i tjenestene. En dansk studie viser at å innlemme klinisk ernæringsfysiolog i såkalt "geriatric discharge Liaison team" er kostnadseffektivt (59). Kostveiledning, systematisk og målrettet oppfølging av eldre fra et tverrfaglig team med kliniske ernæringsfysiolog reduserer hospitalisering, lengde på sykehusopphold og bidrar til bedre overganger mellom sykehus og kommunal helsetjeneste for eldre (60).
Delte stillinger mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten kan bidra til å styrke samhandlingen om pasientbehandlingen (60). Ordningen er egnet for deling av høy kompetanse hvor kompetanseoverføring, planmessighet og faglig støtte er avgjørende for kvalitet i hele pasientforløpet. Det kan være et alternativ for å få tilgang på kompetanse som det er knapphet på, som kliniske ernæringsfysiologer. Pasienter med behov for ernæringsoppfølging i kommunene kan ved en slik ordning bli fulgt opp av den samme klinisk ernæringsfysiologen ved bytte av omsorgsnivå. Dette kan bidra til å gi kontinuitet og trygge overganger på ernæringsområdet.
God samhandling med en tydelig ansvars- og oppgavefordeling mellom helse- og omsorgstjenestene er også nødvendig for å gi eldre med rettigheter i tannhelsetjenesteloven et fullverdig tilbud. Det må tilrettelegges for at tjenestemottakere får nødvendig tann- og munnstell fra kommunens helse- og omsorgstjeneste ved at den offentlige tannhelsetjenesten bidrar med nødvendig opplæring av annet helse- og omsorgspersonell.
Fastlegen har ikke hatt tradisjon for å følge opp ernæringsstatus og mangler hensiktsmessige verktøy til å vurdere ernæringsstatus og endringer i denne. Det er nødvendig at legene har verktøy til å følge opp pasientenes ernæringsstatus og at de ved behov kan henvise pasienten til klinisk ernæringsfysiolog (37).
Samhandling med frivillige
Frivillig sektor spiller en viktig rolle i helse- og omsorgstjenesten. Et godt samarbeid mellom offentlig sektor og sivilsamfunnet er sentralt for en god samfunnsutvikling. Frivillige kan inngå i arbeidet med mat og måltider, mens lovpålagte helse- og omsorgstjenester skal ivaretas av kommunene. Der frivillige er involvert i kommunenes tilbud til eldre, har helsepersonell fremdeles plikt til å observere og følge opp ernæringsstatus og sette i gang eventuelle tiltak. Samarbeid med frivillige organisasjoner for å øke matglede, helse, trivsel og tilrettelegge for måltidsfellesskap kan være med å forebygge både underernæring, ensomhet og utsette behov for tjenester hos den eldre befolkningen, og spesielt hjemmeboende eldre.
Tiltak:
Nasjonale (3):
- Sørge for at god ernæringspraksis inkluderes i pågående samhandlingsløp som Helsefelleskap og arbeidet med Gode pasientforløp
- Kartlegge modeller for hvordan samarbeidet innen ernæring mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste kan bidra til god ernæringspraksis i henhold til samarbeidsavtaler og krav om veiledningsplikt, herunder sikre en tydelig og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og ansvar mellom kommunene og spesialisthelsetjenestene
- Harmonisere diagnosekodeverk på tvers av tjenestenivå og utarbeide verktøy for oppfølging av ernæringsstatus
- Utarbeide en veileder for samarbeid med frivillige i matomsorgen
Lokale (2):
- Utarbeide lokale prosedyrer for gjensidig kompetanseoverføring mellom sykehus og den kommunale helse- og omsorgstjenesten med utgangspunkt i lokale samarbeidsstrukturer
- Sørge for at dokumentasjon om ernæring, herunder ernæringsplan, følger pasient/bruker ved flytting av omsorgsnivå