Kapittel 1God dialog og forventningsavklaring i forkant

Dialog, forventningsavklaringer og informasjon om mulig risiko bereder grunnen for god ivaretakelse. Skulle noe uforutsett skje som følge av behandling eller mangel på behandling, kan relevant informasjon og god dialog i forkant være av stor betydning for god håndtering av hendelsen [3]. Det bidrar samtidig til tryggere behandling og redusert risiko [4].

God kommunikasjon bidrar generelt til å bygge tillit og en god relasjon mellom behandler eller tjenesteyter og pasient, bruker eller pårørende. Som del av dialogen er det viktig at pasienter, brukere og pårørende får et realistisk bilde av hva man kan oppnå med behandlingen, samt risiko knyttet til den [5].

Åpenhet om risiko

Både undersøkelser og behandlinger kan ha risiko for bivirkninger eller komplikasjoner. En forventningsavklaring i forkant kan bidra til at pasienten eller brukeren er bedre innforstått med og forberedt på et eventuelt avvik fra forventet forløp [6, 7]. Informasjonen skal inneholde mulig skade, risiko og usikkerhet der dette er aktuelt, men uten omtale av alle teoretiske utfall. Hvor omfattende og utdypende informasjonen skal være må tilpasses den enkeltes behov og tjenesten eller behandlingen som tilbys.

Brukermedvirkning og samtykke

Slik informasjon er dessuten nødvendig for å sikre god brukermedvirkning og et informert samtykke [8]. Et behandlings- eller tjenestetilbud skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient eller bruker. Erfaringsmessig er det en del pasienter som ikke ønsker å medvirke eller vite noe om mulige komplikasjoner, hvilket er utfordrende, men som også skal respekteres. 

Praktiske virkemidler

Her er noen innspill og verktøy som kan være nyttige for å legge til rette for en god dialog, å gi informasjon og avklare forventninger med pasienter, brukere og pårørende.

Informasjon

Pasienter kan glemme eller misforstå informasjonen de får, men kommunikasjon som struktureres og formidles både muntlig, skriftlig og visuelt kan bedre oppfattelsen og hukommelsen [9]. Det kan være nødvendig å gjenta, og å følge opp med ny informasjon. Følelser påvirker i hvilken grad pasienter tar til seg informasjon og tør å spørre og dele sine betraktninger. Det er derfor viktig å skape trygghet i samtalesituasjonen. Et klart og tydelig språk letter dialogen, og ved bruk av medisinske ord og uttrykk bør disse forklares og suppleres med mer dagligdagse begrep.

Generelt er det viktig å tilpasse informasjon til den enkelte mottakers forutsetninger, som alder, modenhet, erfarings-, kultur- og språkbakgrunn, samt helsetilstand og funksjonsnivå, herunder kognitiv kapasitet og krefter til å nyttiggjøre seg informasjonen. Der pasienten ikke er i stand til å motta informasjon, må pårørende informeres.

Dialog

Informasjon alene er en-veis form for kommunikasjon. Dialog er to-veis. I en kjent modell av Isaacs [10] er kjennetegnet til dialog som kommunikasjonsform en balanse mellom

• å uttrykke egne synspunkter
• å utforske andres [11]

Hensikten er å "tenke sammen", utvikle ny innsikt og søke løsninger. Dette er i motsetning til diskusjoner og debatter, hvor hensikten er å holde fast ved eget syn og forsøke å overbevise andre.  Å utforske andres synspunkter krever evnen til å stille gode, åpne spørsmål ─ og til å lytte.

Dialogmodellen har vært tatt i bruk i helse- og omsorgssektoren blant annet i forbindelse med feedback i simuleringstrening [12] og teamsamarbeid, eksempelvis ved universitetssykehuset Johns Hopkins Hospital i USA [13]. Det er en overordnet tilnærming som er relevant for en rekke kommunikasjonssituasjoner:

• forventningsavklaring
• kommunikasjon etter uønskede hendelser
• problemløsning
• konflikthåndtering

Fire gode vaner

Fire gode vaner er et kommunikasjonsverktøy som inneholder ulike teknikker for å lytte til og være empatisk i møte med pasienter, brukere og pårørende, forstå deres perspektiv, avklare forventninger, gjøre dem delaktige i behandlingen og formidle individuelt tilpasset informasjon.

Her er huskeregler for Fire gode vaner for kommunikasjon med pasienter. På Diakonhjemmet sykehus er de utformet som en lommefolder og huskeliste for å lette bruken i en travel sykehushverdag Kommunikasjonshåndbok (PDF) (diakonhjemmetsykehus.no).

1. Invester i begynnelsen.

• Etabler kontakt tidlig.
• Få fram hva pasienten har på hjertet.
• Planlegg sammen med pasienten.

2. Utforsk pasientens perspektiv.

• Utforsk pasientens forståelse.
• Sjekk forventningen til deg.
• Få fram betydningen for dagliglivet.

3. Vis empati.

• Vær åpen for pasientens følelser.
• Gi tydelig uttrykk for empati.
• Vis empati også nonverbalt.
• Vær oppmerksom på egne reaksjoner.

4. Invester i avslutningen.

• Gi diagnostisk og annen relevant informasjon.
• Vektlegg læring og mestring.
• Involver pasienten i beslutninger.
• Avslutt og sjekk ut på en ryddig måte.

Hva er viktig for deg?

Denne metoden handler om å gå fra et tankesett om «Hva feiler det deg?» til «Hva er viktig for deg?» (ks.no). Metoden benytter seg av pasientspesifikt pasientskjema – PSFS (uio.no, PDF), der man kartlegger tre-fem av de viktigste behovene til pasienten eller brukeren.

Metoden brukes særlig ved oppstart av lengre behandlingsforløp eller ved overganger mellom ulike behandlinger. Da kan man bruke mer tid på å kartlegge pasientens eller brukerens behov og verdier. Kjernebudskapet i «Hva er viktig for deg?»er ikke avhengig av å bruke skjemaet, og kan dermed tilpasses bruk også i kortere møter ved at tjenesteutøver etterspør pasientens eller brukerens behov og ønsker.

Teach-back

Teach-back («lære tilbake») er en evidensbasert metode for å forsikre seg om at pasient og bruker har forstått informasjon gitt av helsepersonell [14, 15]. Teach-back går ut på at behandler eller tjenesteyter ber pasient, bruker eller pårørende om å gjenfortelle informasjonen de har fått med egne ord og reflektere over hvordan de skal ta den i bruk i hverdagen.

Oversiktsstudier viser positiv effekt på blant annet pasienters tilfredshet, kunnskap og ferdigheter, på tvers av forskjellige populasjoner og helse- og omsorgssettinger [15] [14].

Samvalg

Ved flere behandlingsalternativer kan pasienter tilbys samvalgsamtaler og -verktøy for å få mer inngående, evidensbasert kunnskap om behandlingen, deres egen tilstand og fordelene og ulempene knyttet til de ulike typene behandling. Se Hva er samvalg? – Helsenorge og samvalg.no for nærmere informasjon.  

En Cochrane-oversikt med over 200 studier viser at slike beslutningsverktøy bidrar til å involvere pasienter i helsebeslutninger ved å øke deres kunnskap om fordeler og risiko, avklare forventninger og klargjøre hvilke valg som er i tråd med hva som er viktigst for dem [16].

En modell med forslag til innhold i samvalgssamtaler er «Seks steg til samvalg»  [17] [18].

• Utforsk problemstillingen – hvorfor kreves det en beslutning?
• Nøkkelbudskap - hvorfor bør pasienten være med?
• Alternativer – hva blir konsekvensene av de ulike valgene?
• Avveining - hva vektlegger pasienten?
• Beslutning – skal valget tas nå eller utsettes?
• Planen videre – hvilke avtaler må gjøres for gjennomføring og evaluering?

1.  Norsk forening for allmennmedisin, D.n.l., Håndbok i klinisk kommunikasjon. 2020.

2.  Statens helsetilsyn, Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018. 2019. p. 56.

3.  Birks, Y., et al., An exploration of the implementation of open disclosure of adverse events in the UK: a scoping review and qualitative exploration. 2014, Health Services and Delivery Research NIHR Journals Library: Southampton (UK).

4.  Wiig, S., et al., Foundations of safety-Realistic Medicine, trust, and respect between professionals and patients. Int J Qual Health Care, 2024. 36(1).

5.  Realistic Medicine. An introduction to Realistic Medicine. 2024; Available from: https://realisticmedicine.scot/.

6.  Byrth, J., et al., Health professionals' perceptions and experiences of open disclosure: a systematic review of qualitative evidence. JBI Evidence Synthesis, 2012. 10(42): p. 1-13.

7.  Blöndal, K., H. Sveinsdóttir, and B. Ingadottir, Patients' expectations and experiences of provided surgery-related patient education: A descriptive longitudinal study. Nursing Open, 2022. 9(5): p. 2495-2505.

8.  Bucknall, T.K., et al., Engaging patients and families in communication across transitions of care: an integrative review protocol. J Adv Nurs, 2016. 72(7): p. 1689-700.

9.  Lie, H.C., et al., Effects of Physicians’ Information Giving on Patient Outcomes: a Systematic Review. Journal of General Internal Medicine, 2022. 37(3): p. 651-663.

10.  Isaacs, W., Dialogue and the Art of Thinking Together. 1999: Bantam Doubleday Dell Publishing Group Inc.

11.  På engelsk heter det å balansere advocacy med inquiry. Isaacs dialogmodell og disse begrepene er kjent i en god del miljøer i Norge.

12.  Rudolph, J.W., et al., There's no such thing as "nonjudgmental" debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment. Simul Healthc, 2006. 1(1): p. 49-55.

13.  Barker, J.C., Jeff, The Dynamic Duo: Inquiry and Advocacy. 2011, The Johns Hopkins University School of Medicine and Med-IQ, in collaboration with EMCREG-International.

14.  Talevski, J., et al., Teach-back: A systematic review of implementation and impacts. PLoS One, 2020. 15(4): p. e0231350.

15.  Yen, P.H. and A.R. Leasure, Use and Effectiveness of the Teach-Back Method in Patient Education and Health Outcomes. Fed Pract, 2019. 36(6): p. 284-289.

16.  Stacey, D., et al., Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev, 2024. 1(1): p. Cd001431.

17. Clayman,M.L. et al., The Six Steps of SDM: linking theory to practice, measurement and implementation. BMJ Evid Based Med, 2024

18. Kienlin S, et al., Samvalg. I Nylenna M, editor. Brukermedvirkning i helsetjenesten – realitet eller retorikk? Supplement 24, Michael. 2020