Kapittel 3.11Mål 11 – Finansieringsordningene understøtter samhandling og ønsket faglig utvikling, og bidrar til likeverdige og effektive helse- og omsorgstjenester av god kvalitet

Status og utvikling på målområdet

Finansieringsordningene innen kommunehelsetjenesten har i 2022 blitt videreutviklet i tråd med politiske føringer og handlingsplaner. Dette har særlig omfattet finansiering av fastlegeordningen, forsøkene med primærhelseteam, men også mindre områder som fysioterapi, logopedi og audiopedagogi. Innenfor refusjonsområdet som gjelder spesialisthelsetjenesten er arbeidet med videreutvikling av finansieringsordningen for laboratorieanalyser viet mye oppmerksomhet. Innenfor legemiddelområdet er det ytt vesentlige bidrag inn i arbeidet med områdegjennomgang av hele legemiddelområdet. ISF- ordningen og tilgrensende aktivitetsbaserte finansieringsordninger for spesialisthelsetjenesten videreutvikles i tråd med NHSP og innspill fra sektoren. Vi har en årlig innspillsrunde med de fire RHFene. Det er søkelys på sammenhengende tjenester, samhandlingstiltak, digitale tjenester som understøtter ovennevnte, samt å ta inn nye metoder. Samarbeid, kommunikasjon og forankring både internt i Helsedirektoratet og ut mot sektoren er en viktig del av endringsarbeidet for 2022 og videre i 2023.

De aktivitetsbaserte finansieringsordningene for spesialisthelsetjenesten utvikles for å understøtte sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Ordningene skal understøtte ønsket faglig utvikling og legge til rette for kostnadseffektiv pasientbehandling. Innsatsstyrt finansiering (ISF) var i 2022 på om lag 42 milliarder kroner. Dette tilsvarer en ISF-andel på 50%. For 2023 er andelen ISF endret til 40%. I tillegg til ISF kommer Resultatbasert finansiering (RBF) med en bevilgning på 600 millioner.

På oppdrag fra HOD utredes ulike finansieringsløsninger for å understøtte sammenhengende tjenester for de fire pasientgruppene som er beskrevet i Nasjonal helse og sykehusplan.  I tillegg ses det på finansiering av svangerskap, fødsel og barselomsorgen. I tillegg til oppdrag i tildelingsbrevet kommer de regionale helseforetakene/ helseforetakene årlig komme med innspill til endringer og justeringer for å forbedre modellene. Innspillene prioriteres i dialog med RHFene, og i samråd med HOD.

I tillegg til søkelys på samarbeidsaktiviteter og sammenhengende tjenester er digital hjemmeoppfølging et område som er gjenstand for utvikling både i ISF og RBF. Et annet område som vokser i ISF er kostbar pasientadministrert legemiddelbehandling. I 2022 ble nye legemidler for behandling av ALS, MS, narkolepsi, nyresvikt og transplantasjoner overført fra rammebevilgningen til ISF. Det er også gjort justeringer innenfor rehabilitering og for intensive heldagstjenester i psykisk helsevern.

Helsedirektoratet forvaltet i 2022 176 tilskuddsordninger med et budsjett på ca. 19 milliarder kroner. Regjeringen har startet et arbeid med å redusere antall navngitte tilskuddsmottagere i statsbudsjettet. I Prop. 1S (2022-2023) lå det forslag til avvikling av en rekke av de øremerkede tilskuddene og innlemmelse i de søknadsbaserte ordninger. Hensikten er at konkurranse om tilskuddsmidlene skal identifisere de beste tiltakene, og derigjennom sikre bedre måloppnåelse og effekt. I 2022 gjennomgikk eller reviderte Helsedirektoratet 41 tilskuddsregelverk og utviklet 18 nye regelverk. Revideringer/oppdateringer av regelverkene er blant annet en følge av funn over tid i flere evalueringer av tilskuddsordninger, og av Riksrevisjonens gjennomgang i 2022 av tilskudd til organisasjoner. Målet er å fastsette mer presise mål og tydelige kriterier for måloppnåelse for tilskuddsordningene for slik å lettere kunne måle resultater og effekt.

Innen helserefusjonsområdet har direktoratet forvaltnings- og utviklingsansvar for finansieringsordninger, IKT systemer og regelverk som omfatter ordninger der utgiftene i 2022 beløp seg til om lag 43 mrd.kr.

Forvaltningsdelen har forløpt uten nevneverdige driftsproblemer i 2022. Det mer utviklingsorienterte arbeidet har i 2022 særlig vært innrettet mot å bidra med utredninger for å sikre finansieringsordninger som støtter opp under politiske prioriteringer for å sikre pasientgrupper "rett behandling" på en kostnadseffektiv måte.

Det har videre vært et siktemål at regelverket for ordningene er slik innrettet at det blir mest mulig enkelt for behandlerne å forstå regelverket. Dette bidrar til å sikre god etterlevelse og riktig refusjon for "rett behandling" .

Styringsindikatorer

Vurderingskriterier 1: Dialog og involvering av berørte aktører for utvikling av finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene

Utredninger og annet utviklingsarbeid innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene som er omtalt under sentrale aktiviteter, er i stor grad gjennomført etter dialog og involvering av berørte aktører. Det dreier seg om profesjonsforeninger, RHF, Helfo og kommuner/KS. .På oppdrag fra HOD utredet direktoratet konsepter for finansieringsordninger som bedre understøtter sammenhengende tjenester, herunder også møte med politisk ledelse, RHF, KS og akademia der rapport ble presentert og drøftet.

Vurderingskriterier 2: Effekt av tilskudd som virkemiddel for å nå målet om likeverdige og effektive tjenester av god kvalitet

Måloppnåelse vurderes opp mot regelverk for hvert prosjekt som får midler. Saksbehandler vurderer så måloppnåelse for den enkelte ordning basert på måloppnåelse i enkelttilskudd. Helsedirektoratet vurderer måloppnåelse som god samlet sett for tilskuddsporteføljen. 88% av tilskuddsordningene er vurdert til høy, eller middels måloppnåelse. Samtidig må det presiseres at det er utfordrende å måle effekt. Nøkkeltall for andel kommuner som mottar tilskudd (100%), viser at vi når bredt ut til brukere over hele landet. Vi evaluerer tilskuddsordninger og reviderer en stor del av regelverkene våre årlig for å sikre at tilskuddsordningene stadig skal bli mer treffsikre for bedre effekt.

Styringsparameter: -  Andel av tilskuddsordninger med høy måloppnåelse

Ved siste rapportering 1. juni 2022, var andelen tilskuddsordninger med høy måloppnåelse 68 %, mens andelen tilskuddsordninger med lav måloppnåelse var 6 %

Nøkkeltall 1: -  Andel av tilskuddsordninger evaluert (egen og ekstern) siste 5 år

I 2022 ble det gjennomført en evaluering og startet opp enda en evaluering av tilskuddsordninger: Det er i tillegg gjennomført en kartlegging av hjelpetelefoner, chatte-tjenester osv. som omfattet 13 tilskuddsordninger (38 mottakere). Én følgeevaluering over tid ble fullført i 2022, og tre videreført fra tidligere år. Det inngår flere tilskuddsordninger i følgeevalueringene. Andelen evalueringer av tilskuddsordninger (ekskl. følgeevalueringer) siste fem år er ca. 12 pst.

Nøkkeltall 2: -  Andel av regelverk for tilskuddsordninger gjennomgått/revidert siste år

Av 176 regelverk ble 41 regelverk revidert og 18 nye utarbeidet i 2022. Andelen reviderte/gjennomgåtte regelverk er slik 34 % 

Nøkkeltall 3: -  Andel av kommuner som benytter seg av tilskudd for å bedre kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene 

100 pst, dvs. alle landets kommuner, mottar tilskudd gjennom en eller flere av de 69 tilskuddsordninger direktoratet forvalter som er relevante for kommuner.

Måloppnåelse

Samlet vurdering av måloppnåelse for tilskuddsordningen baseres på innsendt og kontrollert rapportering fra tilskuddsmottakerne. Frist for mottakerne for rapportering til Helsedirektoratet er normalt 1. april året etter tilskuddet ble tildelt. Samlet rapport for måloppnåelse for 2022 er derfor først klar primo juni. Helsedirektoratet oversender egen rapport på måloppnåelse og effekt innen 1. juni 2023 jf. årlig oppdrag i tildelingsbrevet. 

De fleste av tilskuddsordningene Helsedirektorat forvalter har hatt høy oppnåelse over tid. I perioden 2019-2021, har andelen ordninger med høy måloppnåelse lagt rundt 70 prosent.

Funnene fra evalueringsrapportene og Riksrevisjonen om for lite presise mål, utydelige kriterier for måloppnåelse for tilskuddsordningene og for lite målrettede rapporteringskravene, tilsier at det er svakheter i den samlede vurderingen av måloppnåelse. Helsedirektoratet har utarbeidet veiledning for saksbehandlerne i vurdering av måloppnåelse. Det vil også bli gitt mer veiledning om rapportering til tilskuddsmottakerne før rapporteringsfristen 1. april 2023. Kontinuerlig arbeid med revidering av regelverk, og fastsetting av tydelige mål, kriterier for måloppnåelse, eventuelle vurderingskriterier og rapporteringskrav i disse vil forhåpentligvis bidra til bedre effekt på sikt. Dette er et langsiktig arbeid.

Direktoratet samarbeider med sektoren med å utvikle finansieringsordninger for å understøtte ønsket faglig utvikling. Videre følger vi også opp politiske føringer herunder arbeidet med Nasjonal helse og sykehusplan, og nå Nasjonal samhandlingsplan. Utviklingsarbeidet vårt er i stor grad avhengig av tilgang på data fra Norsk pasientregister. Utviklingen av registeret setter sine begrensninger på vårt utviklingsarbeid, herunder at arbeidet med KPP-databasen enda ikke er ferdigstilt og at vi heller ikke får data på episodenivå. Også sektoren trenger mer detaljerte styringsdata for at blant annet arbeidet med tjenesteforløp (pasientforløp) kan utvides.

Direktoratet har hatt flere til dels store og omfattende oppdrag i 2022. Disse har med få unntak blitt har avtalt tidsfrist. I noen få tilfeller er fristen forskjøvet etter avtale med departementet. Resultatet av disse utredningene har ikke blitt i omsatt til offentlig politikk enda, men siktemålet er at endret finansiering skal bidra til å understøtte målet om at de bedre samhandling og ønsket faglig utvikling, og bidra til likeverdige og effektive helse- og omsorgstjenester av god kvalitet

Direktoratets forvaltningsoppgaver knyttet til gjeldende helserefusjonsordninger har gått uten nevneverdige driftsproblemer. Dette betyr høy måloppnåelse ved at grunnlaget er lagt for at i) innbyggerne har fått oppfylt sine rettigheter og ii) at behandlere, apotek m.v. har fått utbetalt sine krav uten forsinkelser o.l. Det jobbes kontinuerlig med å lukke de merknader Riksrevisjonen har hatt til utførelsen av forvaltningsoppgavene både i direktoratet og i Helfo.

Sentrale aktiviteter i direktoratet

Tilskudd

Helsedirektoratet har i 2022 lagt vekt på flere utviklingsområder for tilskuddsforvaltningen:

• 16 tilskuddsordninger ble lyst ut med felles søknadsfrist 1. desember 2022. Flertallet av ordningene er rettet mot ideell og frivillig sektor. Et stort antall organisasjoner søker på mer enn en tilskuddsordning, og felles søknadsfrist for disse ordningene ga Helsedirektoratet rom for mer koordinert behandling av søknadene. Særlig viktig er det at ny søknadsfrist har gitt Helsedirektoratet mulighet til utbetalinger av tilskudd tidligere på året enn før. Tidlig utbetaling er en klar føring fra HOD. 
• I nye og endrede regelverk er det vektlagt tydeliggjøring av mål, kriterier for måloppnåelse, eventuelle vurderingskriterier og rapporteringskrav. Det har vært søkelys på at disse elementene i regelverkene skal være konsistente seg imellom (resultatlogikk). Utlysningene med frist 1. desember hadde nyutviklede søknadsskjema.
• Bruker- og pårørendeperspektivet er tydeliggjort eller introdusert i flere i regelverk der det er relevant. Dette er i tråd med signaler fra HOD og mål i Helsedirektoratets strategi om "brukeren først".
• Det er jobbet med å få ut mer informasjon til saksbehandlere, søkere og mottakere av midler. Nettsidene for tilskuddsforvaltning med veiledning om søknadsskriving er videreutviklet og det er gjennomført webinar rettet mot ideell og frivillig sektor knyttet opp mot utlysningen 1. desember.
• Arbeidet med å styrke internkontrollen fortsatte i 2022 (se vedlegg IV). Her vil vi særlig trekke fram risikoanalyse av tilskuddsporteføljen og stedlige kontroller ute hos tilskuddsmottaker.

Finansiering

• Utvikling av ISF og RBF i tråd med sentrale føringer fra HOD og politisk ledelse, samt innspill fra RHF/HF. I utviklingen har vi særskilt fokus på samhandling, sammenhengende tjenester og digital hjemmeoppfølging. Utviklingsarbeidet innebærer også utvikling av programvare som beregner ISF-refusjonen.
• Tertialvise møter med HOD/FIN der Helsedirektoratet gir prognoser for aktivitetsutviklingen og utbetalingene gjennom de aktivitetsbaserte ordningene (ISF og takster)
• Jevnlige møter i nasjonalt økonomidirektørmøte (RHF ene), der direktoratet informerer og samarbeider om utviklingen av ordningene

Helserefusjoner

Innenfor helserefusjonsområdet har mye av utredningsaktiviteten i 2022 vært konsentrert rundt:

• Handlingsplanen for allmennlegetjenesten - mer spesifikt knyttet til endret finansiering for å understøtte bedre målene om bedre stabilitet i ordningen og bedre ivaretagelse av pasienter med sammensatte behov. Det er særlig lagt ned mye arbeid med endret innretning på basistilskuddet (risikojustering).
• Endret finansieringsordning for patologiske laboratorieprøver
• Regelverk for finansiering av kjeveortopedisk behandling og for periodontitt behandling for å sikre best dekning til de som har de største behovene.
• Oppfølging av områdegjennomgangen for legemidler.
• Stønad til vanedannende legemidler.
• Høringsnotat om endringer i blåreseptordningen
• Utviklingsoppgaver innen fysioterapiområdet som bruk av kompetansetakster for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale og kvalitetssikring av ordningen med rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere.
• Innenfor utlandsområdet (Folketrygdlovens § 5-24 og 5-24a) har det vært lagt ned mye arbeid etter at det på grunn av personvernhensyn ikke ble mulig å lenger ha en agentavtale for USA studenter, konsekvenser av Brexit knyttet til helserettigheter og bistand til HOD i forbindelse med ESA sak som gjelder Norges praksis med å redusere til 80% av aktuell DRG for beregning av kostnader ved sykehusbehandling.