Handlingsplanens kapittel 4 – Tiltak rettet mot fastleger og legevaktsleger

Tiltak 4.1 – Gjennomføre pilot om kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) for antibiotika

Ansvar: RELIS.

Tiltaket

• KUPP  (Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter, "Academic detailing") baserer seg på at industriuavhengige fagpersoner utarbeider et kortfattet sammendrag av anbefalt behandling innen ett terapiområde, og gjennom én-til-én samtaler får legen en oppdateringsvisitt i kontortiden.
• I Legemiddelmeldingen er det foreslått at KUPP vil vurderes som varig undervisningsmetode dersom pilotering gir gode resultater. Helsedirektoratet har levert et forslag om hvordan KUPP som metode kan videreføres og oppskaleres etter gjennomført pilotering (i 2015). Piloteringen av KUPP med antibiotika som tema vil bli utvidet i 2016.
• Tilsvarer tiltak 6.3 (KUPP i sykehjem)

Status

KUPP-kampanjen "Riktigere bruk av antibiotika" ble gjennomført i perioden 2015-2017. Totalt har 1761 allmennleger i perioden mottatt KUPP-besøk, hvilket tilsvarte 38% av landets fastleger i 2016. En evaluering i 2016 fant gode egenrapporterte resultater: Metoden ble tatt godt imot av fastlegene og 97% svarte at metoden er svært godt eller godt egnet til legemiddelinformasjon. 67% svarte at de i stor grad eller til en viss grad vil endre praksis etter besøket). Tall fra reseptregisteret tydet på at hovedbudskapet hadde hatt effekt, men var vanskelig å påvise en spesifikk effekt av KUPP på antibiotikaforskrivning, ettersom det foregikk mange andre tiltak på antibiotikaområdet parallelt.

En sluttevaluering i 2019 oppsummerte aktiviteten i etterkant av intervensjonen, men det var ikke ressurser å gjøre nye analyser av forskrivningsdata etter den siste kampanjen. Se handlingsplanrapporten fra 2018 for ytterligere informasjon. Helsedirektoratet har også levert en vurdering av KUPP som metode i 2016 (ikke publisert, saksnr. 16/40089).

Vurdering

Kampanjen vurderes som vellykket. Fastlegene var svært positive til KUPP som metode, men tiltaket er så langt ikke videreført. I prinsippet dekkes den samme målgruppen av RAK (tiltak 4.2). Muligens kan KUPP likevel nå en litt annen målgruppe enn RASK: det er antakelig lettere å motta kortvarig besøk på kontoret (f.eks. i lunsjen), enn å møte på kurs.

Andre kommentarer

KUPP antibiotika har ikke blitt videreført, men andre KUPP-kampanjer kjøres fortsatt: KUPP (legemidler.no).

Tiltak 4.2 – Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå

Ansvar: 1. ASP og 2. EPJ-løftet.

Tiltaket

• Kollegabasert terapiveiledning går ut på gjennomgang og tilbakemelding på egen praksis. Målet er, slik tiltaket er formulert, at fastleger og legevaktsleger i større grad skal forskrive antibiotika i tråd med de faglige retningslinjene.
• Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) får hovedansvaret for at tiltaket kan startes opp i første halvår 2016, i nært samarbeid med Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) og kommunale smittevernleger
• En av forutsetningene for suksess er at det må utvikles en måte å levere oversikter over den enkeltes antibiotikaforskrivning på. Utvikling av rapporteringsfunksjonsalitet knyttet til forskrivning av antibiotika vil bli prioritert i implementering av prosjekter som inngår i EPJ-løftet.
• Helsedirektoratet skal vurdere om veiledningskurset i antibiotikaforskrivning etter hvert skal inngå som en obligatorisk del av spesialistutdanningen i allmennmedisin og/eller i resertifiseringen av leger med spesialistutdanning i allmennmedisin.
• Merk for øvrig at andre legegrupper ivaretas av tilsvarende intervensjoner jf. tiltak 5.1 (antibiotikastyringsprogram i sykehus) og tiltak 6.3 (kommunale helseinstitusjoner).

Status

Kvalitetsforbedringsprosjektet RAK (Riktigere antibiotikabruk i kommunene) er utviklet av ASP i samarbeid med bl.a. SKIL og FHI, og retter seg mot leger i allmennpraksis. Det 10 måneder lange kursopplegget er utformet som et gratis, 15 timers klinisk emnekurs over tre gruppemøter. En vesentlig del av gruppearbeidet er knyttet til en rapport om den enkelte leges antibiotikaforskrivning, samt en oppfølgningsrapport som viser endring i antibiotikaforskrivningen i månedene etter kursstart. Dette muliggjør at deltakeren kan sammenligne seg med andre i gruppen og med fastleger ellers i landet. Kurset tas gjennom SKILs elektroniske plattform.

Prosjektet ble startet i Buskerud i 2016, og siste fylke ble gjennomført i 2021. Omtrent halvparten av landets fastleger har meldt seg på kurset og gjennomført hele eller deler av det.

Nærmere om forskrivningsrapportene

Forskrivningsrapportene er en hjørnestein i kursopplegget. Forskrivningsrapportene har kunnet fremskaffes på to ulike måter:

• Gjennom den fylkesvise utrullingen i regi av ASP, der forskrivningsrapportene har blitt produsert manuelt av ASP og reseptregisteret. Man har så langt ikke fått utviklet automatisk løsning for uthenting av disse rapportene slik det opprinnelig var planlagt, men det er prosess for å realisere dette, som beskrevet nærmere under.
• Selvstendig uthenting av forskrivningsdata gjennom tredjepartsleverandør Medrave. Medrave leverer programvare som gjør at den enkelte lege kan hente ut analyser, oversikter og sammenligninger til bruk i kvalitetsarbeid. Legene kan abonnere på denne tjenesten, som også har en antibiotikamodul som kan levere forskrivningsdata til RAK-kurset.

I praksis har veldig få allmennleger tatt RAK-kurset ved hjelp av Medrave – de aller fleste deltok via den fylkesvise utrullingen (som er gratis). I tillegg til at Medrave koster penger, er det antakelig en ulempe for fastlegene å måtte installere Medrave på PCen, i motsetning til å motta ferdige rapporter gratis.

Planlagt fremdrift

Intervensjonen er gjennomført i alle fylker, og tiltaket anses således som fullført.

Permanent RAK er ikke en del av handlingsplanen, men vil likevel omtales her.

ASP jobber for å videreføre RAK som permanent kvalitetsforbedringsprosjekt for å kunne nå ut til resterende fastleger og tilby oppfriskningskursing med forskrivningsrapport. En forutsetning for at prosjektet skal kunne videreføres permanent og gis som tilbud til alle fastleger, er automatisk generering av forskrivningsrapporter. Disse har hittil vært laget manuelt, hvilket har vært svært arbeidsintensivt.

Det ble tidlig klart at EPJ-løftet ikke kunne levere løsning for datainnhenting til forskrivningsrapportene. Reseptregisteret ble derfor valgt i stedet. I 2020 startet man utviklingen av en påloggingsløsning som skal gi forskrivere automatisk tilgang til slike rapporter, korrigert for aktivitet. Prosjektet, som krever mye utviklingsarbeid, har vært et samarbeid mellom ASP og FHI, delvis finansiert av midler fra forskningsrådet. Omgjøringen fra Reseptregisteret til Legemiddelregisteret har medført forsinkelser. FHI har måttet nedprioritere dette arbeidet midlertidig som følge av budsjettkutt, hvilket i praksis har stanset prosjektet. Styringsgruppen er kjent med at arbeidet med RAK planlegges gjenoppstartet i 2023, og at man da kan planlegge realisering av en løsning som del av Tjenesteportal for helseaktører.

RAK legevakt

Legevaktene står får rundt en femtedel av antibiotikabruken i norsk primærhelsetjeneste. ASP planlegger, i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, å implementere RAK også på legevakt – i første omgang som en pilot. RAK legevakt er noe forsinket da uthenting av data på legevaktene viste seg vanskeligere enn først antatt. På legevakt er det nødvendig å bruke Medrave (beskrevet over), ettersom det ikke er mulig å skille legevaktarbeid fra fastlegepraksis i Legemiddelregisteret.

Nærmere om tiltakets underpunkt om at RAK-kurset skal vurderes som obligatorisk del av spesialistutdanningen

RAK-kurset er godkjent som 15 timers klinisk emnekurs for videre/etterutdanning i allmennmedisin, dvs. som ett av flere kurs som leger i spesialisering i allmennmedisin (ALIS) kan velge mellom som del av valgfri kursdel. Handlingsplanen la opp til en vurdering av om kurset skulle inngå som obligatorisk del av spesialistutdanningen i allmennmedisin. Dette er så langt ikke vurdert formelt. I ny spesialiseringsordning finnes ikke lenger obligatoriske kurs, men nasjonalt anbefalte kurs som defineres av Helsedirektoratet. Det er ingen prosesser i gang i Helsedirektoratet mtp. om antibiotikaforskrivningskurs skal bli nasjonalt anbefalt kurs i spesialistutdanningen i allmennmedisin.

Nylig publisert studie

Basert på RAK, er det nylig publisert en studie om fremmere og hemmere for kvalitetsforbedringsarbeid i fastlegepraksis. Studien fant at legene opplevde det som svært motiverende å få tilgang til individuelle forskrivningsdata fra egen praksis, og arbeidsmetoden med diskusjon i smågrupper og samarbeide i egen praksis ble opplevd som positivt for å jobbe videre med kvalitetsforbedring. Tidligere studier basert på RAK-prosjektet har vist at både fastleger og kommuneoverleger er positivt innstilt til at kommunen ved kommuneoverlege legger til rette for kvalitetsarbeid generelt, og forbedret antibiotikabruk spesielt[7][8].

Vurdering

Oppslutningen om RAK har vært god, og tilbakemeldingene fra brukerne var gode. Prosjektet ble tildelt Legeforeningens kvalitetspris for 2020. Det er også planer om å utvide prosjektet til legevaktsleger. Halvparten av landets fastleger deltok i RAK, hvilket kan anses å være god oppslutning for et frivillig kvalitetsforbedringsprogram. Samtidig betyr det at halvparten ikke deltok. Gjennom en videreføring og videreutvikling av programmet, kunne man lykkes med å nå frem til resterende og nye fastleger. Ved å få fastlegene til å fortsette med årlig gjennomgang av egen forskrivning, er det antakelig mye uutnyttet potensiale å hente ut. Dette kan ha stor betydning ettersom størsteparten av antibiotikaforskrivningen skjer i allmennpraksis.

Styringsgruppen anbefaler at RAK fortsettes som permanent kvalitetsforbedringsprogram. I Imidlertid er det tekniske og økonomiske utfordringer som truer prosjektets fremtid.  Styringsgruppen anbefaler at ASP med samarbeidspartnere gis tilstrekkelige og rammer til å videreføre RAK som permanent kvalitetsforbedringssystem. I Kunnskapshullrapporten 2020 anbefales som prioriterte tiltak både å gjøre RAK permanent, og å etablere system for at fastleger kan hente ut egne forskrivningsdata fra Legemiddelregisteret.

Merk for øvrig at arbeidet med å etablere løsning for kvalitetsrapporter for antibiotikaforskrivning kan ha synergier med kvalitetsforbedring på andre legemiddelområder, eksempelvis opioidforskrivning.

Selv om det inngår i tiltaket i handlingsplanen, har det ikke vært vurdert formelt om RAK skal gjøres til nasjonalt anbefalt kurs for spesialistutdanning i allmennmedisin. Styringsgruppen anbefaler at det vurderes om det bør innføres forskriftsfestet læringsmål om kvalitetsforbedring basert på kvalitetsdata (audit and feedback) i spesialistutdanningen, med antibiotikaforskrivning som del av innholdet (tiltak 4.2). Helsedirektoratet kan få oppdrag om gjøre en slik vurdering.

Tiltak 4.3 – Innføre beslutningsstøtte

Ansvar: Direktoratet for e-helse, SLV og Hdir.

Tiltaket

• Ved å koble de faglige retningslinjene for antibiotikabruk, legemiddelinformasjon lagret i Legemiddelverkets database over legemiddelinformasjon (FEST) og fastlegenes elektroniske pasientjournal, vil allmennlegen få tilgang til beslutningsstøtte, slik at forskrivningen av antibiotika skjer i tråd med de faglige retningslinjene.
• Implementering av tiltaket vil kunne inngå som et ledd i EPJ-løftets delprosjekt om integrasjoner som er vedtatt igangsatt og hvor midler er avsatt fra takstforhandlingene 2015-2016. Statens legemiddelverk, Helsedirektoratet, Direktoratet for e-helse, Legeforeningen og EPJ-leverandørene deltar i utviklingen av prosjektet.
• Legemiddelverket og direktoratet for E-helse får hovedansvaret med å utvikle tiltaket videre med sikte på implementering senest i løpet av 2017.

Definisjoner

Det kan gjøres et prinsipielt skille mellom kunnskapsstøtte og beslutningsstøtte. Kunnskapsstøtte innebærer å tilgjengeliggjøre generell informasjon for forskriver, f.eks. som pop-up av informasjon om et spesifikt legemiddel ved forskrivning. Beslutningsstøtte innebærer at datasystemet integrerer generell klinisk kunnskap med opplysninger om den aktuelle pasienten, for å gi tilpassede forslag. Handlingsplanens tiltak omtaler i utgangspunktet beslutningsstøtte, men begge kategoriene vil omtales her.

Status

En løsningsbeskrivelse for innføring av beslutningsstøtte ble vedtatt i kravdokumentet for EPJ-løftet juni 2016. Som beskrevet nærmere i statusrapporten for handlingsplanen fra 2018, er fremdriften forsinket. Løsningen har vært tenkt implementert gjennom Sentral Forskrivningsmodul (SFM), en legemiddel- og rekvireringsmodul som kan integreres med elektronisk pasientjournal. Man har vurdert at full utbredelse av integrert beslutningsstøtte knyttet til forskrivning, er avhengig av at EPJ-leverandørene tar i bruk SFM eller utvikler lignende løsning i egen legemiddelmodul. SFM skal kunne sammenstille informasjon knyttet til legemidler, og gi brukerne en integrert og brukervennlig legemiddelmodul med et enhetlig brukergrensesnitt, uavhengig av hvilket journalsystem de bruker. SFM utvikles, forvaltes og driftes av NHN på oppdag fra Direktoratet for e-helse. SFM leveres/lanseres i ulike versjoner; alfa, bravo, charlie etc.

FEST (Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte) er et datagrunnlag som skal sikre at lege, apotek og bandasjist får oppdatert informasjon fra én kilde om alt som forskrives på resept i Norge. Systemet forsyner alle deler av reseptkjeden i e-resept med kvalitetssikret og oppdatert legemiddelinformasjon. Datastrukturen skal gjøre det mulig med rik funksjonalitet i de ulike brukersystemene, beriker elektroniske kurveløsninger og legger grunnlag for pasientrettet legemiddelinformasjon. Eksempelvis kan legens EPJ-system forsynes med oppdatert informasjon om f.eks. pris, refusjon eller behov for individuell refusjonssøknad.

SFM implementerer ny løsning for bruk av kunnskapsverk i leveransetrinn Charlie. I første omgang er det Felleskatalogen som alltid vises til bruker når bruker klargjør en behandling. I Echo vil andre kunnskapsverk legges til som alternativ.

En del av det som ble beskrevet av EPJ løftet for noen år siden er ikke gjennomførbart basert på dagens innhold i FEST. Det finnes så langt ikke støtte i FEST knyttet til kliniske råd for antibiotika.

Tilrettelegging av antibiotikaretningslinjene for kunnskapsstøtte ved kobling til relevante SNOMED-CT termer.

I tillegg til det ovennevnte arbeidet, har Helsedirektoratet i samarbeid med ASP og Direktoratet for e-helse (Program for Kodeverk og Terminologi) iverksatt et arbeid for å knytte anbefalingene i retningslinjene for antibiotikabruk i til relevante SNOMED CT-termer. Dette er ikke en del av tiltaket i handlingsplanen, men har vært gjort som ledd i den nasjonale satsningen på kodeverk og terminologi som innebærer å legge til rette for bruk av felles språk (SNOMED CT) i helsefaglige systemer. Noe av formålet med denne overordnede satsningen er å legge til rette for elektronisk beslutningsstøtte, automatisert dataanalyse mm.

Innhold fra retningslinjene vil på denne måten tilgjengeliggjøres for automatisk utlevering til EPJ-systemene. Dette muliggjør for eksempel automatisk pop-up av relevant anbefaling integrert i EPJ (kunnskapsstøtte). Arbeidet også berede grunnen for enklere varianter av beslutningsstøtte eller automatisering av arbeidsflyt, ikke minst dersom diagnosekoder på antibiotikaresepter innføres (se tiltak 4.4). Tilretteleggingen av retningslinjene forventes ferdig ila 2022. Det vil imidlertid være opp til EPJ-leverandørene om de ønsker å utvikle slik funksjonalitet. Det ble nylig informert om denne muligheten overfor ulike EPJ-leverandører i et stort webinar i regi av Direktoratet for e-helse (gjennomført 28.10.22), og det planlegges ytterligere informasjonstiltak.

Vurdering

Handlingsplanens tiltak om beslutningsstøtte ifm. antibiotikaforskrivning har så langt vist seg utfordrende å gjennomføre i praksis. Et system for kunnskapsstøtte kan imidlertid være innen rekkevidde i overskuelig fremtid, men så langt er det avhengig av at EPJ-leverandørene utvikler løsning. Muligens kan enklere varianter av beslutningsstøtte også bygge videre på dette.

Tiltak 4.4 – Sikre rask innføring av diagnosekoder på alle antibiotikaresepter.

Ansvar: Hdir, med støtte fra SLV, FHI og Direktoratet for e-helse.

Tiltaket

• Stortinget har bedt regjeringen innføre krav om diagnosekoder ved forskrivning av antibiotika på alle typer resepter. Helsedirektoratet vurderte høsten 2015 mulige alternativer for praktisk gjennomføring.
• På grunn av betydelige tekniske utfordringer, vil skisserte løsninger ikke se ut til å være gjennomførbare på kort sikt.  Det antatt beste foreslåtte alternativet kan muligens implementeres i løpet av fire til fem år.

Status

Det har tidligere vært foreslått flere alternative løsninger for innføring av diagnosekoder på antibiotikaresepter. Direktoratet for e-helse og FHI fikk i 2018 oppdrag i TTB, i samarbeid med Hdir og SLV, å gjøre et grovt kostnadsoverslag, identifisere risikofaktorer og anslå tidsbruk. Det ble estimert en kostnad på 5,5 mill. over tre år og samarbeid med Hdir/Helfo, SLV og FHI for å få det til. HOD informerte på møtet 29.8.2019 i styringsgruppen om at saken ligger i HOD med tanke på finansiering over statsbudsjettet. Tiltaket er ikke omtalt i forslaget til statsbudsjettet for 2020, eller ved søk på diagnosekode i budsjettproposisjonen for 2021, 2022 eller 2023.

Det er lagt til rette for at diagnosekode knyttes til rekvirering i sentral forskrivningsmodul (SFM, se tiltak 4.3), men det forutsetter at e-resept stiller krav. E-resept har da behov for å teste ut at løsningen virker i hele kjeden og eventuelt gjøre justeringer for at opplysningene skal havne i reseptregisteret. SFM er altså klar til å formidle diagnose på antibiotikaresepter når e-resept beslutter det (på et par måneders varsel).

I en epost til Helsedirektoratet har NHN opplyst følgende status per desember 2022:

Det er behov for å utrede hvilke konsekvenser diagnosekoder på e-resept får for alle aktørene i verdikjeden. Dette er en større sak hvor NHN/e-resept ikke sitter med svaret på konsekvensene for de enkelte aktørene. NHN nevner enkelte punkter som bør avklares nærmere, uten at denne listen anses som komplett:

• Rekvirentkrav:
  • Det må utformes rekvirentkrav som beskriver hvordan diagnosekode skal sendes. Dette behandles i endringsprosessen til e-resept.
• EPJ:
  • EPJ-systemer må endres basert på rekvirentkrav.
• Kjernejournal:
  • Kjernejournal må trolig utvikle støtte for visning av vedlegget til resepten.
• Koordinering med apotekbransjen:
  • Apotek håndterer at rekvirentsystem sender resepter med vedlegg, men apoteksystemet må endres for å støtte visning av diagnosekode for apotekansatte.
  • Apoteksystemet må tilrettelegges for å innrapportere diagnosekoden fra apotek til Legemiddelregisteret.
• Legemiddelverket, FEST (forskrivnings og ekspedisjonsstøtte)
  • Det må utredes om FEST skal inneholde koder/vilkår for aktuelle legemidler som gjør det obligatorisk for rekvirent å angi diagnosekode ved rekvirering
• Reseptformidleren:
  • Det må utredes behov for at reseptformidleren gjør kontroller og om reseptformidleren skal blokkere resepter med diagnose dersom det ikke er på et antibiotikum. 
• Legemiddelregisteret:
  • Det må utredes om legemiddelregisteret må endres slik at alt innhold i revidert reseptrapport fra apotek inkluderes i registeret
• Helsenorge.no:
  • Det må utredes om helsenorge.no skal tilrettelegges for innsyn av diagnosekoden for den aktuelle resepten for pasienten

Planlagt fremdrift

SFM og e-resept har altså en teknisk løsning innen rekkevidde, men de er flere avklaringsbehov som anført over. NHN opplyser at så lenge apotek ikke er klare og mottakerne (Legemiddelregisteret) ikke har en mottaksfunksjon, så avventer NHN implementering.

Vurdering

Diagnosekode på antibiotikaresepter er så langt ikke implementert, da flere avklaringsbehov gjenstår. Målet er anbefalt videreført i Kunnskapshullrapporten 2020, og videre anbefalt for regjeringen i representantforslag fra Stortinget i 2021 Dokument 8:258 S (2020-2021).

NHN skriver i en epost at dette er en større sak som bør utredes for alle involverte, og at en slik utredning bør komme som et prioritert tiltak/oppdrag fra HOD, ev. fra den nasjonale rådsmodellen for e-helse.