Tiltak 5.1 – Innføre antibiotikastyringsprogram i sykehusene
Ansvar: RHF-ene
Tiltaket
- Et antibiotikastyringsprogram er en organisasjonsstruktur i helseinstitusjonen som skal sikre optimal antibiotikabehandling til den enkelte pasient slik at seleksjonen av resistente bakterier begrenses. Tiltaket er veldokumentert. I handlingsplanen finnes nærmere detaljer om hva et antibiotikastyringsprogram er.
- RHF-ene skal ha igangsatt innføringen av antibiotikastyringsprogram i 2016. full implementering av tiltaket vil sannsynligvis ikke være på plass før i 2017.
- De regionale kompetansesentrene for smittevern skal spille en sentral rolle i utviklingen av antibiotikastyringsprogrammene og også bidra i smittevernarbeidet i regionen og tilby smittevernkompetanse til kommunale institusjoner i regionen.
Status
Helseforetakene implementerte antibiotikastyringsprogrammer i alle norske sykehus i løpet av 2017 i tråd med handlingsplanen. Det ble etablert tverrfaglige antibiotikateam ved alle helseforetakene/de private sykehusene. De fire regionale kompetansesentrene for smittevern (RKS) fikk styrket bemanningen for å ivareta oppgavene i handlingsplanen inkludert antibiotikastyringsprogrammer.
Programmene innebærer tydelige mandater, ledelsesforankring, tverrfaglige antibiotikateam (A-team), rapportering av antibiotikabruk og resistens, samt andre aktiviteter som undervisnings- og opplysningsarbeid, markering av antibiotikadagen mm. Målet og indikatoren om 30 % reduksjon av bredspektrede antibiotika er godt kjent på alle nivå i sykehusene og har ført til godt implementert kunnskap om resistensdrivende preparater og (over)forbruk av disse. Fra 2016 har det i økende grad blitt gjennomført gode forbedringsprosjekter for å heve kvaliteten på antibiotikabruken. Det er likevel spilt inn at klinikerne i disse teamene som regel i liten grad er fristilt eller på annen måte har fått dette arbeidet som prioritert oppgave. Dermed er gjennomføringsevnen til disse teamene ofte svak. Tilstrekkelige personellressurser er forutsetning for gode kvalitative, faglige vurderinger.
KAS har spilt en sentral rolle i dette arbeidet, og RKS-ene bidratt (se også omtale av tiltak 2.3). En videre forutsetning for gode antibiotikastyringsprogrammer er solid fagkompetanse i sykehusene, blant mikrobiologer, infeksjonsmedisinere og smittevernpersonell. Andre aktører, som Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål og Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens, bidrar i stor grad til at denne kompetansen vedlikeholdes og vokser.
Elektronisk kurveføring gir muligheter for uttrekk av forskrivningdata, audit/feedback, elektronisk beslutningsstøtte mm. Mange sykehus er ferdig med eller i gang med implementering av elektronisk kurve, og flere sykehus har utviklet løsninger for uttak av antibiotikarapporter fra elektronisk kurve. Innføring av elektronisk kurve i Helse Nord, er utsatt gjentatte ganger og det er usikkert hvor nyttig sluttproduktet blir på dette området.
KAS' hovedoppgave er å bistå sykehusene i arbeidet for bedre antibiotikabruk. KAS har vært sentral ifm. etablering, videreutvikling og evaluering av antibiotikastyringsprogram i sykehusene. KAS har bl.a. understøttet arbeidet med årlige kurs der sykehusene har vært representert med tverrfaglige team. I perioden 2017-2019 gjennomførte KAS en revisjon med audit med feedback til alle HF, i samarbeid med KORSN i Helse Nord. HF-ene fikk da rapport med råd om videre utvikling av sine antibiotikastyringsprogrammer Det ble identifisert forbedringspunkter inkludert bedre styring gjennom lederlinjen, og etablering av egne målsetninger og implementeringsstrategier på avdelings/klinikknivå. Resultatene ble publisert som vitenskapelig artikkel. Denne auditen ble i 2021 fulgt opp med tre digitale oppfølgingsmøter per HF, med gode tilbakemeldinger. Dette bidro til at arbeidet med antibiotikastyring ble holdt oppe under pandemien, til tross for at mange A-team var tungt belastet med smittevernarbeid. Det har også vært gjennomført oppfølgingsmøter med sykehusene ila. det siste året. KAS har brukt betydelige ressurser på kommunikasjonsaktivteter som webinarer, nettside og Facebook-side, i tillegg til løpende rådgivning, og har per i dag et godt nettverk med antibiotikakontakter i alle sykehusene i Norge. Styringsgruppen vurderer at disse aktivitetene har vært viktige bidrag for god antibiotikastyring i sykehus. KAS samarbeider også tett med ASP og bidrar således i arbeidet med kvalitetsforbedring i primærhelsetjenesten.
Vurdering
Når det gjelder forbruk av bredspektrede antibiotika i sykehus var man på god vei til måloppnåelse, men det har vært en økning i bruken gjennom de siste to årene (se beskrivelse av mål 6 over). I handlingsplanen var det tydelige krav til drifting av antibiotikateam i sykehusene. Signaler om at handlingsplanen fortsatt gjelder er nok ikke tydelig kommunisert ut til sykehusene, selv om oppdraget om 30 % reduksjon i bruk av bredspektrede antibiotika er forlenget.
Som det understrekes i NORM-rapporten for 2021, er det nødvendig med kontinuerlig innsats for å bevare den gunstige situasjonen vi fortsatt har i Norge. Ressursene til antibiotikastyring må anses truet ettersom det ikke står instruks om videre prioritering i oppdragsbrev til RHF-ene, og handlingsplanperioden formelt er utløpt.
Styringsgruppen vurderer det som et viktig tiltak å opprettholde gode antibiotikastyringsprogrammer i sykehus. Styringsgruppen anbefaler at dette formaliseres i oppdragsbrev og det sikres god lederforankring og tilstrekkelige ressurser. Det er essensielt at tiltak om antibiotikastyringsprogrammer videreføres i en oppdatert strategi/handlingsplan. I Kunnskapshullrapporten 2020 er det oppsummert videre anbefalinger for god antibiotikastyring i sykehus. Se også vurdering av fremtidige mål under beskrivelse av mål 6 tidligere.
Det beste hadde vært om man kan gå bort fra antibiotikastyring som ledd i "prosjekt" og "kampanje", og heller anser god antibiotikastyring som en permanent del av normal drift. Infeksjonsforebygging og basalt smittevern er essensielle elementer i arbeidet mot antibiotikaresistens, og bør også i større grad ses i sammenheng med antibiotikastyring.
Avgjørende for vellykkede antibiotikastyringsprogram er at sykehusene har tilgang til forbruksrapporter over lokalt forbruk ned på relevant enhet, og oversikt over resistensforhold i eget sykehus/region. Det bør jobbes videre for å få antibiotikastyring innarbeidet i systemer for EPJ og elektronisk kurveføring. Det er få, om noen, antibiotikastyringsprogram i sykehus som innebærer en systematisk terapiveiledning til enkeltleger. Vi mangler mulighet for å kunne ta ut antibiotikaforskrivning på enkeltleger i sykehus, slik at man kan få en basis for en slik veiledning. Styringsgruppen anbefaler at mulighet for datahøsting fra elektroniske kurveløsninger og laboratoriedatasystemer hensyntas i framtidige valg av systemer.
Tiltak 5.2 – Etablere systemer for jevnlig oppdatering av retningslinjene
Ansvar: Hdir (og KAS og RHF-ene)
Tiltaket
- Tiltaket omhandler jevnlig oppdatering av Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.
- I handlingsplanen ble ansvaret for jevnlig oppdatering av retningslinjen lagt til KAS, men det ble våren 2018 full enighet om at det er Helsedirektoratet som er ansvarlig for å utarbeide og publisere nasjonale faglige retningslinjer, her i tett samarbeid med KAS.
Status
I januar 2019 vedtok Helsedirektoratets ledermøte revisjon av Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus. De reviderte anbefalingene er publisert på Helsedirektoratets digitale plattform, og erstatter den gamle retningslinjen fra 2013. Retningslinjen er strukturert og standardisert slik at det ligger til rette for digital samhandling med for eksempel elektroniske kurver, pasientjournalsystemer og systemer for legemiddellogistikk. Revisjonen gjøres i samarbeid mellom Helsedirektoratet, KAS, spesialister i infeksjonsmedisin som er ansatt i helseforetak, en rekke fagnettverk og en bredt sammensatt referansegruppe. Helsedirektoratet publiserer reviderte anbefalinger løpende. Per oktober 2022 er det kun to kapitler som ikke er revidert (profylakse ved kirurgiske inngrep og hud- og bløtdelsinfeksjoner). De to gjenværende kapitlene ventes ferdig revidert i løpet 1. halvår 2023.
Denne revisjonen har vært i en særstilling i den forstand at Helsedirektoratet har finansiert hele revisjonsprosjektet inkludert frikjøp av klinikere. Det er normalt at RHF-ene bidrar med egne ressurser i retningslinjearbeid. Det har vært en utfordring å enes om videre forvaltning av retningslinjen, og saken har vært diskutert i fagdirektørmøte flere ganger. Høsten 2022 ble videre forvaltningsmodell avtalt med RHF-ene for å sikre jevnlige oppdateringer. Helsedirektoratet ivaretar metodestøtte, prosjektlederansvar og teknisk plattform. KAS skal bidra med redaktør, og RHF-ene med fire redaksjonsmedlemmer ( i hhv 20 og 10 prosent stillinger).
Vurdering
Retningslinjen for antibiotika i sykehus har blitt svært godt mottatt og er Helsedirektoratets mest brukte retningslinje, vurdert per antall visninger på helsedirektoratet.no. Antall visninger har økt betydelig etter revisjonen (150 000 sidevisninger i august 2022).
Andre kommentarer
Helsedirektoratet utgir også Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten, i tett samarbeid med Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP). Revidert retningslinje ble publisert på Helsedirektoratets digitale plattform november 2021. Det er etablert system med årlig faglig gjennomgang og oppdatering av retningslinjen (forvaltningsmodell), i tillegg til at mindre justeringer gjøres fortløpende, se ev. omtale av tiltak 2.2.