Kapittel 3.3Mer teambasert arbeid og tverrfaglighet

3.3.1 Primærhelseteam (PHT)

I utprøvingsprosjektet Primærhelseteam er tverrfaglig teamorganisering med fastleger, sykepleiere og helsesekretærer utprøvd ved 17 fastlegekontorer i 9 kommuner. Målet har vært å skaffe erfaringer rundt tverrfaglige team i fastlegekontor, og å prøve ut om organisering og finansiering av teamorganisering kan gi bedre tjenester til de pasientene som trenger det mest. 

Utprøvingen ble avsluttet som pilotprosjekt 31. mars 2023.

Utprøvingen av primærhelseteam evalueres gjennom et samarbeid mellom Universitetet i Oslo ved Institutt for helse og samfunn, Nasjonalt senter for distriktsmedisin (Universitetet i Tromsø) og Oslo Economics. Det er gjennom pilotperioden publisert totalt fem evalueringsrapporter på oppdrag fra Helsedirektoratet. Statusrapport V[57] ble publisert 1. februar 2023 og beskriver effektene på følgende hovedområder:

• Pasienters erfaring med PHT
• Likheter og ulikheter mellom PHT-legekontor med ulike finansieringsmodeller
• Variasjon i teamarbeid og team effektivitet
• Samspill mellom PHT og øvrig helse- og omsorgstjeneste

Ifølge evalueringsrapporten opplever flertallet av pasientene en mer tilgjengelig fastlegetjeneste, en større grad av trygghet og ivaretakelse og mer regelmessighet i oppfølgingen sammenlignet med tiden før utprøvingen. Omtrent 50 prosent av pasientene oppgir i stor eller svært stor grad bedre livskvalitet med bedre eller mer stabil helse. Pasientene trekker fram samtale og informasjon fra sykepleier som særlig betydningsfullt

Videre opplever de fleste ansatte på legekontorene at primærhelseteam bidrar til nye måter å løse utfordringer på. Sykepleier utfører ofte både oppgaver for fastlegen og andre oppgaver enn fastlegens, og dette bidrar til at fastlegene kan bruke mer av sin tid til direkte pasientkontakt. 4 av 5 fastleger i som deltar angir at de opplever redusert arbeidsbelastning gjennom primærhelseteam.

Tydelig ledelse, klare og omforente mål og en felles strukturert og prosedyrestyrt arbeidsmåte angis ved evalueringen som viktige kriterier for at teamorganiseringen skal fungere godt og være effektiv i den forstand at den og gir flere konsultasjoner og hjemmebesøk for innbyggerne.

Når det gjelder samhandling med øvrige deler av den kommunale helsetjenesten, angir omentrent 50 prosent av pasientene at tjenestene fra de ulike delene av helsetjenesten er bedre koordinert enn før. Også de fleste fastlegene og helsesekretærene opplever at innretningen med primærhelseteam har en positiv påvirkning på samhandlingen med hjemmetjenesten og spesialisthelsetjenesten. For legekontor med primærhelseteam registreres blant annet økt flerfaglig kontakt og samtaler med ansatte i andre tjenester, raskere oppfølging etter sykehusinnleggelse og en reduksjon i omfanget av kommunale omsorgstjenester som gis i pasientens hjem.

Evalueringsrapporten V er både en bekreftelse på, og en styrking av, de faktorene som fjorårets rapport ga grunnlag for, når det gjelder positiv samfunnsøkonomisk effekt av primærhelseteam.

Pilotprosjektet avsluttes formelt 31.mars 2023. Likevel videreføres inntil videre de igangsatte primærhelseteamene med samme finansieringsmodeller og forsøksforskrift som under utprøvingen. Det er fra 1.4.23 etablert et nytt tilskuddsregelverk for finansiering av dette. Evalueringen vil fortsette gjennom hele 2023, og en sjette og siste statusrapport er planlagt til januar 2024.

3.3.2 Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er en arbeidsform som med utgangspunkt i brukers behov skal bidra til målrettet og koordinert innsats slik at nytten av helse- og velferdstjenester bedres. Målgruppen for oppfølgingsteamene er brukere med store og sammensatte behov, uavhengig av diagnose.

Effektmålene for pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er:

• Bedre resultat for pasienten, gitt pasientens egne mål 
• Bedre funksjon for pasienten (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring 
• Bedre pasientopplevd kvalitet 
• Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
• Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser.

Seks kommuner startet i 2018 opp med pilotutprøvinger av strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam. Pilotvirksomheten skulle opprinnelig avsluttes i 2021, men er på grunn av krevende kommunesammenslåinger og pandemi besluttet forlenget ut 2023. Fire av de seks opprinnelige kommunene deltar i forlengelsen.

Hovedaktiviteter i pilotperioden handler om etablering av strukturer og systemer for identifisering av brukere med behov for oppfølging, etablering av oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av tjenester og nivå, samt tydeliggjøring av koordinatorrollen og mer bevisst brukermedvirkning.

Fastleger prøver i piloten ut et verktøy for forebyggende risikokartlegging som et redskap i identifisering av brukere i målgruppen. Verktøyet er koplet opp mot legenes journalsystem, og det gjøres uttrekk av pasienter som iht. definert algoritme har store og sammensatte behov og følgelig kan ha behov for koordinerte tjenester. Foreløpig evalueringsrapport fra Sintef viser at legene har benyttet verktøyet i ulik grad og har ulik erfaring med bruk og nytte.[58]

Arbeidet med implementering av tiltakene i pilotkommunene har tatt betydelig lengre tid enn det som ble planlagt og effekt av tiltakene på individnivå er så langt ikke gjennomført. Videre evaluering skal vurdere om innføringen av slike team gir ønskede effekter for pasientene, vurdere aktørene i piloten sitt arbeid for å oppnå tidlig identifisering av brukerbehov, se på hvordan strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam fungerer som integrert arbeidsform, og hvilke resultater det gir. Evalueringens mål er også å etablere et erfaringsgrunnlag fra piloten som kan gjenbrukes av andre kommuner.[59]