Kapittel 7.3Nyfødtscreeningen i Sverige

Sykdommer i screeningprogrammet

I Sverige screenes nyfødte for 25 alvorlige medfødte sykdommer, i tillegg til PKU[83].

Endokrine sykdommer:

• Medfødt hypotyreose (CH)
• Medfødt binyrebarkhyperplasi (CAH)

Defekter i nedbrytning av fettsyrer (betaoksidasjonsdefekter):

• Mellomkjedet acyl-CoA-dehydrogenasedefekt (MCAD-defekt)
• Langkjedet 3-hydroksyacyl-CoA-dehydrogenasedefekt (LCHAD-defekt) og Trifunksjonelt proteindefekt (TFP-defekt)
• Meget langkjedet acyl-CoA-dehydrogenasedefekt (VLCAD-defekt)

Defekter i karnitinsystemet:

• Karnitin-palmitoyltransferase 1-defekt (CPT1-defekt)
• Karnitin-acylkarnitin translokasedefekt (CACT-defekt)
• Karnitin-palmitoyltransferase 2-defekt (CPT2-defekt)
• Primær karnitindefekt (CUD/CTD-defekt)

Organiske acidurier:

• Isovaleriansyreemi (IVA)
• Propionsyreemi (PA)
• Metylmalonsyreemi (MMA)
• Glutarsyreuri type 1 (GA1)
• Multippel acyl-CoA dehydrogenasedefekt/glutarsyreuri type 2 (MADD/GA2)
• Beta-ketothiolasedefekt (BKT-defekt)

Defekter i ureasyklus:

• Citrullinemi type 1 (CIT)
• Argininosuksinat-lyasedefekt (ASL-defekt)
• Arginase-defekt (ARG-defekt)

Defekter i omsetning av aminosyrer:

• Fenylketonuri (PKU)
• Maple Syrup Urine Disease (MSUD)
• Tyrosinemi type 1 (TYR1)
• Homocystinuri (HCY)

Andre medfødte stoffskiftesykdommer:

• Biotinidasedefekt (BIOT-defekt)
• Galaktosemi (GALT-defekt)

Andre medfødte sykdommer:

• Alvorlig kombinert immunsvikt (SCID)
• Spinal muskelatrofi (SMA)

Inkludering av nye sykdommer

Socialstyrelsen har utarbeidet en egen modell[84] for vurdering og eventuell inkludering av nye sykdommer i nyfødtscreeningen. Modellen består av tre deler, og er lagt opp på samme måte som den generelle modellen for vurdering, innføring og oppfølging av nasjonale screeningprogrammer[85].

Første del: 15 vurderingskriterier, med nærmere angitt innhold, spesielt tilpasset nyfødtscreeningen (med noe utdyping).

1. Tilstanden skal utgjøre et viktig helseproblem.
   Det innebærer at tilstanden skal ha alvorlige konsekvenser, for eksempel for tidlig død, alvorlig skade eller funksjonsnedsettelse.
2. Tilstandens forløp skal være kjent.
   Kunnskap om sykdomsforløpet dersom tilstanden ikke behandles skal være kjent på gruppenivå, spesielt utvikling fra latent sykdom til sykdom med symptomer. Dersom tilstanden ikke er progressiv, skal konsekvensene av den være kjent.
3. Tilstanden skal ha en symptomfri fase som er mulig å oppdage.
   Dersom sykdommen har en sykdomsfri fase der det er mulig å behandle eller lindre, må det være mulig å stille en diagnose i denne fasen. Screeningen vil ikke være effektiv hvis de fleste med tilstanden fødes med symptomer.
4. Det skal finnes en egnet testmetode.
   Testmetoden skal både kunne finne og utelukke tilstanden med god presisjon. Hvis det er behov for ytterligere testing etter første positive screeningtest, skal de aktuelle undersøkelsene også være utredet og klarlagt[86].
5. Det skal finnes tiltak som gir bedre effekt i en tidlig fase av tilstanden enn ved klinisk påvisning.
   Det skal finnes effektive tiltak for tilstanden. Tiltaket skal kunne iverksettes i en tidlig fase, og skal gi bedre resultat i form av redusert sykelighet, dødelighet eller funksjonsnedsettelse hvis sykdommen oppdages i en tidlig fase (presymptomatisk) enn når den oppdages klinisk, i en seinere fase. Det skal også foreligger vurdering om screeningen er nødvendig for å oppdage tilstanden i en fase der tiltakene gir stor effekt, for eksempel dersom sykdommen eller tilstanden ellers kan gi irreversible skader. Eventuelle negative effekter av tiltaket skal også vurderes.
6. Konsekvenser for populasjonen skal være klarlagt og akseptable.
   En liten del av de som gjennomgår screening, vil ha direkte helsemessig nytte av den. For andre kan nytten være usikker. At konsekvensene for populasjonen er klarlagt, handler bl.a. omKan for eksempel innebære at tidsrammen for screeningundersøkelsen og utredningen er akseptabel. Dersom metoden omfatter genetisk testing, skal man være særskilt oppmerksom på dette.
   • at screening kan oppdage mildere former av tilstanden
   • at det noen ganger kan være vanskelig å fastslå en diagnose, og at utredning kan gå over lengre tid
   • at screeningen kan avdekke bærertilstand
   • at screeningen kan gi tilleggsfunn, dvs. av andre tilstander enn det som screenes for
7. Testmetoden og den etterfølgende utredningen skal være akseptabel for den aktuelle populasjonen. Kan for eksempel innebære at tidsrammen for screeningundersøkelsen og utredningen er akseptabel. Dersom metoden omfatter genetisk testing, skal man være særskilt oppmerksom på dette.
8. Tiltakene skal være klarlagt og akseptable for den aktuelle populasjonen
   Det tiltak som er allment akseptabelt for deltakerne.
9. Screeningsprogrammets kostnadseffektivitet skal vurderes, og skal være rimelig sett i forhold til behovet.
   Analysen skal inneholde informasjon om kostnadseffektivitet på kort og lang sikt.
10. Screeningprogrammet skal være akseptabelt sett fra et etisk perspektiv.
    Skal vurderes ut fra følgende aspekter:
    • risiko versus nytte; balansen mellom fordeler og ulemper for screeningpopulasjonen
    • autonomi og integritet
    • rettferdighet, som omfatter menneskeverd, behovs- og solidaritetsprinsipper, og kostnadseffektivitet
    • langsiktige, indirekte konsekvenser: omfatter bl.a. ansvarsfordeling mellom helsetjenesten og individet, stigmatisering og indikasjonsutglidning
11. Informasjon om screeningprogrammet skal være tilgjengelig og gi god innsikt i hva det innebærer å delta.
    Bør bl.a. dekke
    • at det er frivillig å delta
    • hvilke tilstander som undersøkes, og hvilke konsekvenser de har
    • hvordan screeningprogrammet fungerer, og hvordan det påvirker konsekvensene av å få tilstanden
    • om screeningundersøkelsen omfatter genetisk testing og ev. konsekvenser av dette
    • risiko for falske positive og falske negative svar
    • konsekvens av testpositivt svar, inkl. hvilke tiltak som er aktuelle og ev. negative konsekvenser av tiltaket
12. Organisatoriske aspekter som er relevant for et likeverdig nasjonalt screeningprogram skal være klarlagt.
13. Screeningprogrammet skal være gjennomførbart og ressursbehov skal være klarlagt.
    Gjelder ressursbehov på kort og lang sikt, og skal ta hensyn til økonomi, personellressurser og kompetanse. Skal også klargjøre om det trengs særskilte ressurser eller kompetanse som følge av at flere tilfeller av sykdommen oppdages i en tidlig fase.
14. Det skal foreligge en plan for å vurdere effekten av screeningprogrammet.
    Det skal være mulig å evaluere den forventede helseeffekten av screeningprogrammet.
15. Helsegevinsten skal være større enn de negative effektene av screeningprogrammet.
    Screening kan ha både positive og negative effekter. Dersom screeningen identifiserer ulike former av tilstanden (mildere og mer alvorlige former), så kan de positive og negative effektene se ulike ut for de ulike formene.

Andre del: En systematisk arbeidsprosess som omfatter å framskaffe kunnskapsgrunnlag og vurdering av tilstanden etter de 15 kriteriene[87].

Kort oppsummering av trinnene:

1. Socialstyrelsen mottar forslag om tilstander som kan være aktuelle å inkludere. Det må foreligge et kunnskapsgrunnlag. Forslag vurderes av Det nasjonale screeningrådet, som setter opp en prioritering.
2. Socialstyrelsen vurderer Screeningrådets prioritering, og bestemmer om en eller flere tilstander skal vurderes videre.
3. Initieringsfase som blant annet omfatter å vurdere om det er behov for mer kunnskap, lage en tidsplan for ulike delutredninger (helseøkonomi, etikk etc.).
4. Ytterligere saksgrunnlag utredes, inkludert en analyse av etiske spørsmål. Denne vurderes av Socialstyrelsens etiske råd, eller en annen instans med kompetanse på etikk.
5. Ekspertgruppen (se pkt. III) vurderer forslag og saksgrunnlag etter kriteriene (se pkt. I). Målet er at denne gruppen kommer fram til en konsensus om hvorvidt screeningkriteriene er oppfylt eller ikke.
6. Det nasjonale screeningrådet gjør en helhetlig vurdering av all dokumentasjonen. Screeningprogrammet skal prioriteres ut fra de samme kriteriene som andre tiltak i helsetjenesten. Det Nasjonale screeningrådet gir en uttalelse til Socialstyrelsen, om å innføre eller ikke innføre endringer i screeningprogrammet.
7. Socialstyrelsen lager et forslag til anbefaling (endring av programmet eller ikke).
8. I mange tilfeller sendes denne anbefalingen tilbake til helseregionene, aktuelle profesjonsforeninger, for innspill og forankring. Dette gjøres også dersom Socialstyrelsen ikke anbefaler å endre screeningprogrammet.
9. Socialstyrelsen gir en endelig anbefaling.
10. Hvis Socialstyrelsen beslutter å endre screeningprogrammet, må dette konsekvensutredes, og så må relevante forskriftsendringer sendes på høring. Når forskriftendringene trer i kraft, kan screeningen av nye tilstander starte.

Tredje del: En beskrivelse av organisasjonen som er sentral for å vurdere screeningsprogrammer

Modellen beskriver roller og oppgaver for ulike deler av prosessen: En ekspertgruppe som skal framskaffe kunnskapsgrunnlag som belyser de 15 kriteriene. En permanent og utvidet gruppe av eksperter med kunnskap om screening og de ulike tilstandene som vurderer kunnskapsgrunnlaget, håndterer ev. uoverensstemmelser i materialet, og lager et beslutningsgrunnlag til det nasjonale screeningrådet. Det nasjonale screeningrådet har en rådgivende rolle overfor Socialstyrelsen, og gir anbefalinger knyttet til screeningprogrammer. Rådet består av en leder og 12 medlemmer, blant annet medlemmer fra hver av helseregionene.