Kapittel 2.4Behandlernes vurdering av behandling og Nasjonale faglige råd

Behandlernes vurdering av behandlingen de gir

Som beskrevet i kap. 1, skal evalueringen ikke vurdere behandlingseffekt og er ikke basert på innsamling av data om pasienter. Fokuset på behandlingen i evalueringen er imidlertid rettet mot å innhente behandlernes oppfatning av tilbudet de gir. Gjennom intervjuer har behandlerne selv gjort en vurdering av hvorvidt behandlingen har virkning, men det påpekes at evalueringen likevel ikke vurderer eller konkluderer rundt behandlingseffekt.

Behandlerne uttrykker også at det er begrenset på hvor mye de kan si om virkningen av tilbudet på pasientene. Deres hovedinntrykk er at behandlingen virker positivt på pasientene, og flere forteller at de er overbeviste om at de hjelper mange av dem. De påpeker at bare det at det eksisterer et tilbud i seg selv er en bragd, og betydningen av å kunne tilby et trygt og fordomsfritt rom hvor pasientene kan få en forebyggende behandling har en stor verdi i seg selv.

En behandler uttrykker at de må ta pasientenes ord på at de ikke begår kriminalitet eller handler på den seksuelle interessen sin under behandling. Sitatet under illustrerer denne oppfatningen:

"Men vi har inntrykket av at de fortsatt har holdt seg unna, eller begrenset den atferden som vi ønsker å forhindre. Inntrykk av at de har hatt en god opplevelse av å ha kontakt med oss, at de kan snakke med oss uten å bli møtt med fordømmelse. Jeg har blitt fortalt at vi har blitt positivt omtalt på det mørke nettet, som gjør at folk tør å komme hit. [...]." – Behandler

Gjennom intervjuene blir det likevel tydelig at den største utfordringen er gråsonene knyttet til ulovlig aktivitet på nett. Flere av behandlerne har inntrykk av at majoriteten av pasientene ikke begår fysiske lovbrudd under behandling, men at det fortsatt er noen pasienter som sliter med å begrense ulovlig nedlastning eller chatvirksomhet.

Overordnet har tilbudet og de faglige rådene en fleksibilitet som gjør at man kan tilpasse etter behov og utfordringsbilde, som gjør at pasientene får større nytteverdi av behandlingen. Kombinasjonen av at man både har en seleksjon i hvilke pasienter som passer inn i målgruppen, samt at man tilbyr en fleksibilitet til å håndtere sammensatte utfordringer, gjør at man får et tilbud som både er designet til pasientene som kommer, og gir rom for individuelle tilpasninger.

Vurdering av Nasjonale faglige råd[21] og tilnærming

Som beskrevet i kap. 2.1 bygger det kliniske arbeidet på teoretiske modeller (Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future, Good lives model), som legger rammen rundt behandlingen. Tilnærmingen vektlegger ikke bare risiko, men også pasientenes psykiske helse og livskvalitet. Slik en behandler beskrev det, er «fokus på sunnere livsstil et verktøy for å redusere risiko». Behandlerne har en behandlingsveileder (Clinicians guide), som etter formålet skal gi rom for individuell tilpasning.

Overordnet er det forskjell mellom behandlere på hvor strengt de følger rådene for kartlegging og behandling. Selv om behandlerne er positive til behandlingseffekten i tilbudet, har de imidlertid flere tilbakemeldinger når det gjelder den faglige tilnærmingen og rådene som ligger til grunn. Det er spesielt fire områder som behandlerne trekker frem.

For det første, er det flere som påpeker at det er et for lite fokus på seksualitet og sexologi. Det etterspørres en større bredde i denne sammenheng. Dette kan også ses i lys av at flere påpeker at pasientpopulasjonen i virkeligheten har en mye bredere sammensetning enn det som først var tenkt:

"Behandlingen er kognitiv atferdsterapeutisk inspirert. Sexologisk tenkning er fraværende, som gjør at det kommer litt for kort innholdsmessig. Det er lite som går på konkret seksualitet, og det er det som er kjernegjenstanden her." – Behandler

For det andre, er det enkelte behandlere som ønsker å drøfte hvilken rolle psykisk helse spiller i behandlingen og for behovet til pasientpopulasjonen. Det fortelles om at det ofte foreligger andre utfordringer som kommer i tillegg til den seksuelle interessen, som er vanskelig å behandle adskilt fra hverandre. Det fortelles om at flere pasienter kan ha symptomer på angst, depresjon, autisme, lærevansker, med mer. Flere pasienter har derfor behov behandling for psykiske utfordringer. Flere behandlere påpeker at man ikke kan separere psykisk helse og den seksuelle interessen, og at det i mange tilfeller er nødvendig å adressere underliggende følelser og psykiske aspekter. En behandler uttrykker følgende:

"Vi kan ikke bare si «stopp, vi kan ikke snakke om depresjon – vi kan bare snakke om kontroll – depresjon kan du snakke med min kollega om». Det går ikke. Hvis det er tilknytningsproblemer i bunn, så må det adresseres. Det henger ofte sammen. Det blir veldig kunstig å separere det." – Behandler

Dette har også implikasjoner for varigheten i behandlingen, ettersom flere behandlere påpeker at de psykiske utfordringene tar lenger tid å behandle.

"Vi følger behandlingsveilederen, men det er mange utfordringer i tillegg til seksualitetene. Det skaper ulike forløp og varierende lengde. Grunner til lengre behandling kan være ulike, f.eks. autisme, lærevansker, bruker lenger tid på å bli trygg. Pasientene blir ofte lengre i tilbudet enn de månedene som egentlig er tenkt. Sjelden man går gjennom modulene som er tenkt. Vi hjelper også til med depresjon og angst der det er." – Behandler

For det tredje, oppleves Nasjonale faglige råd og behandlingsveilederen (Stand strong, walk tall: Prehabilitation for a Better Future – A Sexual Abuse Prevention Project) som generelle, med et bredt nedslagsfelt. Det har sine fordeler og ulemper, og det er ulike meninger om dette behandlere imellom. Fordelen med en bred behandlingsveileder, er at man får gitt behandling til nesten samtlige som tar kontakt. Ulempene kan imidlertid være at behandlere føler at de gjør for mye som de opplever ikke nødvendigvis er så relevant for behandlingen, knyttet til utredningsdelen. En behandler oppgi å noen ganger få «dårlig samvittighet for å gjøre ting som vi er pålagt å gjøre». En annen forteller at verktøyene brukes ikke alltid, spesielt når det ikke oppleves som relevant (eksempelvis ved kortere behandlingsforløp). Les mer om utredning i kap. 3.1.

Balansegangen mellom å møte pasientenes behov samtidig som man skal følge strukturen i behandlingsforløpet og Nasjonale faglige råd, er noe flere trekker frem som utfordrende. En behandler uttrykker at rådene om å utøve kognitiv terapi kan oppleves som begrensende. Vedkommende uttrykker at fordi det er store variasjoner så må de tilpasse behandlingen til den enkelte, og risikerer da å «ende opp med noe som ikke likner kognitiv terapi». På bakgrunn av dette savner man større mulighet for faglig skjønn. På den andre siden, er det noen behandlere som trekker frem at bredden i rådene i seg selv kan være vanskelig å forholde seg til. Fordi rådene er så generelle, blir det i praksis gjerne opp til hver enkelt behandler å gjøre egne vurderinger. I denne sammenheng ønsker en behandler tydeligere beskrivelser om inntakskriterier i rådene, uten at det skal gå på bekostning av den kliniske friheten til behandlere.

Det fjerde forholdet gjelder tilbakemeldinger til de faglige rådenes internasjonale tilknytning og forankring. Flere er svært positive til at det er forankret i et internasjonalt fagmiljø og at man har kunnskapsdeling mellom land. Alt i alt, har mange et positivt inntrykk av fagmiljøet i New Zealand som rådene er tuftet på. En behandler uttrykker at man må se til og vurdere praksisen som gjøres i andre land, blant annet om man skal åpne opp for medikamentell behandling ved enkelte tilfeller, som denne behandleren savner muligheten for i enkelte forløp.[22] Samtidig har det vært etterlyst en større tilpasning av behandlingstilnærmingen til norske forhold. En behandler mener at modellens fokus på kontrolltenkning, det kognitive i frontallappen og konsekvenstenking, ikke er nok for den sammensatte pasientgruppen, og ser behov for å adressere underliggende følelser og ressursbygging i større grad.

Rambølls vurderinger

Rambøll vurderer at behandlingsmetodikken er basert på høye faglige standarder. Behandlernes hovedinntrykk er at behandlingen fungerer etter hensikten, noe som indikerer at behandlingen i seg selv er innrettet på en måte som gir den nødvendige faglig kvalitet for å oppnå formålet med tilbudet. At det spiller på et internasjonalt fagmiljø, samt en individtilpasset tilnærming i behandlingen, bidrar til å styrke den faglige kvaliteten. Samtidig er det flere som opplever at kunnskap om seksualitet ikke er tilstrekkelig dekket i det faglige opplegget, i tillegg til et ønske om mulighet for å tilpasse opplegget enda mer til norsk kontekst.

Slik den faglige tilnærmingen praktiseres i dag, gir den nødvendig bredde og mulighet til å gjøre individuelle tilpasninger etter pasientenes behov. Dette styrker likeverdigheten i tilbudet ut til pasientene, da man kan få behandling selv om man strever med ulike utfordringer rundt den seksuelle interessen. Det kan imidlertid synes som det er variert kjennskap til og forståelse av behandlingstilnærmingen, noe som kan påvirke likeverdigheten i praktiseringen av behandlingstilbudet negativt. Rambøll vurderer at det bør sikres både forståelse for valgt modell, og at innspill til endringer drøftes sammen for å skape felles forståelse for om man har mulighet for endring eller ikke.