To prinsipper er viktige å følge i utforming av tiltak: befolkningsrettede strategier i kombinasjon med høyrisikostrategier og innsats rettet mot de grunnleggende årsakene til helseforskjellene.
Når forskere gir råd om innretning av tiltak for å redusere sosiale ulikheter i helse legger de vekt på følgende to prinsipper (Dahl et. al. 2014):
- Vi trenger brede, befolkningsrettede strategier – tiltak som når alle - i tillegg til tiltak spesifikt rettet mot høyrisikogrupper. Høyrisikostrategier alene vil ikke være tilstrekkelig.
- Tiltak må rettes mot alle ledd i årsakskjeden som fører til sosial ulikhet i helse. Ikke minst er det viktig med innsats mot de grunnleggende, sosiale årsakene til helseforskjeller, de såkalte sosiale helsedeterminantene.
Disse to prinsippene kan framstilles i en matrise, som i figuren under. En vellykket strategi for utjevning av helseforskjeller bør inneholde tiltak i alle celler i matrisen:
| | Årsakenes årsaker | Årsaker | Effekt |
|---|---|---|---|
| Befolknings-strategier | Oppvekst, arbeid, økonomi | Arbeidsmiljø, bomiljø, matvarepriser | Helsetjenester |
| Høyrisiko-strategier | Inntektssikring | Målrettede livsstilstiltak | Målrettede helsetiltak |
Forebyggingsparadokset
Det er flere grunner til at et effektiv folkehelsearbeid må inkludere brede (universelle) strategier i tillegg til høyrisiko-tiltak. En viktig grunn er det som ofte kalles forebyggingsparadokset.
Forebyggingsparadokset innebærer, satt på spissen, at den totale folkehelseeffekten av et forebyggende tiltak er minst der problemene er størst. Intuitivt ønsker vi ofte å prioritere de gruppene som har størst risiko for uhelse. Dersom vi for eksempel ønsker å redusere forekomsten av hjerte-kar-sykdommer, ønsker vi kanskje tiltak som treffer de som er minst aktive og spiser mest usunt. Dersom vi ønsker å redusere drop-out i skolen, vil vi kanskje ha tiltak som utelukkende treffer lavinntektshusholdninger fordi vi vet at risikoen der er størst.
Å nå de som trenger det mest er et viktig mål. Men i et folkehelseperspektiv er det ikke nødvendigvis mer målretting som er det mest effektive.
Forebyggingsparadokset sier tvert imot at den største effekten på totaltallene oppnås ved universelle strategier – tiltak som treffer bredt. I store befolkningsgrupper er riktignok risikoen per person lavere, men totalantallet personer er så mye større at effekten i sum også blir stor. Høyrisikogrupper har riktignok stor risiko, men er gjerne liten i antall.
Unngå stigmatisering
Universelle tiltak kan ofte være den beste måten å nå risikogruppene på. Sterk grad av behovsretting og målsøm kan ofte virke mot sin hensikt gjennom stigmatisering og umyndiggjøring av de grupper man ønsker å hjelpe. Behovsprøving bidrar kanskje til å sortere ut mennesker med stort behov for hjelp, men vinningen går opp i spinningen dersom de i prosessen må bevise for myndighetene – og seg selv – at de er mislykkede.
Universelle velferdsgoder, på den annen side, har ofte størst effekt der de trengs mest, de virker mindre stigmatiserende og de ofte bidrar til å forebygge at folk ekskluderes og havner i utsatte grupper. Dette betyr ikke at en politikk for utjevning av helseforskjeller overhodet ikke skal inneholde elementer av målretting, men det bør være en balanse mellom målrettede og universelle tiltak – og målretting må gjøres med omhu.
Hele årsakskjeden
Det andre prinsippet som har vært framhevet av forskere, sier at heller ikke målretting i årsakskjeden nødvendigvis er særlig effektivt.
Det finnes en sosial helsegradient for de fleste helsemål, hvilket tyder på at det finnes noen felles, bakenforliggende og strukturelle årsaker til de sosiale ulikhetene i helse. Når også risikofaktorer for uhelse – som for eksempel helserelatert atferd – er systematisk sosialt skjevfordelt i befolkningen, må det også finnes sosialt skjevfordelte årsaker til atferden – årsakene til årsakene. Forebygging av sosiale ulikheter i helse handler om å ta hensyn til hele denne årsakskjeden, og ikke bare umiddelbare risikofaktorene som helseatferd, bomiljø og arbeidsmiljø.
Skjevfordelingen av slike risikofaktorer skyldes i sin tur fordelingen av økonomiske ressurser, utdanning og arbeid i befolkningen, og en strategi mot sosial ulikhet i helse må derfor også adressere disse strukturelle årsakene.