Forhåndssamtaler og planlegging bør tilbys pasienter med alvorlig, uhelbredelig sykdom eller høy risiko for alvorlige sykdomsepisoder på grunn av høy alder og betydelig fysisk svekkelse. Pasienten bør etter eget ønske få ha med seg pårørende.
Kommunens helse- og omsorgstjeneste, inkludert fastlegen, og spesialisthelsetjenesten bør har et system for gjennomføring av forhåndssamtaler.
Forhåndssamtaler bør forstås og håndteres som en kommunikasjonsprosess med oppfølgende samtaler ved vendepunkter i sykdomsforløpet. Eksempler på vendepunkter er forverring, alvorlige sykdomsepisoder, endring eller avslutning av behandling, herunder livsforlengende behandling. Tilbud om forhåndssamtaler bør sees i sammenheng med øvrige samtaler pasienten tilbys.
Som en del av forhåndssamtalen bør pasienten få tilbud om en plan tilpasset sine ønsker og behov. Forhåndssamtalene bør danne grunnlaget for innholdet og tiltakene i planen, sammen med relevante opplysninger fra tjenestene. Uavhengig av planverktøy kan planen kalles pasientens palliative plan, lindrende plan, eller liknende. Arbeidet med planen bør ha en tverrfaglig tilnærming. Mange i pasientgruppen har rett til en individuell plan og koordinator, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5 og 2-5 b (lovdata.no). For andre pasienter kan det være mest hensiktsmessig å bygge på en eksisterende tiltaksplan.
Viktige punkter i planen (uavhengig av planverktøy):
- Hva er viktig for pasienten her og nå og fremover?
- Hva skal gjøres og hva skal ikke gjøres av behandling? (også kalt "behandlingsavklaring")
- Hva skal gjøres og ikke gjøres av andre tiltak?
- Hva er plan for symptomlindring og tiltak ved forverring?
- Hvem har ansvar for hva?