Nedenfor forklares flere sentrale begreper som brukes gjennomgående i veilederen.
Helse
Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer helse som «en tilstand av fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære og ikke bare fravær av sykdom eller lidelser». Denne definisjonen har vært kritisert både fordi noen mener den gjør alle mennesker syke og fordi den kan være vanskelig å anvende (jf. f.eks. omtalen av helse i Store norske leksikon (snl.no)). WHOs definisjon synes å være et forsøk på å få med både alt det som inngår i og er av betydning for folks livskvalitet (se egen begrepsforklaring) og samtidig være spesifikk på det som inngår i helserelatert livskvalitet (se egen begrepsforklaring), men den er vanskelig å anvende. For anvendelse i analyser og utredninger har denne temaveilederens definisjoner av begrepene livskvalitet, helserelatert livskvalitet, og eventuelle mål på dette til hensikt å gjøre operasjonalisering av både helse og livskvalitet mulig.
Livskvalitet
I rapporten Gode liv i Norge (Helsedirektoratet 2016) defineres livskvalitet som «et helhetsperspektiv på livet til enkeltmennesker og grupper, både på ett gitt tidspunkt, en periode i livet og over livsløpet. Det er et normativt begrep som understreker at et godt liv har flere kjennetegn, både av materiell og ikke-materiell art. Hvilke kjennetegn dette er varierer, men blant de mest sentrale finner vi frihet og autonomi, trygghet og mening, helse og livsglede, deltaking og engasjement, mestring og selvutvikling, samt fravær av unødig lidelse».
Livskvalitet består av både subjektive og objektive komponenter (Helsedirektoratet og FHI, 2018). Subjektiv livskvalitet overlapper med psykisk helse, og handler om hvordan livet oppleves for den enkelte. Vurdering av livet, fungering i det daglige og tilstedeværelse av positive og negative følelser inngår her. Objektiv livskvalitet overlapper med levekår (som bolig, utdanning, arbeid og inntekt) og dreier seg om sentrale sider ved livssituasjonen, som helsetilstand og funksjonsevne, frihet, trygghet, fellesskap og selvutvikling.
Det er utviklet et eget målesystem for livskvalitet i befolkningen i Norge, som brukes i spørreskjema for nasjonale livskvalitetsundersøkelser (ssb.no) gjennomført av SSB og som en modul i FHIs fylkeshelseundersøkelser (fhi.no). Livskvalitetsbegrepet som brukes i kapittelet Utredning av virkninger for helse og livskvalitet er et bredt begrep, og favner innholdet som måles gjennom spørreskjemaet. Denne forståelsen av livskvalitet ligger også til grunn det pågående arbeidet med utvikling av regjeringens nasjonale livskvalitetsstrategi.
Folkehelse
Folkehelseloven definerer folkehelse som befolkningens helse og hvordan denne fordeles i befolkningen. De mest brukte målene på folkehelse er dødelighet, forventet levealder, status og utvikling av spesifikke sykdomsgrupper, sykdomsbyrde (se egen begrepsforklaring) og status og utvikling av sosiale helseforskjeller.
Sosial ulikhet i helse
Sosiale ulikheter i helse beskrives som systematiske forskjeller i helsetilstand og som følger sosiale og økonomiske kategorier (særlig yrke, utdanning og inntekt). Disse helseforskjellene er sosialt skapt og mulig å gjøre noe med.
Sosioøkonomiske helseforskjeller danner en gradient gjennom befolkningen. Dette vil si at det er en lineær sammenheng mellom sosioøkonomisk status og helse: litt bedre sosioøkonomisk status gir (statistisk sett) litt bedre helse. Dette gjelder gjennom hele inntektsskalaen. På samme måte som de nest fattigste har bedre helse enn de fattigste, har de rikeste bedre helse enn de nest rikeste. Ettersom dette er basert på gjennomsnitt, vil det på individnivå selvsagt finnes mange unntak fra regelen.
Helserelatert livskvalitet
Helserelatert livskvalitet (HRQoL – Health Related Quality of Life) kan forstås som den delen av livskvaliteten (se egen begrepsforklaring) som er relatert til den fysiske- og psykiske helsetilstanden og funksjonsevnen. Helserelatert livskvalitet er et mål som inngår i beregning av QALY (se egen begrepsforklaring).
Helserelatert livskvalitet måles på en skala fra 0 til 1, der 1 er full helserelatert livskvalitet og null er død. Ulike helsefaglige vurderinger og måleinstrumenter kan anvendes til å anslå/måle helserelatert livskvalitet. Et generisk måleinstrument som kan måle helserelatert livskvalitetsendring som følge av et tiltak foretrekkes fremfor et sykdoms-/diagnosespesifikt instrument når hensikten med analysene er å prioritere mellom tiltak rettet mot en hel populasjon eller større deler av befolkningen.
EQ-5D (fhi.no) er et eksempel på et generisk instrument for måling av helserelatert livskvalitet. I spørreskjemaet EQ-5D inngår fem ulike dimensjoner ved helse der det spørres om i hvilken grad du (det aktuelle intervjuobjektet) fungerer med hensyn til gange, personlig stell og vanlige gjøremål, og i hvilken grad du opplever smerte/ubehag og angst/depresjon. Statens legemiddelverk (SLV, 2023) (nå Direktoratet for medisinske produkter) anbefaler instrumentet EQ-5D for måling av helserelatert livskvalitet som skal inngå i helseøkonomiske analyser av nye metoder som skal vurderes for bruk i helsetjenesten i Norge. En slik anbefaling kan være starten på en standardisering av måleinstrument. I SLV (2023) anbefales også ulike såkalte tariffer som er vekter for vektlegging av de ulike dimensjonene i EQ-5D på 0-1-skalaen. Slike tariffer/vekter er kommet frem som resultat av studier av befolkningens preferanser for ulike helsetilstander.
Sykdomsbyrde
Sykdomsbyrde beskrives gjennom dødsfall, tapte leveår og helsetap. Sykdomsbyrden kan måles i samlebetegnelsen helsetapsjusterte leveår, DALY (se egen begrepsforklaring). Sykdomsbyrdeberegninger gir oversikt over dødelighet og helsetap på grunn av sykdommer, skader eller risikofaktorer. Folkehelseinstituttet gjennomfører analyser av sykdomsbyrden, som handler om hvordan ulike sykdommer, skader og risikofaktorer rammer en befolkning i form av helsetap og dødelighet.
Det vises til FHIs rapport Sykdomsbyrden i Norge i 2016 (FHI, 2018) for mer informasjon om sykdomsbyrdeberegninger.
DALY (Helsetapsjusterte leveår)
Summen av tapte leveår og helsetap kalles DALY (Disability Adjusted Life Year). FHIs rapport Sykdomsbyrde i Norge 1990–2013 (FHI 2016) gir en god oversikt over metodikken og eksempler på hvordan DALY kan anslås dersom den skal anvendes som helseenhet. Se også begrepsforklaringen for QALY for en enkel forklaring av DALY og sammenheng med QALY.
QALY (Kvalitetsjusterte leveår)
QALY (Quality Adjusted Life Year) er en helseenhet der en forsøker å måle helse, og eventuelle endringer i helse, over tid. I QALY inngår et anslag på helserelatert livskvalitet (se egen begrepsforklaring) som mål på helsetilstanden og et anslag på tilstandens varighet.
Anvendelse av QALY, og sammenheng mellom QALY og DALY
I perioder med sykdom vil en oppleve redusert helserelatert livskvalitet. Dette betegnes som alvorlighetsvekter ved beregning av DALY. Ett DALY kan bestå av f.eks. 10 leveår der sykdom medfører at den helserelaterte livskvaliteten er redusert med 0,1 enheter på 0–1-skalaen. Ett QALY kan dermed oppnås som helsegevinst dersom en unngår, eller får behandling som gjør en frisk fra, den sykdom som ellers ville gitt ett DALY. Slik entydighet mellom QALY og DALY krever at vektingen av helserelatert livskvalitet på 0-1-skalaen er samsvarende med alvorlighetsvektene. Se også A til Å eksempelet i vedlegg 1.
Statistisk liv
En statistisk størrelse som anvendes når antall liv som kan vinnes eller tapes er relevant å inkludere i analyser av fremtidige livreddende- eller livstruende hendelser. Størrelsen anslås før hendelsen har funnet sted og er følgelig ikke relatert til dødsfall for identifiserbare individ. Antall statistiske liv anslås ut fra vurderinger av risiko for død som deler av eller en hel befolkning utsettes for. Det vises til NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser og DFØ (2023) for bruk av statistiske liv i samfunnsøkonomiske analyser.
Statistisk leveår
En statistisk størrelse som anvendes når antall leveår som kan vinnes eller tapes er relevant å inkludere i analyser av fremtidige livreddende- eller livstruende hendelser. Størrelsen anslås før hendelsen har funnet sted og er følgelig ikke relatert til dødsfall for identifiserbare individ. Antall statistiske leveår anslås ut fra vurderinger av risiko for død som deler av eller en hel befolkning utsettes for og antall leveår som antas å gå tapt eller vinnes for den aktuelle målgruppen. Det vises til NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser og DFØ (2023) for bruk av statistiske leveår i samfunnsøkonomiske analyser.
Gode leveår
Gode leveår er en betegnelse som brukes i Meld. St. 34 (2015–2016) om prioritering i spesialisthelsetjenesten. Gode leveår er der et begrep brukt om leveår med god helse og er en litt upresis subjektiv størrelse som har til hensikt å måle helserelatert livskvalitet (se egen begrepsforklaring) for å kunne sammenligne ulike intervensjoner. Gode leveår anbefales i Meld. St. 34 (2015–2016) målt i helseenheten QALY (se egen begrepsforklaring).
VSL (Økonomisk verdi på et statistisk liv)
VSL (Value of a Statistical Life) er en anslått/beregnet økonomisk verdi på et statistisk liv (se egen begrepsforklaring). Verdien er gjerne basert på hypotetiske betalingsvillighetsstudier (WTP – Willingness To Pay) eller studier av folks faktiske adferd i sammenhenger der det er ulik grad av risiko for å dø. Det vises til NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser for en drøfting av størrelsesorden og anvendelse av VSL. Den VSL som skal anvendes i samfunnsøkonomiske analyser i Norge er angitt av Finansdepartementet i rundskriv R-109/21 og DFØ oppdaterer årlig denne verdien på sine nettsider.
VSLY (Økonomisk verdi på et statistisk leveår)
VSLY (Value of a Statistical Life Year), også betegnet som VOLY (Value Of a statistical Life Year), er en anslått/beregnet økonomisk verdi på et statistisk leveår (se egen begrepsforklaring). Ofte basert på betalingsvillighetsstudier eller beregnet ut fra VSL (se egen begrepsforklaring) slik det er vist i NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser. Det er fra myndighetshold foreløpig ikke angitt en VSLY for bruk i samfunnsøkonomiske analyser i Norge. I denne veilederen fra Helsedirektoratet anbefales et intervall for en slik verdi med utgangspunkt i NOU 2012: 16. VSLY anbefales også anvendt som økonomisk verdi i de tilfeller der helseenhetene QALY og DALY (se egne begrepsforklaringer) kan være relevant å bruke i samfunnsøkonomiske nytte-kostnadsanalyser.
V(QA)SLY (Økonomisk verdi på et kvalitetsjustert statistisk leveår)
V(QA)SLY (Value of a (Quality Adjusted) Statistical Life Year) er betegnelse på en anslått/beregnet økonomisk verdi på et kvalitetsjustert statistisk leveår. V(QA)SLY er et akronym som er valgt omtalt til tross for at det ikke angis en økonomisk verdi på et kvalitetsjustert statistisk leveår for bruk i samfunnsøkonomiske nytte-kostnadsanalyser i denne veilederen. Dette både for å poengtere at økonomiske verdier som er avledet fra VSL (som VSLY) også eventuelt vil omfatte verdien av et livskvalitetsinnhold som går utover det som er helserelatert (HRQoL) og dermed noe mer enn det som inngår i QALY (se egne begrepsforklaringer), og at V(QA)SLY er eksempel på verdi på en helseenhet som kan være aktuelt å utrede for fremtidig anvendelse.
WELLBY/WALY (Livskvalitetsjusterte leveår)
Livskvalitet (se egen begrepsforklaring) er foreslått målt og verdsatt økonomisk i en enhet kalt WELLBY eller WALY (Wellbeing Adjusted Life Years) (se f.eks. Frijters og Krekel 2021). I motsetning til helserelatert livskvalitet (se egen begrepsforklaring) som måles på en skala fra 0 til 1, måles livskvalitet (se egen begrepsforklaring) på en skala fra 0 til 10. En WELLBY eller en WALY tilsvarer en endring på ett punkt på 0 til 10-skalaen, per person per år. En eventuell økonomisk verdi på WELLBY/WALY kan i prinsippet fastsettes slik at den blir konsistent (i samsvar med) med verdien av et statistisk liv eller statistisk leveår. Det gjenstår en rekke uavklarte metodiske og teoretiske spørsmål før en fra myndighetshold vil kunne angi slike verdier for anvendelse i samfunnsøkonomiske analyser eller i andre utredninger som grunnlag for politikkutforming.
Referanser
DFØ (2023). Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Oslo: Direktoratet for forvaltning og økonomistyring. Hentet fra: https://dfo.no/fagomrader/utredning-og-analyse-av-statlige-tiltak/samfunnsokonomiske-analyser/veileder-i-samfunnsokonomiske-analyser
FHI (2016). Sykdomsbyrde i Norge 1990–2013. Hentet fra: https://www.fhi.no/publ/2016/sykdomsbyrde-i-norge-1990-2013/
FHI (2018). Sykdomsbyrden i Norge i 2016. Hentet fra: https://www.fhi.no/publ/2018/sykdomsbyrden-i-norge-i-2016/
FIN (2021) Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser mv. Rundskriv R-109/21. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/vedlegg/okstyring/rundskriv/faste/r_109_2021.pdf
Frijters, P. og Krekel, C. (2021). A handbook for Wellbeing Policy-Making. Oxford University Press
Helsedirektoratet (2016). Gode liv i Norge. Utredning om måling av livskvalitet. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/gode-liv-i-norge-utredning-om-maling-av-befolkningens-livskvalitet
Helsedirektoratet og FHI (2018). Livskvalitet – Anbefalinger for et bedre målesystem. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/livskvalitet-anbefalinger-for-et-bedre-malesystem
Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering. Helse- og omsorgsdepartementet 2016. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/
NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2012-16/id700821/
SLV (2023) Retningslinjer for dokumentasjonsgrunnlag for hurtig metodevurdering av legemidler. Oslo: Statens legemiddelverk. Hentet fra: https://www.dmp.no/offentlig-finansiering/metodevurdering-av-legemidler/dokumentasjon-for-metodevurdering/retningslinjer-for-dokumentasjonsgrunnlag-for-hurtig-metodevurdering-av-legemidler