6. Innholdet i prøvingsretten. Hva skal prøves og hva er aktuelle utfall av klagebehandlingen?

Ved behandling av klagen kan statsforvalteren prøve alle sider av saken og ta hensyn til nye omstendigheter. Statsforvalteren skal vurdere synspunkter som klageren kommer med, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt av klager, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. At statsforvalteren kan prøve alle sider av saken, innebærer at fire ulike forhold ved vedtaket kan vurderes:

• Om rett faktum er lagt til grunn
• Om det foreligger brudd på saksbehandlingsreglene
• Om det er benyttet rett lov og om loven er tolket rett (rettsanvendelsesskjønnet)
• Om skjønnsutøvelsen som er utøvd har vært åpenbart urimelig, usaklig eller uforsvarlig, herunder om utøvelsen er i tråd med EMK (forvaltningsskjønnet)

Statsforvalterens behandling av klagen skal resultere i et vedtak. Aktuelle utfall av statsforvalterens behandling av klagen er:

• Klager får ikke medhold - opprinnelig vedtak stadfestes
• Klager får medhold - det treffes vedtak om opphør av vedtaket om behandlingen
• Klager får delvis medhold - det treffes vedtak med nytt innhold (statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke).
• Vedtaket oppheves og saken sendes tilbake for ny behandling hos den institusjon som har truffet vedtaket

Klagesaken kan ikke avsluttes med at statsforvalteren bare gir uttrykk for sin mening eller anbefaling. Dersom det ikke er konkludert, er klagen ikke avgjort. Det kan imidlertid være nyttig at statsforvalteren i sin begrunnelse for et opphevings- eller opphørsvedtak gir anbefaling om hva som skal til for at Statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke.

På denne måten sikres at institusjonen får den informasjonen som er nødvendig for å unngå tilsvarende feil senere.

I de tilfeller der vedtaket stadfestes, kan statsforvalteren i klagevedtaket påpeke feil og mangler ved institusjonens vedtak som ikke er av en slik art at de foranlediger opphevelse eller opphør.

Statsforvalteren har plikt til å klarlegge faktum i saken. Saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes, jf. forvaltningsloven § 33, jf. § 17.

Statsforvalteren må fremskaffe relevante fakta for å vurdere om vilkårene for behandling uten samtykke er oppfylt. Dersom vedtaket ikke inneholder tilstrekkelig informasjon, må det vurderes i hvilket omfang ytterligere informasjon skal innhentes. Det vises til kapittel 5.3 for beskrivelse av kravene til tilstrekkelig opplysning av saken.

Statsforvalteren skal prøve om krav til saksbehandling er fulgt. Saksbehandlingen skal være forsvarlig og i henhold til reglene i

• psykisk helsevernloven
• psykisk helsevernforskriften
• forvaltningsloven

Statsforvalteren må vurdere om saksbehandlingskravene psykisk helsevernloven og forskriften er oppfylt, herunder:

• At vedtaket er fattet av faglig ansvarlig, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a første ledd, jf. forskriften § 27 første ledd, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 og psykisk helsevernforskriften § 5
• At faglig ansvarlig har samrådd seg med annet kvalifisert helsepersonell, jf. psykisk helsevernloven § 4- 4 a
• At pasienten er tilstrekkelig undersøkt (og at dette fremgår av vedtaket), jf. psykisk helsevernloven § 4- 4 fjerde ledd, jf. psykisk helsevernforskriften 21 andre ledd, jf. § 20. Kravet til undersøkelse er nærmere spesifisert i punktene nedenfor.
• At vedtaket er begrunnet, jf. forvaltningsloven § 24, jf. § 25, og inneholder de opplysninger som kreves i henhold til psykisk helsevernloven. § 4-4 a
• At vedtaket angir planlagt begynnelse og varighet, jf. psykisk helsevernforskriften 21 andre ledd. Vedtak om ernæring uten eget samtykke kan maksimalt vare tre uker. Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke kan maksimalt vare tre måneder.
• At vedtaket angir planlagt legemiddel/ernæring, administreringsform (tablett eller depot, sonde eller intravenøst) og dose. På grunn av manglende effekt eller bivirkninger, kan det være aktuelt å endre type legemiddel, dose og administreringsform før vedtaksperioden (tre måneder) utløper. Det er ikke nødvendig å treffe nytt vedtak dersom det opprinnelige vedtaket tar høyde for endring ved manglende effekt/bivirkninger, ved for eksempel å oppgi alternativt legemiddel, annen dose/dosespenn og annen administrasjonsform, og hvilke forventede effekter og bivirkninger det har. For øvrig må det fattes nytt vedtak. Se nærmere omtale i Helsedirektoratets brev av 8.2.2024 (24/3728)

Ved behandling med legemidler uten eget samtykke må statsforvalteren blant annet også vurdere:

• At faglig ansvarlig personlig har undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer, jf. psykisk helsevernorskriften § 20 første ledd
• At den totale undersøkelsestiden ikke har vært mindre enn fem døgn fra etableringen av vernet, med mindre unntak er dokumentert oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd og psykisk helsevernforskriften § 20 andre ledd. Med etablering av vernet siktes til tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern. Tiden fra innkomst til det fattes vedtak og/eller under tvungen observasjon, jf. psykisk helsevernloven § 3-2, regnes ikke med. For nærmere beskrivelse av unntakene se kommentarer til § 4-4 femte ledd i rundskriv til psykisk helsevernloven og Helsedirektoratets brev av 8.12.2023 (23/40094).
• At undersøkelsen er gjennomført ved observasjon i form av døgnopphold på godkjent institusjon, med mindre unntaket er dokumentert oppfylt, jf. psykisk helsevernforskriften § 20 femte ledd
• At det ved vedtak om planlagt depotinjeksjon, fremgår hvorfor behandling med tabletter ikke er et alternativ, jf. psykisk helsevernforskriften § 22 første ledd

Ved behandling med ernæring uten eget samtykke må statsforvalteren blant annet også vurdere følgende:

• At pasienten er undersøkt av lege før vedtaket er truffet og i direkte tilknytning til dette, jf. psykisk helsevernforskriften § 20 tredje ledd.
• At undersøkelse er gjennomført ved observasjon i godkjent institusjon, med mindre unntak er dokumentert oppfylt, jf. psykisk helsevernforskriften § 20 femte ledd.

Opphevelse og tilbakesendelse til ny behandling

Statsforvalteren har adgang til å treffe nytt vedtak i saken eller oppheve vedtaket og sende det tilbake til institusjonen for ny behandling der, jf. § forvaltningsloven 34 fjerde ledd. Opphevelse og tilbakesendelse er mest aktuelt der saken er utilstrekkelig utredet eller mangelfullt opplyst slik at statsforvalteren ikke har grunnlag for å fatte en realitetsavgjørelse.

Opphevelse og tilbakesendelse innebærer imidlertid at faglig ansvarlig eventuelt må fatte nytt vedtak, noe som betyr økt ressursbruk og tidsspille, og at pasienten holdes i usikkerhet om sin rettsstilling i lengre tid. Statsforvalteren bør derfor avklare slike mangler i en direkte muntlig dialog med faglig ansvarlig, slik at statsforvalteren kan treffe realitetsavgjørelse dersom mulig. Faglig ansvarlig bør da snarest enten redegjøre for problemstillingen og gi en skriftlig tilleggsuttalelse med de opplysninger og vurderinger statsforvalteren trenger for å avgjøre klagesaken.

Dersom statsforvalteren ikke får de nødvendige opplysninger til å kunne fatte en realitetsavgjørelse innen rimelig tid, bør vedtaket imidlertid oppheves og sendes tilbake til ny behandling hos institusjonen. Det må tas hensyn til at forventet saksbehandlingstid normalt er to-tre virkedager.

Ugyldighet og vedtak om opphør

Dersom en saksbehandlingsfeil er av en art som gir grunn til å tro at feilen kan ha hatt betydning for vedtakets innhold, er vedtaket ugyldig, jf. forvaltningsloven § 41. Det skal da treffes vedtak om opphør av behandlingen.

For enkelte saksbehandlingsfeil må det vanligvis kunne antas at feilen ikke har virket bestemmende på vedtakets innhold. Eksempler på dette kan være:

• At vedtak om behandling uten eget samtykke ikke straks ble nedtegnet, psykisk helsevernloven § 4- 4 a andre ledd
• At vedtaket mangler opplysninger om planlagt begynnelse og varighet
• At nærmeste pårørende ikke er informert om vedtaket

For noen saksbehandlingsfeil kan det være vanskelig å vurdere om saksbehandlingsfeilen har hatt betydning for innholdet og dermed medfører ugyldighet. Dette må vurderes konkret.

Et eksempel på brudd som kan medføre ugyldighet knytter seg til kravet om undersøkelse før vedtak. Det er et krav om at faglig ansvarlig personlig skal ha undersøkt pasienten de seneste 48 timer før vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke treffes og et krav om legeundersøkelse før det treffes vedtak om ernæring, jf. psykisk helsevernforskriften 20 første og tredje ledd. Manglende undersøkelse vil kunne føre til at vedtaksfatter har utilstrekkelig kunnskap om pasientens tilstand og at vedtaket derfor ikke er basert på riktig faktum.

Et annet eksempel er der undersøkelsestiden har vært kortere enn fem dager, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd. Fem dager undersøkelsestid vil ikke alltid være tilstrekkelig. Spesielt dersom pasienten er tidligere ukjent for institusjonen eller ved førstegangsinnleggelser er det viktig at pasienten er tilstrekkelig observert og undersøkt før vedtak fattes. Dersom behandling iverksettes for raskt, kan man risikere unødig å medisinere en forbigående akutt tilstand, som for eksempel en rusutløst psykose. For nye pasienter vil det kunne være vanskelig å forutsi eventuelle bivirkninger. Dette er en praktisk problemstilling.

Ytterligere en feil som vil kunne medføre ugyldighet og dermed vedtak om opphør av behandlingen, er at vedtaket er truffet av en annen enn faglig ansvarlig.

Statsforvalteren må påse at vedtaksansvarlig har forstått og anvendt reglene rett. Nedenfor følger en momentliste for vurdering av rettsanvendelsen, samt eksempler på tilfeller hvor det vil kunne være aktuelt å fatte vedtak om opphør av behandling.

Vilkår som gjelder alle vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4

Pasienten må mangle samtykkekompetanse

Kravet gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse, jf. første ledd.

Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse. Samtykkekompetanse mangler dersom vedkommende på grunn av psykisk lidelse «åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter», jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd. Se nærmere om vurdering av samtykkekompetanse i kommentarene til psykisk helsevernloven § 2-1.

Statsforvalteren må undersøke om vedtaksansvarlig har vurdert pasientens samtykkekompetanse og begrunnet dette i tråd med vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og se Helsedirektoratets kommentarer til psykisk helsevernloven § 2-1 om vurdering av samtykkekompetanse. Gjennom foreliggende dokumentasjon og samtale med pasienten må statsforvalteren foreta en selvstendig vurdering av pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnering og valg rundt egen helsetilstand og helsehjelpen som tilbys.

Samtykkekompetansen må vurderes også i tilfeller der pasienten (bare) er til fare for eget liv eller andres liv og helse, da samtykke til behandlingen skal søkes oppnådd dersom pasienten er samtykkekompetent. Se kulepunkt nedenfor med omtale av vilkåret i psykisk helsevernloven § 4-4 tredje ledd.

Behandlingen må være klart i overenstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis, jf. første ledd

Uttrykket «klart i overenstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis» henspiller på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Behandlingstiltakene skal være kunnskapsbaserte. Behandlingstiltak som har usikker virkning eller er eksperimentelle, kan ikke brukes ved behandling uten eget samtykke. Eksempel på behandling som kan benyttes, er legemidler og tvungen ernæring. På områder der det finnes nasjonale faglige retningslinjer eller veiledere, vil disse være faglig normerende. For øvrig bør behandlingen som gis være kunnskapsbasert, især legemiddelbehandling som gis utenfor legemiddelets godkjente indikasjon og anbefalte doseringsintervall.

Når behandling gis uten pasientens eget samtykke, skjerpes kravet til at tiltaket skal være faglig forsvarlig.

Legemiddelbehandling: Dersom pasienten behandles med legemidler som av Statens legemiddelverk ikke er godkjent for aktuell lidelse eller det benyttes doser utover anbefalte maksimaldose, må dette begrunnes faglig.

Det vises til det som fremkommer nedenfor i kommentaren til psykisk helsevernloven § 4-4 andre ledd bokstav a.

Også dersom legemidler benyttes for andre diagnoser eller indikasjoner enn de som er angitt i godkjente preparatomtaler og nasjonale faglige retningslinjer, må dette begrunnes og dokumenteres i journal.

Et antipsykotikum kan benyttes selv om pasienten har en tentativ diagnose, men ikke er endelig diagnostisert. Begrunnelsen må fremgå i journal.

Ernæring: Behandling av pasienter med spiseforstyrrelser er ikke kun et spørsmål om vektøkning/økning av BMI. God miljøterapi, eventuelt samtaleterapi, og støttebehandling med legemidler, utført av personer som har kompetanse på alvorlige spiseforstyrrelser, er av betydning for at et vedtak om tvungen behandling er faglig forsvarlig. Dersom pasienten kun får behandling i form av ernæring, vil dette kunne være i strid med kravet om anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Det samme vil kunne være tilfelle dersom personalet som behandler pasienten ikke har tilstrekkelig kunnskap om alvorlige spiseforstyrrelser.

Det må ha blitt forsøkt å oppnå samtykke til tiltaket eller det må være åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt, jf. tredje ledd

Vilkåret om at det er forsøkt å oppnå samtykke er bare aktuelt i de tilfellene der pasienten er samtykkekompetent. Hvis pasienten ikke er samtykkekompetent, kan pasienten heller ikke gi et gyldig samtykke.

For å sikre at vilkåret er oppfylt, må statsforvalteren forhøre seg med pasienten om vedkommendes syn på behandlingen og holdning til medisineringen/ernæringen, erfaringer med tidligere bruk av tvang og aktuelle frivillige tiltak. Det må klargjøres hvordan pasienten stiller seg til behandling med henholdsvis tabletter og depotlegemiddel.

Dersom statsforvalteren vurderer at pasienten vil motta behandlingen frivillig (aktuelt der pasienten er underlagt tvungent vern bare pga. fare eller der statsforvalteren vurderer pasienten som samtykkekompetent), må det treffes vedtak om opphør av behandlingen. Det samme gjelder der pasienten har sagt seg villig til å ta legemidlet i en annen form eller i en lavere dose, eller et annet legemiddel, og dette er faglig forsvarlig.

På den annen side kan det tale for å stadfeste vedtaket, dersom pasienten sier seg villig til å ta legemidler frivillig, men erfaringsmessig likevel slutter å ta legemidlene innen meget kort tid. Dette må vurderes konkret i det enkelte tilfelle. I denne vurderingen vil det ofte være nødvendig å se hen til pasientens historikk: Har vedkommende tidligere gjennomgående nokså umiddelbart sluttet å ta foreskrevne legemidler når tvangsvedtaket har opphørt?

Behandlingen må med stor sannsynlighet føre til helbredelse eller vesentlig bedring av tilstanden eller forhindre vesentlig forverring, jf. fjerde ledd

Sannsynlighetskravet knytter seg til virkningen av behandlingen. Virkningen må være av kvalifisert art. Her må faglig ansvarlig foretatt en vurdering av hvordan tilstanden vil utvikle seg med og uten behandling. Statsforvalteren må derfor undersøke om vedtaksansvarlig har begrunnet hvorfor og på hvilken måte behandlingen vil ha effekt. Ved tvil om dette vilkåret er oppfylt, kan det være aktuelt å oppnevne sakkyndig.

Tilfeller hvor det kan tenkes at dette vilkåret ikke er oppfylt, er hvor det ikke er godtgjort at pasienten responderer positivt på antipsykotika. Et annet eksempel kan være hvor pasienten lider av en symptomfattig schizofreni eller kun har noen fastlåste vrangforestillinger som ikke har stor betydning for vedkommendes funksjonsevne. Det kan også være differensialdiagnostisk usikkerhet, typisk ved rusutløste psykoser.

Ytterligere et eksempel kan være hvor det tvungne vernet hovedsakelig er begrunnet i samfunnsvern/farevilkåret, ikke i at vedkommende kan nyttiggjøre seg behandling. I motsetning til vedtak etter phvl. § 3-3, er ikke «fare for eget eller andres liv eller helse» et grunnlag for vedtak om behandling av behandling uten samtykke. Bestemmelsens strenge krav til at forventet behandlingsmessig effekt, gjelder uavhengig av en eventuell risikovurdering. Dersom slik effekt ikke kan forventes, må eventuell risiko i stedet imøtegås med tvungent vern med døgnopphold, kontinuerlig observasjon, miljøterapeutiske tiltak eller lignende.

Tilleggsvilkår - legemidler uten eget samtykke, jf. phvl. § 4-4 andre ledd bokstav a

Preparatet må være registrert i Norge

Legemiddelet må ha markedsføringstillatelse fra Statens legemiddelverk. Det er ikke gitt unntak fra denne regelen. Det innebærer at selv om legemiddelet er veldokumentert og internasjonalt utprøvd, kan det ikke anvendes i behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 dersom det ikke er registrert for bruk i Norge.

Preparatet må gis i vanlig brukte doser

I vurderingen av hva som er «vanlig brukte doser» bør det ses hen til anbefalte doseringsintervall i godkjente preparatomtaler og eventuelle nasjonale faglige retningslinjer. Dersom angitt maksimaldose for en pasient etter en konkret faglig vurdering overskrides, forutsettes en særskilt tett oppfølging av effekt og bivirkninger og en nøye journalføring.

Bruk utenfor indikasjon eller utover maksimal dose, gir ikke alltid grunn til at statsforvalteren skal fatte vedtak om opphør av behandling. Avgjørende vil være hvorvidt behandlingen bygger på en konkret faglig begrunnelse. Dersom avviket ikke er tilstrekkelig faglig begrunnet og dette ikke avhjelpes med tilleggsinformasjon fra vedtaksansvarlig, vil dette kunne være grunn til å fatte vedtak om opphør. Det samme kan være tilfelle dersom det ikke er laget noen plan for tett oppfølging av effekt og bivirkninger.

Dersom pasienten tidligere under frivillig behandling har fått en medisin utenfor godkjent indikasjonsområde eller dose, med god effekt og uten uttalte bivirkninger, kan dette tilsi at det er forsvarlig å gi samme medisin, samme dose og form (tablett eller depot) under et tvangsvedtak.

Dersom legemiddelet i den aktuelle form (tablett eller depot) derimot er uprøvd av pasienten, vil kravet til forsvarlighet tilsi stor varsomhet. Dette vil spesielt gjelde ved depot.

Legemiddelets virkning må klart oppveie ulempene ved eventuelle bivirkninger

For å sikre at vilkåret om at legemiddelets virkning klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger er oppfylt, må statsforvalteren påse at dette er tilstrekkelig vurdert i vedtaket. Vurderingen må være konkret, og bør inneholde angivelse av observerte og selvrapporterte bivirkninger, forventet effekt av legemiddel behandling for pasienten og vurdering av hvordan denne effekten oppveier ulempene ved bivirkningene. Statsforvalteren må også se hen til om institusjonen har prøvd ut ulike legemidler eller vurdert tiltak som kan motvirke bivirkninger.

Depotinjeksjon kun hvor tabletter ikke er mulig

Vedtak om behandling med depotinjeksjon skal bare gjennomføres når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen, jf. psykisk helsevernforskriften § 22. Statsforvalteren skal påse at dette er blitt vurdert. Se kapittel om prøving om saksbehandlingen.

Dersom institusjonen har oppgitt depot som planlagt administreringsform hvor det er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen, vil dette være en materiell feil som kan tilsi vedtak om opphør av behandling.

Selv om et vedtak oppgir depot som administreringsform, fordi pasienten nektet tablettbehandling, må det gis tabletter dersom dette likevel viser seg å være en mulighet på gjennomføringstidspunktet, jf. psykisk helsevernforskriften § 22. Dersom statsforvalteren under klagebehandling får kunnskap om at tablettbehandling likevel er mulig, må faglig ansvarlig informeres om dette.

Tilleggsvilkår - ernæring uten eget samtykke, jf. § 4-4 andre ledd bokstav b

Ernæring må fremstå som et strengt nødvendig behandlingsalternativ

Kravet om at ernæring skal være et «strengt nødvendig behandlingsalternativ» er ikke et krav om at det foreligger en nødrettssituasjon. Ernæring uten pasientens samtykke kan fremstå strengt nødvendig av hensyn til pasientens videre prognose også ut over de situasjoner hvor pasienten er i livsfare. Det forutsettes likevel at pasienten er svært syk og alvorlig undervektig.

Det forutsettes at andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikt til bedring av pasientens tilstand. En god klinisk vurdering og kunnskap om pasienten er nødvendig for å gjøre en god vurdering. Motivasjon og evne til gjennomføring er sentralt ved vurderingen. Sviktende motivasjon eller manglende evne til å omsette motivasjon til handling vil kunne medføre at tvungen ernæring er 34 et strengt nødvendig behandlingsalternativ, mens motivasjon og evne til endring vil kunne medføre at vilkåret ikke er oppfylt.

Ernæring uten eget samtykke må inngå i et helhetlig behandlingsopplegg.

Avsluttende helhetsvurdering

Psykisk helsevernloven § 4-4 gir ikke direkte anvisning på at det skal foretas en avsluttende helhetsvurdering, slik som for eksempel psykisk helsevernloven § 3-3 gjør. Det fremkommer imidlertid implisitt av kravene i psykisk helsevernloven § 4-4 a om utforming av vedtaket, at det forventes en mer helhetlig vurdering, for eksempel ved at det skal ses hen til hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover. Det grunnleggende prinsipp om at inngrep skal skje på lavest mulig nivå (minste inngreps-prinsipp), jf. psykisk helsevernforskriften § 15, og det forvaltningsrettslige forholdsmessighetsprinsippet, tilsier også at statsforvalteren avslutningsvis må vurdere om behandling uten eget samtykke er den klart beste løsningen for pasienten, selv om alle vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-4 er oppfylt.

Momenter i en slik vurdering vil kunne være:

• Pasientens motstand. Dersom pasientens yter stor verbal og fysisk motstand mot gjennomføringen av behandlingen, kan det være at den positive effekten ikke står i forhold til tvangsbruken som må utøves.
• Behandlingsalliansen. Det må vurderes hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover.
• Symptomenes omfang. Det må vurderes hvor omfattende funksjonsnedsettelse for eksempel psykosen/manien medfører. Noen ønsker og har erfaring med å komme gjennom maniske eller psykotiske faser uten legemidler. Her må eventuelle forhåndserklæringer og pasientens syn når vedkommende er symptomfri og samtykkekompetent tas i betraktning.
• Opplysninger om ulike oppfatninger i behandlergruppen rundt pasienten. Uenigheter kan tale for større tilbakeholdenhet med tvangsbruk.
• Lengden vedkommende har blitt behandlet uten eget samtykke. Er pasienten optimalt behandlet, slik at det kun dreier seg om vedlikeholdsbehandling, bør vedkommende på et tidspunkt «få prøve seg» uten legemidler. Dette også for å prøve hvorvidt behandlingen kan baseres på frivillighet.

Betydningen av materielle feil

Medhold - vedtak om opphør av behandling

Dersom statsforvalteren finner at klagen tas til følge, skal det fattes vedtak om øyeblikkelig opphør av eventuell iverksatt behandling, jf. psykisk helsevernforskriften § 29 tredje ledd. Statsforvalteren må i disse tilfellene fatte et enkeltvedtak med konklusjon at klagen tas til følge. Vedtaket må begrunnes, jf. forvaltningsloven § 33 jf. § 24.

Delvis medhold - vedtak med nytt innhold

Statsforvalteren kan i prinsippet treffe ny realitetsavgjørelse i alle typer saker, jf. forvaltningsloven § 34. Dette avhenger primært av hvor langt statsforvalteren vurderer å ha faglige og andre forutsetninger for å klarlegge faktum i saken, og om statsforvalteren finner det formålstjenlig og forsvarlig å detaljfastsette innholdet i en ny avgjørelse.

Valg av behandlingstiltak i det enkelte tilfellet bygger på løpende klinisk vurdering av pasientens tilstand. På grunn av blant annet manglende nærhet til pasienten, er det grunn til å tro at statsforvalteren, til tross for samtale med pasienten og helsepersonell samt gjennomgang av pasientjournal, ikke vil ha et tilstrekkelig klinisk bilde til å kunne fatte vedtak med for eksempel nytt legemiddel, ny dose eller nytt tidsperspektiv. Dertil kommer at de fleste statsforvalterembeter mangler psykiatrifaglig kompetanse. Manglende oversikt over det totale bildet vil i ytterste konsekvens kunne medføre at det er faglig uforsvarlig å detaljfastsette innholdet i et vedtak.

Ut fra ovennevnte vil Helsedirektoratet anbefale at statsforvalteren er svært tilbakeholden med å endre innholdet i vedtaket, for eksempel med å endre legemiddeltype, dose eller varighet av behandlingen. Det gjelder også hvor det er tale om å endre eller oppheve deler av vedtaket og stadfeste andre deler. Som eksempel nevnes hvor faglig ansvarlig har fattet vedtak om bruk av ulike legemidler, og statsforvalteren ønsker å oppheve delen av vedtaket som knytter seg til depotmedisinering, men stadfeste vedtaket for annen medisinering. Et annet eksempel er hvor statsforvalteren finner vilkårene for vedtak oppfylt, men ønsker å endre (forkorte) perioden for medisinering. Vedtaket bør i disse tilfellene som hovedregel stadfestes eller opphøre i sin helhet. De samme vurderingene gjør seg gjeldende for overprøving av klage på ernæring uten eget samtykke.

På den annen side – dersom det er truffet vedtak om både tabletter og depot ved en akutt psykose, vil det kunne være aktuelt for statsforvalteren å endre innholdet til kun å omfatte tabletter, da depot ikke skal benyttes ved akutt sinnslidelser, jf. psykisk helsevernforskriften § 22 første ledd.

Dersom statsforvalteren foretar endringer i innholdet av et vedtak, må vedtaket vurderes konkret og begrunnes godt.

Disse anbefalingene er i tråd med Retningslinjer for fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A (Statens helsetilsyn).