5. Ordinering, rekvirering, legemiddelinformasjon og oppfølging av legemiddelbehandling (§§ 5, 7 og 10)

Figur 2 viser forskjell mellom ordinering og rekvirering, og tilhørende nødvendige trinn for at legemidler skal kunne tas av/gi til en pasient. Iverksettelse eller endring av legemiddelbehandling starter med at helsepersonell med rekvireringsrett ordinerer legemiddelbehandlingen. Dette skal dokumenteres i pasientjournal jf. pasientjournalforskriften (lovdata.no). Når legemiddelet som pasienten skal ha befinner seg på lokalt legemiddellager, kan helsepersonell ta legemiddel ut fra dette lageret etter dokumentert ordinering i pasientjournal. Dersom det er behov for å hente ut legemiddel fra apotek må helsepersonell med rekvireringsrett rekvirere resept. Dette gjelder for eksempel legemidler til pasient med hjemmebaserte tjenester, herunder omsorgsboliger, eller legemidler som er tilpasset den enkelte pasient i sykehus eller sykehjem (cytostatika m.m.). Rekvirering av legemidler til lokalt legemiddellager eller direkte til pasient via resept gjøres i henhold til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no) og tilhørende veileder.
 
Ordinering skal gjøres med utgangspunkt i en faglig vurdering og må ivareta krav til forsvarlighet. Vurderingen bør inkludere:

• om legemiddelbehandling er mest hensiktsmessige behandlingsform
• indikasjon/bruksområde
• mulige kontraindikasjoner
• mulige interaksjoner
• tidligere legemiddelreaksjoner

Bruk av nasjonale faglige anbefalinger, kunnskaps- og beslutningsstøtte kan være nyttig ved ordinering av legemidler. Helsepersonellet bør være ekstra oppmerksom ved ordinering av risikolegemidler eller legemidler til pasientgrupper som er særlig utsatt for skader ved legemiddelbruk.

Det er ikke regulert formkrav til hvordan ordineringen skal gjøres. Dette innebærer at en ordinering kan være muntlig eller skriftlig. Selv om annet helsepersonell står for utdeling av legemiddel som er ordinert muntlig, er det helsepersonellet med rekvireringsrett som er ansvarlig for ordineringen, og at ordineringen er forsvarlig. Ordineringen skal dokumenteres i pasientjournal i henhold til krav i pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav e), (lovdata.no) av dette helsepersonellet. Det er helsepersonellet som har ordinert legemiddelbehandlingen som videre bør sørge for at helsepersonell med tjenstlig ansvar for pasienten får tilgang til nødvendig informasjon om ordinert legemiddelbehandling slik at legemiddelhåndtering kan utføres faglig forsvarlig. Se også veiledning om oppfølging av legemiddelbehandling.  

Legemiddelhåndteringsforskriften stiller krav til at en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk, i forståelse med pasienten, alltid skal følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå. Bestemmelsen gjelder også ved overflytting av pasienten mellom virksomheter på samme omsorgsnivå. Oppdatert informasjon om pasientens legemiddelbruk er nødvendig for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering i hele pasientforløpet. Følgende informasjon bør fremgå om hvert legemiddel:

• Virkestoff og eventuelt produktnavn
• Legemiddelform
• Styrke
• Dosering
• Varighet av behandlingen
• Bruksområde/indikasjon
• Administrasjonsmåte der det ikke entydig kommer frem av legemiddelform
• Spesielle merknader der dette er relevant, for eksempel:
  • behov for manipulering før inntak, for eksempel at tablett skal knuses
  • om legemidlet skal gis på en særskilt måte, for eksempel i sonde
  • om legemidlet skal tas i forbindelse med måltider eller ikke

Informasjon om kosttilskudd, eller andre produkter som ikke er legemidler (som naturlegemidler) bør fremgå av ordineringen.

Oppdatert og fullstendig legemiddelliste bør inkluderes i henvisninger og epikriser.

Pasientens legemiddelliste er under utprøving i utvalgte områder i landet (lenke til webside på Helsedirektoratet.no kommer). Innføring av pasientens legemiddelliste betyr at helsepersonell med rekvireringsrett skal samhandle om å holde pasientens legemiddelliste oppdatert. Dette skal skje ved at hver rekvirent som gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling oppdaterer pasientens legemiddelliste i den nasjonale reseptformidleren.

Legemiddelsamstemming 

Legemiddelsamstemming er en strukturert metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker. Legemiddelsamstemming er viktig for å kvalitetssikre informasjonen om legemiddelbruk i pasientforløpet. Virksomheten bør sikre at legemiddelsamstemming gjennomføres når det er medisinsk nødvendig, eller når det er krav om dette i regelverket. Se veiledning i Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.

Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen

Fastlegen har gjennom bestemmelsen i fastlegeforskriftens §25 et koordinerende ansvar for pasientens legemiddelbehandling, og skal så lenge pasienten ikke motsetter seg dette, alltid motta den oppdaterte legemiddellisten fra andre tjenesteytere.

Fastlegen har ansvar for deling av oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten med tjenstlig behov.

Forsvarlig legemiddelbehandling forutsetter at helsepersonell med rekvireringsrett vurderer behov for og ivaretar oppfølging av behandlingen når dette vurderes som nødvendig, alene eller i samarbeid med annen del av helse- og omsorgstjenesten. Når helse- og omsorgstjenesten er ansvarlig for utdeling, jf. definisjon i legemiddelhåndteringsforskriften § 3 bokstav l, bør ansvarlig lege gi tjenesten en oversikt over hvilke forhold som skal observeres og hvem resultatene skal kommuniseres tilbake til. Dersom legemidlene håndteres av pasienten selv eller pårørende, bør tilsvarende informasjon gis vedkommende.

Legemiddelgjennomgang er en nyttig metode for å følge opp legemiddelbehandlingen. Metoden uføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell. Sykehjem skal sørge for legemiddelgjennomgang for pasienter med langtidsopphold ved innkomst og minst en gang årlig, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 5a. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Se Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang for veiledning om rutiner og gjennomføring av metoden.

Krav til gjennomføring av legemiddelgjennomgang er videre gitt i forskrift om fastlegeordning i kommunene § 25 (lovdata.no). Kravet gjelder for eksempel pasienter som følges opp av hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste. For pasienter som innlegges på helse- og omsorgsinstitusjon skal fastlegens ansvar for legemiddelbehandling ivaretas av lege ved institusjonen. Det vil også for disse pasientene være behov for å utføre legemiddelgjennomgang når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Ordinering gjennom prosedyre er i legemiddelhåndteringsforskriften § 3 definert som beslutning om iverksettelse av legemiddelbehandling gjennom skriftlig prosedyre som er fastsatt av virksomhetsleder.​

Legemiddelhåndteringsforskriften § 7: Istandgjøring og utdeling av legemidler skal som hovedregel skje på grunnlag av ordinering gjort til enkeltpasient. Unntatt fra dette er utdeling av legemidler som skjer på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens prosedyre og gjelder kun situasjoner der slik ordinering er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Prosedyren skal være fastsatt av virksomhetsleder, og utarbeidet i samråd med helsepersonell med rekvireringsrett til pasient.

Ordinering gjennom prosedyre er et unntak fra hovedregelen om at det er leger og tannleger som skal ta beslutninger om ordinering og rekvirering av legemidler, jf. helsepersonellovens § 11 (lovdata.no). Formålet med bestemmelsen er å sikre forsvarlig helsehjelp i situasjoner der rekvirent ikke er tilgjengelig til å ordinere legemidler. Virksomhetsleder må vurdere i hvilke situasjoner det er nødvendig med ordinering gjennom prosedyre fordi helsepersonell med rekvireringsrett ikke er tilgjengelig for ordinering av legemidlet. Ordinering gjennom prosedyre kan skje til grupper av pasienter som er definert ut fra nærmere bestemt helsetilstand og vil kunne erstatte en individuell ordinering til enkeltpasienter gjort av helsepersonell med rekvireringsrett. All bruk av legemidler etter slik prosedyre skal dokumenteres. Når helsepersonell med rekvireringsrett er tilgjengelig, skal ordinering av legemidler skje på vanlig måte.

Ved behov for ordinering gjennom prosedyre i virksomheten bør virksomhetsleder, i samarbeid med eventuell faglig rådgiver, gjennomføre risikovurdering for å vurdere forsvarligheten ved utlevering av legemidler etter slik prosedyre. Vurderingen bør ta utgangspunkt i konkret situasjon hvor det kan være behov, aktuell pasientgruppe, type legemidler og administrasjonsformer som håndteres og tilgang på helsepersonell i den aktuelle situasjonen. Virksomhetsleder skal utarbeide prosedyre for utlevering av legemidler som ordineres på denne måten i samarbeid med helsepersonell med rekvireringsrett, fortrinnsvis lege.

Prosedyren skal inneholde regler om

• kompetanse hos helsepersonell som kan benytte prosedyren 
• hvilket helsepersonell i virksomheten som kan benytte prosedyren
• i hvilke sitasjoner prosedyren gjelder
• hvilke legemidler som kan utleveres og tilhørende kriterier for indikasjon, de vanligste kontraindikasjoner og helsetilstand hos pasient
• dokumentasjon, rapportering og oppfølging av pasient etter utlevert legemiddel

Kompetanse hos helsepersonell som kan ha ansvar for utlevering etter prosedyren skal være tilpasset risikoen tilknyttet de ulike pasientgrupper, legemidler og administrasjonsformer. Det enkelte helsepersonellet som utleverer legemiddel ut fra ordinering gjennom prosedyre har et personlig og selvstendig ansvar for at kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonellovens § 4 oppfylles.

Virksomhetsleder har etter legemiddelhåndteringsforskriften § 10 rett til å rekvirere de legemidlene virksomheten trenger å ha i virksomhetens legemiddellager til enhver tid. Virksomhetsleder kan delegere denne oppgaven/beslutningsmyndigheten videre i virksomheten. Det vil ofte være hensiktsmessig at oppgaven/beslutningsmyndigheten delegeres til leder eller andre navngitte fagpersoner på den enhet der lageret er plassert. Virksomheten skal gi aktuelt apotek en oversikt over hvem som kan rekvirere til lager. Rekvirering skal gjøres ut fra en liste som er godkjent av lege og være i samsvar med krav til rekvisisjon i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m (lovdata.no). Det kan utover dette rekvireres legemidler som lege har ordinert til en bestemt pasient som befinner seg under virksomhetens omsorg. I slike tilfeller skal det fremgå av rekvisisjonen hvilken lege som har ordinert legemidlet.