3. Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til legemidler

Sykdom

I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. 

Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til

• reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
• legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
• legemidler til infertilitetsbehandling
• legemidler som skal benyttes som prevensjon

Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.

Nødvendige utgifter

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.

Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til

• homeopatiske og antroposofiske legemidler
• legemidler som benyttes i utprøvende behandling

Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.

Finansiering etter annen lovgivning

[Endret 06/23]

Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften. 

Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no) §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til

• legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)  
• legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste) 
• legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
• legemidler som benyttes i behandling av opioidavhengighet utenfor LAR (substitusjonslegemidler med tilhørende, eller etterfølgende, støttebehandling) 
• legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
• utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene

Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 (lovdata.no) første ledd punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 (lovdata.no).

Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.

Alvorlig sykdom

Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.

Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.

Behandling over en langvarig periode

Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.

Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.

Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.

Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.

Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften

Det kan ikke gis stønad til

• legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
• kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
• lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
• legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden

[Endret 06/24]

Et legemiddel kan tas opp på refusjonslisten (dmp.no) hvis vilkårene i legemiddelforskriften § 14-5 (lovdata.no) er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. legemiddelforskriften § 14-8 (lovdata.no).

Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:

1. bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
2. pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
3. eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt

Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

Det kan gis stønad til legemidler som ikke er omfattet av § 2, etter individuell søknad.

Det kan gis stønad til

• markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
• markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde ("off-label"-bruk)
• legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)

Legen må i søknaden oppgi hvilket legemiddel det søkes stønad til, og hva det aktuelle legemiddelet skal behandle. Den sykdommen eller tilstanden som skal behandles med det aktuelle legemiddelet, skal beskrives så spesifikt som mulig i søknaden. Hvis det er symptombehandling, skal symptomet oppgis som diagnose.

Det kan gis stønad til legemidler etter individuell søknad hvis prioriteringskriteriene er oppfylt. De tre prioriteringskriteriene er

• alvorlighet
• nytte
• ressursbruk

Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det vil si at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. 

Alle relevante helseeffekter og kostnader (for pasienten og i helsesektoren) som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.

Følgende forhold vektlegges ikke:

• produksjonsvirkninger (for eksempel økt yrkesdeltakelse) som følge av legemiddelbehandlingen
• konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner – dette vil si at ikke-relaterte helsetjenestekostnader og -besparelser ikke skal vektlegges
• kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, livssyn, seksuell orientering og sosial status

Se utfyllende informasjon i «Meld.St.34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Melding om prioritering».

Tilstandens alvorlighet

Alvorlighetskriteriet vurderes ut fra hvor mange gode leveår som forventes tapt ved fravær av behandlingen det søkes om. Utgangspunktet for vurderingen er dagens standardbehandling. Ved forebyggende tiltak skal alvorligheten vurderes ut fra sykdommen pasienten risikerer å få ved fravær av behandling. En tilstands alvorlighet skal derfor vurderes ut fra

• risiko for død eller funksjonstap
• graden av fysisk og psykisk funksjonstap
• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. I særskilte tilfeller kan også andre forhold som gjør pasientens sykdom eller totalsituasjon mer alvorlig, vektlegges. Slike forhold kan for eksempel være tilfeller der tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon.

Helsetap knyttet til sykdommen før behandlingsstart skal ikke vektlegges, bare fremtidig helsetap. Gode leveår inneholder to dimensjoner – levetid og livskvalitet.

Komorbiditet og bivirkninger:

For legemiddelbehandling som rettes mot hovedtilstanden, er det den samlede alvorlighetsgraden til hovedtilstanden og plagene som følger av den, som skal inngå i vurderingen.

For legemiddelbehandling som rettes mot plager som følger av hovedtilstanden (og ikke har virkning på hovedtilstanden), er det som hovedregel bare følgeplagene som skal inngå i vurderingen, og ikke hovedtilstanden.

Eksempel: Hvis en sykdom medfører smerte, bør tap av gode leveår knyttet til smerten alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til smerten.

Tilsvarende gjelder som hovedregel ved legemiddelbehandling som rettes mot bivirkninger som følger av behandling av en hovedtilstand. Alvorlighetsgraden skal da vurderes ut fra bivirkningene, og ikke hovedtilstanden.

Eksempel: Hvis behandling av en sykdom medfører kvalme, bør tap av gode leveår knyttet til kvalmen alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til kvalmen.

For legemiddelbehandling rettet mot plager som ikke er relatert til hovedtilstanden, er det alvorlighetsgraden til plagen, og ikke hovedtilstanden, som skal inngå i vurderingen.

Antall tapte gode leveår vil være høyere for de som taper store deler av sitt framtidige liv grunnet sykdom. Dermed vil det, selv om alder ikke inngår som et direkte kriterium, i mange tilfeller innebære at sykdommer som rammer yngre, vil betraktes som mer alvorlige enn sykdommer som rammer eldre.

Eksempel: Dødelig sykdom: En tilstand rammer 40-åringer og har en prognose på fem gode leveår. Denne pasientgruppen vil da tape (80-40-5) = 35 gode leveår. En annen tilstand rammer 70-åringer, også denne med en prognose på fem gode leveår og forventet antall gode leveår, uten sykdom 80 gode leveår. Denne gruppen vil tape (80-70-5) = 5 gode leveår. Siden 40- åringene vil tape flere gode leveår, vil denne tilstanden dermed bli vurdert til å være mer alvorlig enn tilstanden som rammer 70-åringer, selv om prognosen er lik.

Legemiddelbehandlingens nytte

Prioriteten av en legemiddelbehandling øker i tråd med den forventede nytten av behandlingen. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for

• overlevelse eller redusert funksjonstap
• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte:

• direkte nytte: den direkte helseforbedringen for pasienten
• indirekte nytte: helseforbedringer for pårørende og andre nære relasjoner, samt øvrige gevinster for både pasienten, pårørende og samfunnet

Legemiddeleffekten vurderes som hovedregel ut fra tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon. Den medisinske effekten vurderes ut fra studiens størrelse, og klinisk relevans som dokumentert i studiene.

Studienes kvalitet i form av type studie og studiepopulasjonens størrelse bør også inngå i denne vurderingen. Som utgangspunkt skal vurderingen gjøres opp mot forskjellen mellom dagens standardbehandling og legemiddelbehandlingen det søkes om. I mange tilfeller vil det imidlertid ikke foreligge studier som sammenligner legemiddelbehandlingen det søkes om, med dagens standardbehandling. Hvis alle de andre faktorene er like, skal stor usikkerhet knyttet til effektdokumentasjon gi lavere prioritet.

Indirekte nytte kan telles med i vurdering av nytte. Eksempler på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå:

• pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp
• forhold knyttet til pasientens pårørende
• behov for pleie og omsorg, der effekt av en legemiddelbehandling ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand

Ressursbruk

Ressursbruken må stå i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk sett i sammenheng med nytten, enn ved lavere alvorlighet.

Alle relevante helseeffekter og kostnader for pasienten og i helsesektoren som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.

Hensynet til andre berørte kan også bety noe for prioriteringen. Forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser tiltaket legger beslag på. Med ressursbruk menes det hovedsakelig forbruk av varer og tjenester, tidsbruk og kapitalbruk.

Transportkostnader knyttet til reiser til og fra behandling kan også vektlegges i vurderingen. Hvis det er relevant og godt dokumentert, kan nødvendige transportkostnader til pårørende også inkluderes.

Krav til dokumentasjon av alvorlighet, nytte og ressursbruk

Legen har ansvar for at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, tilstandens alvorlighet tatt i betraktning. Det er alvorlighetsgraden av sykdommen/tilstanden for den enkelte pasienten som legen skal oppgi i søknaden, ikke alvorlighetsgraden til sykdommen/tilstanden generelt. Skal legen behandle pasienten for risikofaktorer for alvorlig sykdom og det ikke finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for dette formålet, må årsakssammenhengen mellom risikofaktorer og fremtidig sykdom begrunnes. Det skal også begrunnes at det er høy sannsynlighet for at risikofaktorene vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Slike risikofaktorer oppfattes som en sykelig tilstand som omfattes av blåreseptordningens formål.

I søknaden må legen redegjøre for eventuelle individuelle forhold som skal vektlegges i vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, se § 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten.

Helfo vil etterspørre dokumentasjon i de tilfellene legen må redegjøre for dette.

For å vurdere legemiddelbehandlingens nytte og ressursbruk vil Helfo som hovedregel ta utgangspunkt i tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon av effekt og legemiddelkostnaden for behandlingen det søkes om. Se også tilleggsvilkår for dokumentasjon av effekt ved bruk utenfor godkjent indikasjon.

Helfo kan sette nærmere vilkår for definisjonen av alvorlighet for enkelte sykdommer. Helfo vil som hovedregel ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet på gruppenivå. Hvis det finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for den aktuelle sykdommen, er sykdommen eller risikofaktoren for sykdom som hovedregel å anse som alvorlig.

Relevant tidligere behandling

Ved søknad om legemidler etter § 3 er det krav om at relevante forhåndsgodkjente legemidler for sykdommen/tilstanden det søkes om, skal være forsøkt. Det kan bare gis stønad hvis det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante forhåndsgodkjente legemidler ikke kan benyttes. 

For bruk av legemidler der det er nødvendig for oppfyllelse av prioriteringskriteriene, kan det bli stilt andre særskilte krav til tidligere behandling.

I vurdering av hva som anses å være relevant behandling for den aktuelle tilstanden skal Helfo vektlegge følgende:

• Hva finnes eventuelt av sammenlignbare forhåndsgodkjente eller markedsførte legemidler med egnet legemiddelformulering? Som hovedregel er et legemiddel først å anse som relevant når det er markedsført.
  • Ved søknad om lokalbehandling stilles som hovedregel ikke krav til at legemidler til systemisk bruk har vært benyttet først.
  • Legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for, kan være relevante, selv om de ikke er markedsførte.
• Hva anses for å være gjeldende behandlingspraksis?
  • Som hovedregel vektlegges anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og handlingsplaner.
  • For terapiområder der dette ikke finnes, kan anbefalinger i faglige retningslinjer fra Legeforeningen (spesialistforeninger) eller internasjonale faglige retningslinjer vektlegges.

I vurderingen av om en behandling anses som relevant for den aktuelle tilstanden, skal Helfo ikke vektlegge om den vil kunne finansieres av det offentlige.

Tungtveiende medisinske hensyn

Med tungtveiende medisinske hensyn menes følgende:

• Relevante legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
• Relevante legemidler har gitt uakseptable bivirkninger.
• Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av kontraindikasjoner, tungtveiende forsiktighetsregler eller uakseptabel høy risiko for alvorlige bivirkninger

  En bivirkning anses som alvorlig når den er dødelig, livstruende, krever eller forlenger en sykehusinnleggelse, medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet, eller gir en medfødt anomali/fødselsdefekt.

   for den aktuelle pasienten. Kontraindikasjoner, bivirkningsrisiko og forsiktighetsregler kan også være knyttet til andre sykdommer eller tilstander pasienten har, eller annen behandling som pasienter får.
• Relevante legemidler kan ikke benyttes grunnet betydelige problemer med compliance

  Compliance betyr oppfølging, føyelighet. I denne sammenhengen brukes ordet særlig i betydningen etterlevelse, i hvilken grad pasienter følger legens råd om legemiddelbruk.

  Kilde: Store medisinske leksikon

  , herunder liten sykdomsinnsikt eller store konsentrasjonsproblemer grunnet sykdom hos pasienten. Eksempler på dette er psykiatriske pasienter, pasienter med demens, barn og pasienter med ADHD.
• Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av uegnet styrke eller formulering.

Legen må i søknaden opplyse om hvilke forhåndsgodkjente legemidler (ett eller flere) og eventuelt hvilke markedsførte legemidler som er forsøkt, eller vurdert forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke kan benyttes.

[Endret 06/24]

Krav til metodevurdering gjelder der et firma søker om markedsføringstillatelse for

• et nytt legemiddel, som for eksempel inneholder et nytt virkestoff
• en ny indikasjon av et etablert legemiddel

Det gis ikke stønad til legemidler (uansett bruk) omfattet av kravet til metodevurdering før det foreligger en beslutning om refusjon fra DMP eller Helse- og omsorgsdepartementet. Denne beslutningen kommer i etterkant av en metodevurdering. Det gis heller ikke refusjon for utlegg til slike legemidler som er kjøpt før en beslutning foreligger.

Helsedirektoratet kan be DMP om å gjennomføre metodevurderinger for eldre legemidler. Ved gjennomføring av en metodevurdering for slike legemidler skal søknaden vurderes etter gjeldende vilkår inntil en beslutning foreligger.

Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen i følgende tilfeller:

• når legemidler er metodevurdert, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
• når legemidler er metodevurdert, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet

Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.

Hvem kan søke?

Jf. blåreseptforskriften § 3 sjette ledd gjelder dette også for:

• markedsførte legemidler

  Legemidler som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver.  Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato. Markedsføringstillatelsen gjelder for godkjente bruksområder (indikasjoner) for legemidlet.

  Som markedsført legemiddel anses også i dette rundskriv følgende:

  • Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens nettside.
  • Legemiddel som omsettes av Sykehusapotekene som et SA-preparat.
   til bruk utenfor godkjent bruksområde
• ikke-markedsførte legemidler

Krav til dokumentert virkning

Det kan bare gis stønad for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i EØS eller Storbritannia for det aktuelle bruksområdet når legemiddelet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Legen må i søknaden legge ved dokumentasjon som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift eller en database.

Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.

For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.

Kravet anses som oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av Helsedirektoratet.

Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.

Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke

• klinisk erfaring eller opplevd effekt hos den enkelte pasienten
• retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide)
• sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur eller effekt på beslektede diagnoser/symptomer

For noen pasientgrupper vil store og langvarige kliniske studier av etiske og medisinske årsaker i begrenset grad bli gjennomført. For legemiddelbehandling av barn eller gravide, hvor det heller ikke finnes nasjonale faglige retningslinjer, kan dokumentasjonskravet vurderes som oppfylt hvis den aktuelle bruken av legemiddelet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide. I de anerkjente terapianbefalingene må det fremgå tydelig at den aktuelle bruken er anbefalt for tilstanden/sykdommen som skal behandles. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling, selv om den er anbefalt for barn eller gravide i en anerkjent terapianbefaling.

Ved vurdering av effektdokumentasjonskravet for barn er det i tillegg åpnet for å kunne vektlegge vitenskapelig dokumentasjon som viser tilstrekkelig effekt for voksne. Hvis det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det derfor ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne.

Unntaksvis kan effektdokumentasjonskravet for voksne anses som oppfylt hvis dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn. Dette forutsetter at det ikke foreligger dokumentasjon som taler for motsatt konklusjon, og at det ikke kan forventes at det vil gjøres kliniske studier av den aktuelle legemiddelbruken hos voksne.

Krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn

For legemidler uten markedsføringstillatelse stilles det følgende krav:

• Pasienten må i tilstrekkelig grad ha forsøkt relevante legemidler med markedsføringstillatelse i Norge.
• Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at relevante legemidler med markedsføringstillatelse ikke kan benyttes. Tungtveiende medisinske hensyn er beskrevet i § 3, første ledd.

[Sist endret 06/24]

Helsedirektoratet har besluttet at det bare kan gis stønad etter § 3 til legemidler i reseptgruppe A og B i følgende tilfeller:

• legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av kroniske, sterke smerter
• anxiolytika (ATC-gruppe N05B) ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter
• legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet (refusjonskode ICD-10: R25.2)
• legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av bivirkninger av tuberkulosebehandling (refusjonskode ICD-10: -81)
• legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av restless legs-syndrom (RLS) (refusjonskode ICD-10: G25.8)
• pregabalin (ATC-kode N02BF02) 
• legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av alvorlig diare
• legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av sykdommer/tilstander der legemidler i reseptgruppe A og B er forhåndsgodkjente ved den aktuelle refusjonskoden
• legemidler i reseptgruppe A og B ved bruk som er omfattet av vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten)
• legemidler i reseptgruppe A og B til bruk ved behandling av søvnproblemer kan bare dekkes ved palliativ behandling i livets sluttfase

I disse tilfellene skal det være gjort en nøye, individuell medisinsk vurdering, og det må fremgå av søknaden at følgende vilkår er oppfylt:

• Behandlingen er vurdert å gi bedring av pasientens funksjon og livskvalitet.
• Minste effektive dose benyttes slik at faren for bivirkninger og utvikling av avhengighetssyndrom er redusert.
• Det foreligger en individuell behandlingsplan

  En behandlingsplan bør utarbeides i samråd med pasienten og inneholde informasjon om 

  • indikasjon
  • beskrivelse av undersøkelser
  • hvilken lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
  • behandlingens forventede varighet (kontroll og seponeringstidspunkt)
  • mål for behandlingen
  • plan for oppfølging (når og i hvilke tilfeller det skal skje ny vurdering i spesialisthelsetjenesten, tidspunkt for oppfølging og revisjon av planen)

  Behandlingsplanen bør tilpasses omfanget av sykdomstilstanden og forventet varighet av rekvirering og behandling.

  .

Det er videre et vilkår for stønad at resepten er rekvirert av en fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en sykehusavdeling eller en tverrfaglig smerteklinikk. Helfo skal oppføre dette i pasientens vedtak. Stønad forutsetter at legen har rett til å rekvirere slike legemidler.

For pasienter som står utenfor fastlegeordningen, eller som av en annen grunn ikke har en fastlege, er det legen pasienten går til, som skal forstås som fastlege.

Lege må i søknader for opioider oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).

Stønad til opioider til behandling av smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase

Det kan gis stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N01AH01, N07BC02 og R05DA04 til behandling av kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. Det kan bare gis stønad til injeksjonsløsning, infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltabletter/resoribletter hvis pasienten ikke kan benytte seg av en annen legemiddelformulering grunnet tungtveiende medisinske hensyn.

• har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
• skal ha en samlet døgndose for alle opioider på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn og
• skal bruke markedsførte (i Norge) legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A eller ATC-kode R05DA04

Søknader som ikke oppfyller vilkårene over, skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Søknader om metadon ved behandling av smerter som ikke skyldes kreft eller sykdom i livets sluttfase, skal alltid komme fra en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil bare være gyldige for metadon.

Legen må i søknaden oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).

Legen må også oppgi om smertene er av uavklart eller avklart karakter.

Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter per døgn som er oppgitt som døgndosen i søknaden. Det kan ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn for behandling av kroniske sterke smerter.

For smerteplastre kan det fra og med 22. juni 2023 unntaksvis gis stønad til et høyere antall plaster enn hva som er normalbehovet beregnet ut fra preparatomtalen (SPC). Dette gjelder tilfeller der perorale opioider ikke anses som egnet, og legen kan dokumentere et medisinsk begrunnet behov for regelmessig, hyppigere skifte av plaster enn det som følger av preparatomtalen (SPC), for eksempel fordi plasteret faller av før pasienten har brukt opp hele mengden med virkestoff i plasteret. I slike tilfeller beregnes døgndosen på bakgrunn av hvilken mengde virkestoff som faktisk frigjøres for opptak i kroppen, innenfor en øvre grense på 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. I vedtaket fra Helfo vil det fremgå hvor hyppig plasteret er planlagt byttet, og apoteket kan levere ut det antallet plaster dette tilsvarer. Opplevd tap av effekt over tid regnes ikke som medisinsk begrunnelse i dette tilfellet.

Stønad til opioider til behandling av smerter som skyldes aktiv kreftsykdom 

Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn. 

Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus.

Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. 

Stønad til opioider til behandling av smerter ved sykdom i livets sluttfase 

Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn. 

Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus  

Stønad til pregabalin (ATC-kode N02BF02) til behandling av trigeminusnevralgi eller annen kronisk, sterk nevropatisk smerte

Ved trigeminusnevralgi eller annen sterk nevropatisk smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.

Ved sterk nevropatisk smerte som skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt, eller av en lege ved et offentlig sykehus. 

Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.

For behandling med pregabalin ved kroniske sterke smerter kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn. Helfo fatter alltid vedtak på 600 mg per døgn i disse tilfellene.

Som hovedregel kan det ikke gis stønad til

• reseptfrie legemidler
• legemidler i reseptfri pakning
• ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge

Helsedirektoratet har besluttet at det kan gis stønad til reseptfrie legemidler i følgende tilfeller:

• systemiske legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral – legemidler med innhold av flere vitaminer eller mineraler kan dekkes når legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral ikke finnes, eller ved mangelsituasjoner
• legemidler spesifisert som unntak i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
• legemidler med et virkestoff som det gis stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning – unntaket gjelder for barn til og med 17 år

[Endret 06/23]

Legen skal søke på vegne av pasienten. 

Søknaden skal komme fra en lege ved et offentlig sykehus i følgende tilfeller:

• Søknaden gjelder følgende legemidler: Wegovy (semaglutid). Fra 24. januar 2023 gjelder dette også for Saxenda (liraglutid).

Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus, i følgende tilfeller:

• Legemiddelet er ikke markedsført for den aktuelle bruken i Norge.
• Legemiddelet er i reseptgruppe A og B. Se unntak for opioider og pregabalin i rundskrivet til blåreseptforskriften § 3 femte ledd.
• Søknaden gjelder følgende legemidler: Repatha (evolokumab), Praluent (alirokumab), Leqvio (inklisiran), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), botulinumtoksinlegemidler og testosteronlegemidler.
• Legemiddelet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår til refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten – se tabell:

Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra krav om søknad fra spesialist i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.

[Sist endret 06/24]

Vedtak skal som hovedregel ikke tidsbegrenses. 

Følgende vedtak skal tidsbegrenses:

• Legemidler med semaglutid til bruk ved diabetes mellitus type 2. Vedtak skal tidsbegrenses for 14 måneder.
• Legemidler ved bruk i palliativ behandling i livets sluttfase (-90). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Opioider ved alle bruksområder. Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Øvrige legemidler i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår (se over): Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Vedtak på pregabalin skal ikke tidsbegrenses. Unntak: Ikke-markedsførte legemidler, der vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato. Dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer § 2 andre ledd siste punktum.
• Palivizumab (Synagis) mot infeksjon med respiratorisk syncytialvirus (RSV) når det ikke benyttes ved immunsvikt: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Legemidler spesifisert med tidsbegrensning i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
• Enkelte legemidler med refusjonskontrakt: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galkanezumab (Emgality). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Legemidler til behandling av fedme: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Teriparatid ved osteoporose: Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Det foreligger ikke dokumentasjon utover 24 måneders behandling. Forlengelse av vedtaket blir derfor bare gitt når legen dokumenterer at det har vært opphold i behandlingen.
• Antibiotika ved behandling av akne og rosacea: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Legemidler som brukes som premedisinering knyttet til sykehusbehandling, når premedisineringen skjer utenfor sykehus: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
• Legemidler som er overført til forhåndsgodkjent refusjon: Vedtak skal tidsbegrenses inntil datoen som forhåndsgodkjent refusjon gjelder fra. Dette gjelder i de tilfeller der vedtak fattes etter at legemiddelet har blitt forhåndsgodkjent ved omsøkt diagnose i løpet av Helfos saksbehandlingstid.

[Endret 06/23]

Folketrygden gir stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. For å få oversikt over hvilke sykdommer som anses som allmennfarlig smittsomme: Se forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer (lovdata.no). Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge. 

I tillegg til legemiddelgruppene som fremgår av blåreseptforskriften, kan det gis stønad til legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 hvis det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler som gis etter blåreseptforskriften § 4, bruksferdige.

Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) er stønad begrenset til legemidler med ATC-kode J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB. Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge. 

Legen kan rekvirere oppgitte legemiddelgrupper direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkår for stønad er oppfylt. Refusjonskravet inntrer straks legen skriver en blå resept.

Oppgjør

Helfo foretar oppgjørene, også for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av apotek eller Folkehelseinstituttet.

Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept

[Endret 06/24]

Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.

Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.

Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold

Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.

Nødekspedisjon

Ved nødekspedisjon i tråd med forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. § 9-4 (lovdata.no) skal apoteket kreve vanlig egenandel av pasienten, og apoteket kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blåresept.

Utlevering fra apotek av legemiddelblandinger til parenteral bruk

Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek

Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:

• total parenteral ernæring (TPN)
• magistrelle legemidler (apotekproduserte)
• uregistrerte legemidler til barn
• antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
• legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
• antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
• næringsmidler til sondeernæring. 

Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen. 

Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned. 

Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring

• ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
• ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)

Formkrav

Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.

Sykehuslegen skal

• skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
• sende søknad om stønad til Helfo 

Sykehusapoteket skal

• sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
• gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
• legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept) 

Utlevering på vedtak om individuell stønad

For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.

Et vedtak er gyldig for det virkestoffet og i de formuleringene som er oppført i vedtaket.

Det er unntak for

• legemidler som er omfattet av blåreseptforskriften § 3 andre ledd (legemidler som ikke er metodevurderte, eller der resultatet av en metodevurdering er at prioriteringskriteriene ikke vurderes å være oppfylt)
• legemidler som ikke oppfyller prioriteringskriteriene for den aktuelle tilstanden
• legemidler hvor vedtak er fattet på et bestemt handelsnavn

Ved en søknad om et markedsført legemiddel, er vedtaket begrenset til markedsførte legemidler. Ved en søknad om et ikke-markedsført legemiddel, er vedtaket gyldig både for markedsførte og ikke-markedsførte legemidler.

Helfo kan på bakgrunn av en faglig vurdering fatte vedtak på flere preparater enn det søkes om. I slike tilfeller skal Helfo oppgi hvilke preparater eller ATC-koder som er omfattet av vedtaket.

Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo er vedtaket også gyldig for andre legemidler som DMP spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som DMP har oppgitt i sitt vedtak.

Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell. 

Nye satser for egenandeler

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen. 

Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept

Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer. 

Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel

Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.

Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.

Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold 

Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk. 

Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år. 

Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.

Fritak fra å betale egenandel

Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.

Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:

• Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
• Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
• Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.

Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller: 

• Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. 
• Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. 
• Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.

Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte. 

Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo. 

Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. folketrygdloven kapittel 13 (lovdata.no) og lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25. 

Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling

En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no).

EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.

Ved resepter etter blåreseptforskriften § 2 skal refusjonskoder som oppgis på resepten, være basert på diagnosekodeverket ICPC-2 eller ICD-10.

Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av en spesialavdeling i sykehus eller av en spesialist. Rekvireres legemiddelet senere av en fastlege, er det i noen tilfeller krav om at legen skal skrive på resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kontrolleres av apoteket.

For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom

• Helsedirektoratets tjenesteportal for helseaktører (på Helsenettet)
• Helsedirektoratets tjenesteportal for helseaktører (på internett)
• Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert

Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.

Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12. 
 

Direkte oppgjør med apotek og bandasjist

Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.

Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.

Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad

Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).

Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.

Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo

Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.