Radiojodbehandling kan være indisert ved DTC, men radiojodbehandling er aldri indisert ved MTC og ATC.
Det teoretiske grunnlaget for radiojodbehandling er som følger:
- Stråleindusert destruksjon av eventuelle mikrometastaser i lymfeknuter og mikroskopiske fjernmetastaser
- Stråleindusert destruksjon av eventuelle cancerceller i gjenværende thyroideavev og reseksjonsflater
- Stråleindusert destruksjon av rester av normalt kjertelvev som vil være kilde for s-thyroglobulin (s-Tg) produksjon for dermed å øke spesifisiteten ved s-Tg-målinger
Et postterapiscan er mye mer sensitivt enn et diagnostisk scan med 131jod eller 123jod, på grunn av mye høyere inngitt aktivitet ved terapi enn ved diagnostikk.
Det er dog ingen evidens for at rutinemessig bruk av radiojodablasjon hos lavrisikopasienter gir færre residiv eller redusert dødelighet, og det er derfor en klar trend i retning av mer selektiv bruk av radiojodbehandling av DTC basert på en samlet risikovurdering.
PTC residiverer først og fremst med lymfeknutemetastaser på halsen. Et oppfølgingsopplegg med regelmessig måling av s-Tg med særlig vektlegging på endring av s-Tg-nivå over tid, ultralyd av hals eventuelt supplert med FNC og måling av Tg i aspirat, gjør at rutinemessig radiojodablasjon av normalt kjertelvev hos pasienter med lav risiko ikke kan forsvares.
Indikasjon for radiojodbehandling
Radiojodablasjon av normale vevsrester hos lavrisikopasienter benyttes ikke rutinemessig. Ikke holdepunkt for at radiojodablasjon gavner denne pasientgruppen. Ablasjonsdose kan være aktuelt hos pasient med FTC med minimal karinvasjon (få kar) for å oppnå et godt postterapiscan.
Adjuvant radiojodbehandling kan vurderes gitt hos pasienter med intermediær risiko, mens slik behandling er indisert hos høyrisikopasienter. Flere behandlinger kan være aktuelt.
Radiojodbehandling benyttes ved radiojodkonsentrerende metastaser som responderer på behandlingen. Flere behandlinger er oftest aktuelt.
Behandling av gravide kvinner er kontraindisert. Kvinner i fertil alder bør undersøkes med graviditetstest (s-HCG) dersom usikkert om gravide eller ikke.
Behandlingsgruppe 1
[risko for sykdoms-spesifikk død er meget lav og risiko for restsykdom / residiv er lav (<3 %)]
Solitær intrathyroidal papillær thyroideacarcinom0 < 40 mm og multiple mPTC med frie reseksjonsrender og all tumor resesert, uten kliniske lymfeknutemetastaser, uten fjernmetastasering uten ekstrathyroidal invasjon og uten andre tegn til økt risiko for recidiv eller død (stråling, familieanamnese, histologisk aggressiv variant såsom tall cell variant), skal ikke ha behandling med radioaktivt jod. Dersom det foreligger multifokal sykdom med flere enn 3 foci, kan radiojodbehandling vurderes. Det foreligger ingen konsensus om antall i det hele tatt eller ev. hvor mange foci som skal foreligge før mer aggressiv behandling bør gis.
For pasienter med minimalt invasiv follikulært thyroideacarcinom med størrelse ≤40 mm og uten karinvasjon eller andre risikofaktorer, er radiojodablasjon ikke indisert.
Behandlingsgruppe 2
[intermediær risiko for restsykdom / residiv, relativt lav risiko for død]
Radioaktivt jod vil være indisert hos selekterte pasienter basert på en total risikovurdering. Gruppen omfatter tumor > 4cm (både PTC og FTC), aggressive histologiske varianter uansett størrelse, mikroskopisk ekstrathyroidal invasjon uavhengig av tumorstørrelse, klinisk lymfeknutemetastasering eller >5 lymfeknutemetastaser <3 cm lengste diameter, intrathyroidal PTC 1–4 cm med V600BRAF mutasjon. Andre forhold som alder (> 45 år), familiær opphopning og tidligere strålebehandling mot halsen er av betydning. Noen anser ikke-utført sentral lymfeknutedisseksjon (mikroskopiske lymfeknutemetastaser kan ikke utelukkes) og/eller relativ høy postoperativ s-Tg som tilleggsargument for å anbefale radiojodbehandling. Det kan se ut til at adjuvant behandling med radioaktivt jod har nytteverdi særlig ved aggressive histologiske varianter, ved lymfeknutemetastaser utover det sentrale halsfelt og gjerne større og voksende knuter og hos pasienter med høy alder.
Behandlingsgruppe 3
[restsykdom lokalt og / eller fjernmetastaser og økt risiko for sykdoms-spesifikk død]
Radiojodbehandling er indisert hos alle pasienter i denne gruppen. Gruppen omfatter lokalinfiltrerende restsykdom uansett størrelse, lymfeknutemetastaser med lengste diameter >3 cm og FTC med utbredt karinvasjon og / eller ekstranodal vekst. Flere behandlinger vil være aktuelt ved jodkonsentrerende restsykdom / metastaser når objektiv behandlingseffekt foreligger.
Radiojodbehandling av barn
Det er holdepunkt for at man hos barn bør være særdeles restriktiv med bruk av radioaktivt jod.
Noen anbefaler radiojodbehandling kun hos høyrisko barn med ikke-operable jodkonsentrerende fjernmetastaser, eller etter inkomplett kirurgi med restsykdom.
Barn bør kun vurderes ved institusjon med spesiell erfaring med denne aldersgruppen (OUS/HUS).
Stimulering av jodopptak
Radiojodbehandling må foretas under TSH-stimulering, enten etter seponering av L-tyroksin (Levaxin) ev. trijodtyronin, eller ved bruk av rhTSH. Det er ingen internasjonal konsensus om hvilken metode som bør velges. Det har vært vanlig å benytte rhTSH for ablasjon av normalt kjertelvev og adjuvant behandling. Når det gjelder pasienter med metastatisk sykdom mangler data fra langtidsoppfølging av pasienter forbehandlet med rhTSH, men det finnes gode argument, både medisinske og sosiale, for å benytte rhTSH fremfor seponering. Det foreligger ingen evidens for at seponering av L-thyroksin gir bedre resultat enn bruk av rhTSH, og det er en trend for økende bruk av rhTSH. Hos barn vil de fleste benytte rhTSH uansett.
To ukers forbehandling med jodfattig diett (inntak <50 µg/døgn) anbefales forut for radiojodbehandling. Radiologisk undersøkelse med jodholdig kontrastmiddel (f.eks. CT, radiologisk undersøkelse av urinveiene) må ikke ha vært utført innen de siste 5 og helst innen de siste 9 ukene før radiojodbehandling. Andre forhold som kan påvirke jodopptaket er bruk av taremel i brøddeig, inntak av enkelte naturmedisiner og hjertemedisinen amiodaron. Ved tvil om jodinntak kan det måles jodid i konsentrert morgenurin.
Ved forbehandling med L-thyroksin seponering tas blodprøve for analysering av minst s-Tg, Tg-antistoff, TSH, FT4, s-calcium og kreatinin uken før behandling, samt dagen før behandling. Ved forbehandling med rhTSH tas blodprøve for analysering av minst s-Tg, Tg-antistoff, TSH, FT4 og calcium forut for første injeksjon av rhTSH, og blodprøve for analysering av s-Tg, Tg-antistoff og TSH foretas rett før radiojodbehandlingen (dag 3). Både ved endogen og eksogen TSH-stimulering tas blodprøve 3 dager etter radiojodbehandlingen for måling av s-Tg, Tg-antistoff og TSH.
Seponering av L-thyroksin
Seponering av L-thyroksin over 3–5 uker gir en stor psykisk belastning med forbigående sterkt redusert livskvalitet. Hvor lenge seponering av L-thyroksin må foretas avhenger av utgangsverdien for TSH. Ved fullt supprimert TSH må ofte seponeringen vare hele 5 uker, mens ved TSH > 0,1 mIE/L kan 4 uker være tilstrekkelig. Hos barn vil gjerne 3 uker være tilstrekkelig. Et mål for tilstrekkelig seponering vil være TSH ≥ 30mIE/L, men muligens er enda høyere TSH en fordel. Dersom TSH etter seponering er ≤ 30 mIE/L eller annet ønsket nivå, kan det i tillegg gis en enkel dose med rhTSH.
Trijodthyronin gir hyppigere bivirkninger og er vanskeligere å dosere enn L-thyroksin. Prosedyre med å seponere L-thyroksin og sette pasientene på trijodthyronin som ledd i forbehandling til radiojodbehandling anbefales ikke.
Etter seponering av L-thyroksin kan det allerede andre eller tredje dag etter radiojodtilførselen startes opp med trijodthyronin 20 µg morgen og middag for bruk i 10 dager i tillegg til samme L-thyroksin dose som forut for den midlertidige seponeringen. Hensikten med tillegg av trijodthyronin er først og fremst å komme raskere ut av den hypothyreote fasen. Teoretisk kan det også synes gunstig at det induseres et raskt fall i TSH, slik at man reduserer nedbrytningen av thyroglobulin og utskillelse av radiojoderte hormoner. I hypothyreot fase nedsettes nyrefunksjonen og retensjonstiden for radioaktivt jod forlenges, og dermed oppnås noe høyere initialt tumoropptak. Kumulativ dose til nyrene blir imidlertid også høyere.
Forbehandling med rhTSH
Ved eksogen TSH-stimulasjon gis 2 intramuskulære injeksjoner hver med 0,9 mg rhTSH henholdsvis 2 og 1 dag med 24 timers intervall forut for diagnostisk eller terapeutisk radiojoddose. Det er intet holdepunkt for at L-thyroksin bør seponeres under stimulering med rhTSH, verken av hensyn til jodinnholdet i L-thyroksin eller av hensyn til grad av stimulering. Ved bruk av rhTSH er det derfor ikke nødvendig å seponere L-thyroksin.
Administrasjon av radioaktivt jod og isolasjon
Diagnostiske og terapeutiske aktiviteter med radioaktivt jod gis per os som gelatinkapsler eller blandet i vann som drikke. For å sikre raskt opptak bør pasienten være fastende i 4 timer før og i 2 timer etter inntak. 123I for diagnostikk gis intravenøst.
Radiojodablasjon av normale vevsrester hos lavrisikopasienter benyttes ikke rutinemessig. Dersom likevel benyttes gis vanligvis 1.2 GBq 131Jod.
Adjuvant radiojodbehandling kan vurderes gitt hos pasienter med intermediær risiko, mens slik behandling er indisert hos høyrisikopasienter. Flere behandlinger kan være aktuelt. Vanlig aktivitet er 1.2 til 3.7 GBq.
Radiojodbehandling benyttes ved radiojodkonsentrerende metastaser som responderer på behandlingen. Flere behandlinger er oftest aktuelt. Vanlig aktivitet er 3.7 til 7.4 GBq. Vanligst er å gi fast aktivitet, mens tumordosimetri sannsynligvis vil bli benyttet i nær fremtid. For pasienter med utbredt lungemetastasering bør retinert aktivitet i lungene etter 48 timer ikke overskride 2 GBq. For pasienter >80 år og hos pasienter med nyresvikt bør det utføres en blod-/benmargsdosimetri forut for behandling.
Etter behandling med radioaktivt jod er det vanlig å isolere pasienten på isolatrom i sykehus inntil strålehastigheten (dosehastigheten) har falt til under 25µSv/time målt i avstand 1 meter fra pasienten. Hensikten med isolasjonen er beskyttelse av omgivelsene mot radiojodets høye gammaenergi (fysisk sett kun medium energi). Dersom medisinske eller psykososiale forhold tilsier det, kan andre former for isolasjon som ivaretar strålehensyn til omgivelsene overveies. Strålevernhensyn bør særlig tas i forhold til barn. Det kan av strålevernhensyn av og til være aktuelt å sykemelde en pasient i 1–2 uker etter radiojodbehandling.
Postterapiscan
Postterapiscan kan utføres fra 3–10 dager etter inngitt behandlingsdose med 131-Jod. Supplerende SPECT/CT kan gi nyttig tilleggsinformasjon utover helkroppsscan for presis lokalisering av opptak. På grunn av høy aktivitet og betydelig strålepenetrasjon av kollimatorsepta 3 dager etter radiojodbehandling, kan det ofte være en fordel å utsette SPECT-CT til 5–7 dager etter jodbehandling.
For pasienter med negativt postterapiscan, men med persisterende målbar s-Tg, er ytterligere radiojodbehandling vanligvis ikke indisert.
Etter stimulering med rhTSH vil s-Tg typisk være noe høyere dag 5 enn første dag etter at andre dose med rhTSH er injisert (dag 3). Denne TSH-stimulerte s-Tg-økningen fra dag 3 til 5 kan av og til være umulig å skille fra stråleindusert lekkasje av s-Tg fra restvev. Problemstillingen kan være relevant ved negative postterapiscan, i hvert fall teoretisk betraktet, fordi stråleindusert thyroiditt med lekkasje av s-Tg kan være et tegn på jodkonsentrerende restvev, analogt til positivt postterapiscan, og kan således reise spørsmål om ytterligere radiojod bør gis. Problemstillingen kan vanligvis løses ved gjentatt TSH-stimulert s-Tg-måling etter for eksempel 9–12 måneder. Ved økende s-Tg vil man være mer liberal med å gi en tilleggsdose med radioaktivt jod tross negativt postterapiscan, særlig dersom man tidligere har hatt jodkonsentrerende restvev.
Bivirkninger av radiojodbehandling
For senbevirkninger se også kapittelet om senbivirkninger.
Det er viktig å forberede pasientene på akutte og potensielt permanente bivirkninger.
Ømhet på halsen og kvalme er de vanligste akutte bivirkninger av radiojodbehandling. Stråleindusert thyroiditt i restvev gir ømhet på halsen og kan oppstå allerede noen timer etter inntak av terapidose. Bivirkningen er kun unntaksvis behandlingstrengende. Stråleindusert gastritt kan også oppstå kun få timer etter inntak av radiojoddosen, og kvalmestillende behandling bør gis liberalt fordi det er svært uheldig om en pasient som nettopp har fått radioaktivt jod kaster opp får for lav tumordose og i tillegg kontaminering av tøy og isolatrom. Ømhet på halsen og kvalme går gjerne komplett tilbake i løpet av et par døgn.
Lett hevelse og ømhet av spyttkjertler, særlig glandula parotis, men også submandibularis, er også en vanlig akutt bivirkning. Mange anbefaler bruk av syrlige drops fra dagen etter radiojodinntaket for å få skylt ut opptatt radioaktivt jod fra spyttkjertlene. Det bør ikke suges syrlige drops første døgnet etter jodopptaket, fordi det vil øke spyttkjertelopptaket og dermed stråledosen til kjertlene. Ømhet og hevelse av spyttkjertler kan vare opptil en uke. Permanent nedsatt spyttsekresjon sees gjerne etter to behandlinger eller flere, og øker med antall behandlinger. Nedsatt spyttsekresjon kan føre til tannproblemer.
En ikke uvanlig bivirkning er forbigående redusert smakssans. Redusert smakssans varer vanligvis i flere uker, men kan vare opptil flere måneder.
Erfaringsmessig er utmattelsseymptomer / fatique rapportert hos en del pasienter som har gjennomgått radiojodbehandling, med varighet i opptil et par år, evt lenger.
Se også kapitlet om senbivirkninger etter radiojodbehandling.
Diagnostisk radiojodscan
Diagnostisk radiojodscan er ikke indisert rutinemessig forut for radiojodbehandling da resultat av slik undersøkelse sjelden fører til endret behandlingsplan. Diagnostisk scan med enten 131I (74–185 MBq) eller 123I kan dog foretas når resultat av slik undersøkelse kan forventes å få betydning for gjennomføringen av planlagt radiojodbehandling.
Postterapiscan med ev. supplerende SPECT/CT er alltid indisert 3–7 dager etter behandlingsdosen, Rutinemessig bruk av diagnostisk radiojodscan med 123-Jod eller 131-Jod som kontroll 6–12 måneder etter radiojodbehandling er vanligvis ikke indisert. Med forløpskontroll av s-Tg, oppfølging med ultralyd hals med eventuelt FNC og måling av Tg i aspirat, gir radiojodscan sjelden nyttig tilleggsinformasjon. Kun ved økende s-Tg-verdier med negativ UL hals, eller misforhold mellom s-Tg-verdi og funn på hals, kan diagnostisk scan av og til være nyttig, selv om direkte behandlingsdose etterfulgt av postterapiscan vanligvis er å foretrekke. Et postterapiscan er langt mer sensitivt for påvisning av jodkonsentrerende metastaser enn diagnostisk scan med 123-Jod eller 131-Jod. PET/CT med 124-Jod har høyere sensitivitet og spesifisitet enn diagnostiske undersøkelser med 131-Jod og 124-Jod, men er foreløpig ikke tilgjengelig i Norge.
Diagnostiske radiojodscan med 131-Jod er derimot en nødvendig undersøkelse ved tumordosimetri.
Et spesialtilfelle er pasienter med tyroksinkrevende primær hypotyreose som grunnsykdom. Disse pasientene vil typisk ha meget lavt eller intet radiojodopptak i normalt restvev på halsen, og de normale vevsrestene vil således ikke bli abladert. Eventuelle metastaser vil derimot sannsynligvis konsentrere jod og bli abladert på lik linje med metastaser hos pasienter med normal thyroideafunksjon forut for kirurgi.
Stunning
Etter inntak av 131I, enten i forbindelse med et diagnostisk scan eller en terapidose, reduseres thyroideacellenes jodopptak for en periode på flere måneder. Betegnelsen stunning benyttes om dette fenomenet. Målbar stunningeffekt er beskrevet med aktivitet så lav som 72 MBq (40 % reduksjon i 24-timers jodopptak), og effekten ser ut til å øke med økende aktivitet og er angitt betydelig ved 165–370 MBq. En betydelig stunningeffekt er også påvist i cellekulturer. Betydningen av stunningeffekten er likevel kontroversiell. Mulig stunning er en av grunnene til at diagnostisk jodscan med 131I bør unngås forut for radiojodbehandling. Eksperimenter med cellekulturer kan tyde på at også 123-Jod kan gi stunning. Den kliniske betydningen av denne in vitro påviste effekt av 123-Jod er uviss. Stunning kan muligens også resultere i redusert FDG-opptak. Muligens kan stunningeffekt unngås dersom behandlingsdose gis innen ett døgn etter at diagnostisk aktivitet er gitt. Således kan det av og til være aktuelt å gi f.eks. 1.2 GBq 131-Jod en dag, og ved positivt scan dagen etter, kan det umiddelbart etterpå gis ytterligere f.eks. 6.0 GBq.
Sikkerhet ved flyplasser
På enkelte flyplasser foretas måling av radioaktivitet. Pasienter som skal ut og reise med fly i løpet av to måneder etter behandling med radioaktivt jod bør utstyres med en erklæring som dokumenterer at pasienten har vært behandlet med radioaktivt jod, og det må opplyses om type radionuklid, fysisk halvtid, energinivå, samt tidspunkt for behandlingen. Brevet må signeres av lege eller fysiker med tittel, stempel og kontaktadresse.