Det anvendes et snitt t som ved åpen lyskebrokkoperasjon. Fremre vegg i lyskekanalen åpnes, og ductus deferens og karene i funikkelen dissekeres fri ved indre lyskeåpning. I de fleste tilfeller er diagnosen sikker, og karene i funikkelen og ductus deferens deles umiddelbart. Testis med epididymis og omgivende tunica vaginalis presses ut av skrotum og dissekeres fri fra skrotalveggen. Ductus deferens og karene i funikkelen ligeres og deles separat ved indre lyskeåpning. Venen i funikkelen skal merkes med en sutur for å gjøre fullstendig fjerning av vena testicularis lettere ved en senere RPLND. Urologen skal ikke skjære gjennom preparatet.
Hvis det er tvil om diagnosen, for eksempel ved små svulster, blir funikkelen klemt av før mobilisering og inspeksjon av testis. I noen tilfeller blir tunica albuginea incidert, og det sendes et frysesnitt til histologi. Slike biopsier bør fortrinnsvis gjøres som enukleasjonsbiopsi, slik at selve tumor ikke incideres. Hvis resultatet av frysesnittet er en benign tilstand (for eksempel adenomatoid tumor eller epidermoid cyste), anbefales det å utføre en lokal reseksjon i stedet for en orkiektomi.
Det anbefales å tilby alle pasientene en testikkelprotese før orkiektomi (Skoogh et al., 2011). Selv om kirurgiske komplikasjoner er sjeldne, vil et en del pasienter være utilfreds med størrelsen, formen, plasseringen eller konsistensen til protesen (Dieckmann et al., 2015). Det er svært viktig med rådgivning før operasjonen. Hvis pasienten ønsker å få en testikkelprotese, anbefales det å lukke åpningen til pungen med en absorberbar tobakkspung-sutur over protesen og/eller fiksere protesen, for å forhindre migrasjon i retning opp mot lysken.
Hemiskrotektomi
I sjeldne tilfeller hvor en svulst invaderer skrotumveggen, bør det utføres en hemiskrotektomi. Hvis svulsten har blitt incidert med risiko for at den har gitt lokal utsæd av cancerceller, kan hemiskrotektomi vurderes (Capelouto, Clark, Ransil, & Loughlin, 1995; Khetpal, Katz, Cox, & Arnaoutakis, 2014; Leibovitch, Baniel, Foster, & Donohue, 1995).
Organbevarende kirurgi
Organbevarende kirurgi ved testikkelkreft blir bare indisert i noen få utvalgte tilfeller og anbefales ikke hvis den kontralaterale testikkelen er normal. Hvis radiologene sterkt antyder en mistenkelig benign tumor (f.eks. epidermoid cyste), kan reseksjon av tumoren vurderes, selv ved normal kontralateral testikkel. Hos disse pasientene bør man imidlertid gå videre til radikal orkiektomi hvis frysesnittanalyse avslører en malign tumor. For små tilfeldige svulster som oppdages ved ultralyd, se Tilfeldig funn av mindre lesjoner i testis.
Indikasjoner for organbevarende kirurgi er svulster i begge testikler eller i én solitær testikkel. Målet er å bevare en viss endokrin funksjon. Tumorvolumet bør være mindre enn 30 % av testikkelvolumet. Svulsten skal reseseres med en fri rand av omkringliggende vev. Det bør tas flere biopsier fra kanten/bunnen av operasjonsfeltet samt én eller to tilfeldige biopsier i selve testikkelen for å utelukke utbredt germinalcelleneoplasi in situ (GCNIS). Det har nylig blitt stilt spørsmål ved nødvendigheten av å klemme av blodtilførselen og kjøle testikkelen under prosedyren. Tumorreseksjon er en prosedyre som sjelden blir utført, og bør utføres på sentre med erfaring med å håndtere disse pasientene. Alle pasienter skal tilbys adjuvant lokal strålebehandling på grunn av den høye risikoen (> 85 %) for konkomitant GCNIS. Strålebehandlingen kan forsinkes med de samme forholdsreglene som nevnt i Håndtering av GCNIS. (Albers, Goll, Bierhoff, Schoeneich, & Muller, 1999; Coogan et al., 1998; Harland et al., 1998).
Biopsi av kontralateral testikkel
Pasienter med risikofaktorer anbefales en kontralateral biopsi for å påvise mulig GCNIS, og dette gjøres på tidspunktet for orkiektomien.
Risikofaktorene er i tillegg til en kontralateral germinalcelletumor:
- Kryptorkisme
- Tidligere infertilitet eller spermiekonsentrasjon ≤ 10 mill/ ml
- Atrofisk testikkel (< 12 ml)
- Arv
- Microlithiasis
Hos pasienter over 40 år uten risikofaktorer er risikoen for GCNIS svært lav, og biopsi anbefales ikke.
En prosedyre med dobbeltbiopsi gir økt sensitivitet sammenlignet med en prosedyre med enkeltbiopsi (Dieckmann, Kulejewski, Pichlmeier, & Loy, 2007; Kliesch et al., 2003) og anbefales. Kirurgiske komplikasjoner rapporteres å forekomme hos
2–3 % av pasientene og håndteres for det meste konservativt (Dieckmann, Heinemann, Frey, Pichlmeier, & German Testicular Cancer Study, 2005).
Dobbeltbiopsien utføres best på denne måten:
Testikkelen holdes fast og presses opp mot huden. Det legges et lite skrotalsnitt over testikkelen, og tunica vaginalis åpnes. Tunica albuginea incideres ved øvre pol, lateralt (for å spare hovedblodkaret i testikkelen). Den første biopsien tas på dette stedet. Klipp løs en ren prøve med tubulus med en fin, skarp saks (prøve på 3–4 mm). Det lille snittet i tunica lukkes deretter med en kontinuerlig sutur. Deretter legges det andre snittet i tunica albuginea i nedre pol og klipp ut en tilsvarende prøve som fra øvre pol . Unngå nok en gang midtlinjen for å spare hovedblodkaret. Lukk innsnittene i tunica albuginea og hud hver for seg.
Ved en atrofisk testikkel er én enkelt biopsi tilstrekkelig.
Under utføring av biopseringen er forsiktig håndtering av biopsien og plassering i fikseringsmiddel viktig for å forhindre mekanisk skade. For undersøkelse mtp GCNIS anvendes formalin som fikseringsvæske. Evalueringen av GCNIS i testikkelbiopsier krever erfaring, og den patologiske undersøkelsen av biopsiene bør omfatte immunohistokjemi.
Microlithiasis
Testikulær microlithiasis som eneste risikofaktor er ikke en indikasjon for biopsi (Balawender, Orkisz, & Wisz, 2018).
Hos menn som søker behandling for infertilitet og presenterer seg med testikkelatrofi (én eller begge testikler er under 12 ml) og/eller en historie med kryptorkisme, er testikkelbiopsi indisert hvis det er påvist testikulær microlithiasis.