2.3. Ivaretakelse av fysisk funksjon

Tap av fysisk funksjon

De fleste kreftpasienter, og andre pasienter med livstruende sykdom, vil oppleve en gradvis reduksjon i fysisk funksjonsnivå. Hos kreftpasienter kan dette skyldes den generelle sykdoms­prosessen, lokale sykdomsmanifestasjoner, tumorrettet behandling, komorbiditet og inaktivitet som følge av sykdom og behandling. Det antas at en betydelig del av kreftpasienters tap av fysisk funksjon skyldes inaktivitet.

Ernæringssvikt med vekttap og muskelatrofi som følge, dyspné, pareser og patologiske frakturer er eksempler på sykdomsrelaterte faktorer som fører til redusert fysisk funksjon og fare for inaktivitet. Pasienter med langtkommet sykdom har økt fallrisiko (Stone, Lawlor, & Kenny, 2011), og redsel for fall kan føre til inaktivitet. Inaktivitet disponerer for komplikasjoner fra bevegelsesapparatet, fordøyelsessystemet, respirasjonsorganer og sirkulasjonssystemet, og kan bidra til utvikling av obstipasjon, pneumoni, sår, ødemer, dyp venetrombose, muskelatrofi, kontrakturer og smerter fra muskel-skjelettapparatet, samt bidra til angst og depresjon. Dette vil igjen ha negativ innvirkning på funksjonsnivået, og kan på den måten lede inn i en negativ spiral.

Hvordan funksjonsnivået endres i løpet av sykdomsforløpet, vil være ulikt for den enkelte pasient. Bivirkninger av medikamentell behandling, kirurgiske inngrep og sykdomsrelaterte hendelser, som for eksempel malign medullakompresjon og patologiske frakturer, kan gi et bratt fall, mens det i gode perioder kan være en stigning i funksjonsnivået. De fleste kreftpasienter har et svingende og slakt nedadgående fysisk funksjonsnivå, med bratt fall den siste levetiden.

Tap av fysisk funksjon fører til redusert selvstendighet og påvirker muligheten for livsutfoldelse, og vil dermed ha psykososiale følger, medføre økt hjelpebehov og redusert livskvalitet (S. R. Cohen & Leis, 2002). Det er av stor betydning å kartlegge, forebygge og behandle tap av fysisk funksjon. Dette bør være i fokus hos hele behandlingsteamet.

Kartlegging av funksjonsnivå

Kartlegging og beskrivelse av funksjonsnivå bør inngå i den generelle utredningen av kreftpasienter. Årsakene til redusert fysisk funksjon bør kartlegges. Grundigere kartlegging ved fysio- og/eller ergoterapeut er aktuelt som utgangspunkt for rehabilitering, for å kunne måle effekt av ulike typer tiltak og som hjelp til vurdering av pleiebehov. Innen palliasjon benyttes flere måleinstrumenter. Fysisk funksjon kan måles ved selvrapportering, ved observasjon og/eller objektive tester.

Selvrapportering

Flere kartleggingsskjema for måling av helserelatert livskvalitet har spørsmål som dekker aspekter av fysisk funksjon, f.eks. Rand-SF 36. Dette gjelder også spørreskjema utviklet for kreftpasienter, som f.eks. EORTC QLQ-C30. De ulike skjemaene vektlegger til dels ulike aspekter og har ulik spørsmålsformulering. Felles for de to nevnte skjemaene er at de i stor grad måler evne til forflytning. Bruk av Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) kan gi nyttig informasjon om mulige årsaker til nedsatt fysisk funksjon. https://helse-bergen.no/​kompetansesenter-i-lindrande-behandling/palliasjon-verktoy-for-helsepersonell/​esas-symptomregistrering. Bruk av ESAS omtales også under 2.8 Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene.

Observasjon og objektive tester

Aktuelle verktøy for gradering av funksjonsnivå som brukes innen onkologi og palliasjon er Karnofsky Performance Scale (KPS) og Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) / WHO Performance Scale. KPS er inndelt i 11 kategorier mellom 100 % (full funksjon) og 0 % (død) og benyttes ofte i kliniske studier, mens ECOG/WHO gir en grov beskrivelse av funksjon, og er inndelt fra 0 (normal aktivitet uten restriksjoner) til 4 (fullt sengeliggende og pleietrengende). Det er sentralt med tanke på behandlingsvalg å skille mellom ECOG 2 eller 3, altså om pasienten er oppe og i bevegelse henholdsvis mer eller mindre enn halvparten av dagen.

Barthel ADL-Indeks registrerer grad av uavhengighet i ulike ADL (Activities of Daily Living)-funksjoner og er hovedsakelig til bruk for sykepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter.

Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT) gir en mer detaljert funksjonsutredning og er sensitiv hos palliative pasienter med lavt fysisk funksjonsnivå (T. Kaasa & Wessel, 2001). EFAT registrerer symptomer som påvirker funksjonsnivået, og hva pasienten kan gjøre på oppfordring, og baserer seg på både samtale/spørsmål og tester. EFAT er oversatt til norsk og er et aktuelt kartleggings­redskap for pasienter i palliativ fase. EFAT kan integreres i en fysioterapeutisk undersøkelse sammen med undersøkelse av andre faktorer som har betydning for fysisk funksjon, som f.eks. muskelstyrke, leddutslag, respirasjon, spenningsnivå, nevrologiske utfall og ødem.

Aktuelle funksjonstester er: Shuttle Walk Test, 3- eller 6-minutters gangtest, Sit to Stand Test, Timed up and go (TUG), Bergs balanse skala (BBS), Short Physical Performance Battery (SPPB) eller deler av denne, Hand Grip Strength Test (gir mål på generell muskelstyrke). Linker til disse testene finnes i avsnittet Fysioterapi ved kreft i palliativ fase i Fysioterapi ved kreft på Helsedirektoratets nettside om kreft: https://helsedirektoratet.no/kreft/fysioterapi-ved-kreft#kartlegging-og-undersøkelse 

Forebygging og begrensning av funksjonstap

Å forebygge og begrense funksjonstap som følge av immobilisering er viktig. Å legge til rette for bevegelse og fysisk aktivitet i hele sykdomsforløpet kan bidra til dette. Også ved langt­kommen sykdom bør teamet ha en felles målsetting om å hjelpe pasienten til å opprettholde høyest mulig funksjonsnivå og grad av selvstendighet. Dette gjelder både hjemmeboende pasienter og pasienter innlagt på sykehus og i sykehjem. God symptomlindring er avgjørende for å begrense immobilisering.

Følgende tiltak anbefales (Frantzen, 2016):

• Tilpasning av hjelpemidler for å unngå immobilisering. Dette kan være skinner, ortoser og korsetter ved pareser, smerter eller bruddfare, ulike ganghjelpemidler eller transport­rullestol for å øke pasientens aksjonsradius.
• Å la pasienten beholde mest mulig egen kontroll i stelle- og forflytnings-situasjoner.
• Tilrettelegging for bevegelse og aktivitet ved innleggelse i institusjon, samt unngå unødig sengeleie.
• Veiledning i bevegelse og forflytning, f.eks. ved skjelettmetastaser, bruddfare, bevegelsesrelaterte smerter og ved usikkerhet og frykt for bevegelse.
• Tilbud om tilpasset trening hvor dette er mulig, individuelt eller i grupper.
• Henvisning til fysioterapeut for utsatte pasienter.

Tverrfaglig tilnærming ved funksjonstap

Generelle prinsipper

Å fremme et optimalt funksjonsnivå er et viktig mål. Hva dette innebærer for den enkelte pasient, vil avhenge av både sykdomsfase, motivasjon og andre individuelle faktorer.

• Årsakene til redusert fysisk funksjon må kartlegges og behandles i størst mulig grad. God lindring av smerter og andre plager er en forutsetning for fysisk aktivitet og aktiv rehabilitering. Dette innebærer også å møte psykologiske og åndelige/eksistensielle behov.
• Teamet må finne frem til en felles, realistisk målsetting. Sykdomsfase, prognose og annen medisinsk informasjon, pleiemessige og psykososiale forhold – sammen med pasientens ønsker, behov og motivasjon – må legges til grunn.
• Best mulig ernæring har betydning for å opprettholde fysisk funksjon.
• Riktig dosert aktivitet, og god balanse mellom aktivitet og hvile, er avgjørende.
• Henvisning til individuell trening hos fysio- og/eller ergoterapeut bør vurderes.
• Henvisning til gruppetrening bør vurderes dersom det fins aktuelle lokale treningstilbud.
• Henvisning til rehabiliteringsinstitusjon kan være aktuelt.
• Teamet må være oppmerksom på fallrisiko og ev. innføre «fallscreening».
• Mål for tilnærmingen må hele tiden evalueres og tilpasses sykdomsutviklingen og pasientens tilstand og ønsker.

Aktuelle tiltak

Effekt av fysisk aktivitet generelt er godt dokumentert. Studier av fysisk aktivitet hos kreftpasienter generelt viser at tilpasset trening under og etter kreftbehandling har positiv effekt på både fysiologiske og psykologiske faktorer; som fysisk funksjon, kardiovaskulær kapasitet, fatigue, psykisk velbefinnende, søvn og generell livskvalitet (Galvao & Newton, 2005; L. Oldervoll & Stene, 2016). I senere år har det kommet både norske og internasjonale studier som viser at bevegelse og trening på et tilpasset nivå har stor betydning for mange kreftpasienter, også ved langtkommen sykdom (Dittus, Gramling, & Ades, 2017; Gulde, Oldervoll, & Martin, 2011; L. M. Oldervoll et al., 2011). Det er ikke dokumentert negativ effekt av fysisk aktivitet hos pasienter i palliativ fase.

Følgende tiltak er aktuelle (Frantzen, 2016; L. Oldervoll & Stene, 2016):

• Felles strategi i pleieteamet for håndtering, stell og forflytning av pasienten. Det må legges til grunn at pasienten får beholde mest mulig egen kontroll og være mest mulig selvstendig.
• Legge til rette for aktivitet og unngå unødig sengeleie.
• Tilpasning av ADL-hjelpemidler og trening av dagliglivets funksjoner.
• Trening av forflytning/funksjonstrening. Det er viktig at funksjonstreningen samordnes med pleiepersonalets og pårørendes håndtering av pasienten i stell og forflytning.
• Tilpasning av hjelpemidler (se under forebygging), og hjelp til å tilpasse seg varige funksjonstap.
• Øvelsesbehandling: Type trening og dosering vil variere gjennom ulike faser av sykdommen. Treningen kan variere fra trening etter vanlige treningsprinsipper for styrke, bevegelighet, utholdenhet og balanse til lette, tilpassete øvelser i seng, med hovedvekt på å fremme sirkulasjon og pust, vedlikeholde bevegelighet og lindre. Treningen bør også ha fokus på gjenværende ressurser, og den bør oppleves positiv og meningsfull. Treningen kan foregå i grupper, som individuell behandling eller som egentrening. Bassengtrening er et godt alternativ der dette er mulig.
• Trening og veiledning knyttet til spesielle tilstander, f.eks. skjelettmetastaser, opptrening etter truende tverrsnittslesjon, lungesykdommer / symptomer fra lungene og nevrologiske tilstander / sykdommer.

Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler

Aktiviteten bør ikke fremprovosere smerter eller andre symptomer som vedvarer etter at aktiviteten er avsluttet. Det bør utøves forsiktighet med fysisk aktivitet ved lav hemoglobin, lave blodplateverdier og uttalt kakeksi. Ved utbredte skjelettmetastaser bør en være forsiktig med styrketrening med manuell motstand, og unngå rotasjon under vektbæring på grunn av fare for brudd (L. Oldervoll & Stene, 2016). Personalet må være oppmerksomme på økende smerter fra skjelettet og på symptomer på malign medullakompresjon. Det er også viktig å være oppmerksom på eventuell utvikling av proksimale myopatier ved bruk av høye doser kortikosteroider, og på svimmelhet og falltendens som medikamentbivirkning. Den positive verdien av tiltak og trening må være større enn eventuelle negative konsekvenser, som f.eks. bruk av pasientens tid og krefter. Det må hele tiden være pasientens valg og ønsker som står i sentrum.