2.4. Ivaretakelse av ernæringsmessige behov

Problemstillinger

Opptil 85 % av pasientene ved palliative enheter rapporterer vekttap, og årsakene er mange (Baracos, 2006; Sarhill et al., 2003). Lokale sykdomsmanifestasjoner, behandling og komorbiditet kan gi symptomer og plager som reduserer appetitt og matinntak (Baracos, 2006; Bye et al., 2013). I tillegg kan pasienten utvikle kreftrelatert kakeksi som følge av den generelle sykdomsprosessen (K. C. Fearon, 2008). Om problemene ikke identifiseres er det en risiko for at pasienten utvikler underernæring. En skal derfor alltid forsøke å utrede mulige årsaker til vekttapet. Dersom en avdekker symptomer eller plager som kan føre til at en spiser lite, som for eksempel forstoppelse, soppinfeksjoner, munntørrhet eller andre svelge- og spisevansker, skal dette behandles samtidig som en forsøker å optimalisere matinntaket (J. Arends et al., 2017).

Underernæring

Underernæring er definert som et vedvarende, utilstrekkelig inntak av energi og nærings­stoffer (Cederholm et al., 2017). Ved mangel på energi (kalorier) bryter kroppen ned fettvev og til dels vev som inneholder protein, slik som muskelmasse. Dette fører til vekttap og endret kroppssammen­setning. Underernæring er uheldig fordi det bidrar til økt sykelighet samt redusert fysisk funksjon og velvære. Siden utilstrekkelig energiinntak er viktigste årsaken til underernæring, vil tiltak som økt inntak av mat, næringsdrikker, enteral eller parenteral ernæring bidra til at vekttap stopper og nedbryting av kroppsmasse opphører. Lavt matinntak er imidlertid sjelden eneste årsak til at pasienter med utbredt kreftsykdom går ned i vekt (Jeejeebhoy, 2012). Mange har også ulike grader av kreftrelatert kakeksi.

Kakeksi

Kakeksi er en vanlig tilstand hos kreftpasienter, og rammer opp til 80 % av alle pasienter med utbredt sykdom. Tilstanden er vanligst ved pankreas- og ventrikkelkreft, og ikke like vanlig ved for eksempel brystkreft. Kreftkakeksi er definert som et multifaktorielt syndrom, og kjennetegnes ved pågående muskeltap (med eller uten tap av fettvev) som ikke fullt ut kan reverseres ved optimal næringstilførsel. Patofysiologien er preget av en negativ protein- og energibalanse, drevet av en varierende kombinasjon av redusert matinntak og endret metabolisme (K. Fearon et al., 2011). Pasienter med kakeksi opplever nedsatt funksjonsevne, tap av matlyst, tidlig metthetsfølelse og kraftløshet. Tilstanden kan gi redusert livskvalitet, og bidra til økt kjemoterapitoksisitet og redusert overlevelse.

Patofysiologien som ligger til grunn for kakeksiutviklingen består av komplekse interaksjoner mellom inflammasjon, nevrohormonelle forandringer, økt katabolisme og redusert muskel- og fett anabolisme. Inflammasjon er antatt å være en av de viktigste faktorene som fører til kakeksi, ved blant annet å påvirke appetittregulering og muskelnedbryting. Den komplekse patofysiologien gjør det utfordrende å utvikle en effektiv behandling (K. C. H. Fearon, Glass, & Guttridge, 2012). Det er likevel en økende forståelse av at dersom behandling av kakeksi skal lykkes, er det viktig å starte behandlingen tidlig, og det er sannsynligvis nødvendig med en multimodal tilnærming (Solheim & Laird, 2012). Det er i dag ingen god behandling tilgjengelig for å reversere kakeksi helt, utover det å kurere kreftsykdommen.

Kakeksi blir beskrevet som et syndrom med 3 stadier, pre-kakeksi, kakeksi og refraktær kakeksi. Alle pasienter som får kakeksi går nødvendigvis ikke fra pre-kakeksi til refraktær kakeksi. Diagnosekriteriene for de forskjellige stadiene er foreløpig ikke helt ferdigstilte. Pre-kakeksi beskrives om de som har mindre enn 5 % vekttap siste 6 måneder, noe appetitt tap og/eller forhøyet CRP. Kakeksi er vekttap over 5 % siste 6 måneder, eller vekttap over 2 % i tillegg til en kroppsmasseindeks (KMI, kg/m²) under 20 eller sarkopeni (K. Fearon et al., 2011). Pasienter har refraktær kakeksi når de ikke lenger responderer på tumorrettet behandling, forventet levetid er kortere enn 3 måneder og WHO status er 3 eller 4. Både i forbindelse med pre-kakeksi og kakeksi gjelder det at en så godt som mulig skal sannsynliggjøre at ikke utilstrekkelig matinntak er årsaken vekttap, og at pasienten ikke er underernært. Kakeksi vil derfor ofte være en eksklusjonsdiagnose.

Pasienter som er i en pre-kakektisk fase bør ikke behandles på samme måte som pasienter med refraktær kakeksi, og målet med behandlingen er ikke det samme. Ved pre-kakeksi er målet å opprettholde eller øke vekt og fysisk funksjon, ved refraktær kakeksi er det viktigste symptomlindring og bedring av pasientens livskvalitet. Pasienter med refraktær kakeksi kan også tilbys behandling i form av ernæringsveiledning og individuelt tilrettelagt fysisk aktivitet, men det er da viktig at behandlingen blir gitt på en måte som ikke påfører pasienten ekstra psykisk belastning (Radbruch, Elsner, Trottenberg , Strasser, & Fearon, 2010).

Utredning

Alle kreftpasienter bør fortløpende observeres med tanke på vekttap, redusert matlyst og matinntak (Jann Arends, 2018). Følgende praksis er anbefalt for å forebygge og behandle underernæring som følge av sykdom og/eller behandling:

• Gjør en risikovurdering
• Gjennomfør kartlegging
• Sett i gang tiltak

Risikovurdering

Det er anbefalt at alle kreftpasienter vurderes for ernæringsmessig risiko (Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring, Helsedirektoratet) (Helsedirektoratet, 2013). Det er anbefalt å bruke anerkjente skjema for å vurdere risiko for underernæring (Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (Stratton et al., 2004), Nutritional risk screening (NRS2002) (Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & Stanga, 2003) og Subjective Global Assessment Questionnaire (SGA) (Detsky et al., 1987; Vigano et al., 2014). Vekt og vektutvikling er viktige indikatorer for risiko for underernæring og inngår i risikovurderingen. Om pasienten er i risiko for underernæring gjøres en grundigere kartlegging, blant annet for å finne mulige årsaker til vekttap, slik at målrettet behandling om mulig kan iverksettes.

Kartlegging

• Anamnese/klinisk undersøkelse: Måle vekt og høyde. NB: Ødemer, ascites og fedme kan kamuflere vekttap. Graden av vekttap beregnes i prosent (vekttap i kg x 100/tidligere vekt). Det er viktig å vurdere både graden av vekttap og over hvor lang tid vekttapet har pågått.
• Spør om matlyst og appetitt, og om matinntaket er redusert (redusert hyppighet av måltider samt mengde mat).
• Kartlegge underliggende årsaker til dårlig appetitt og vekttap (smerter, munntørrhet, svelgevansker, obstipasjon, dehydrering, depresjon, angst, mataversjoner og kvalme m.m.). ESAS er et eksempel på kartleggingsverktøy for symptomer.
• Undersøk klinisk og anamnestisk tap av muskelmasse, f.eks. som følge av immobilisering, eller proksimal myopati grunnet bruk av kortikosteroider
• Vurdere funksjonsstatus (Karnofsky eller WHO).
• Ha kunnskap om status av underliggende sykdom/kreftsykdom, prognose samt videre planlagt behandling og oppfølging.

Supplerende undersøkelser

• Registrering av matinntak i 3 dager ved hjelp av enkel kaloriregistrering, ev. intervju med pasienten for kartlegging av mat- og drikkeinntak siste døgn (24-timers intervju).
• Eksempler på kostregistreringsskjema for inneliggende pasienter er tilgjengelig i Kosthåndboken fra Helsedirektoratet. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/​kosthandboken-veileder-i-erneringsarbeid-i-helse-og-omsorgstjenesten
• Den viktigste biomarkøren for kakeksi er forhøyet CRP, men CRP er ingen spesifikk markør for kakeksi.
• Albuminverdien er ofte lav ved underernæring, men påvirkes også av andre faktorer som infeksjon og inflammasjon generelt.
• I praksis brukes sjeldent målinger av muskelmasse for å finne grad av sarkopeni.

Tiltak

Generelle tiltak

• Uønsket vekttap bør tas alvorlig, og bør forsøkes reversert/stabilisert om mulig. Hva som er rimelig å oppnå, vil variere i betydelig grad. Det er sannsynligvis større mulighet for å stabilisere vekten dersom vekt- og funksjonstap ikke har vært for stort. Det er vanskelig å snu vekttapet når pasienten har systemisk inflammasjon
• Det er helt avgjørende at man behandler underliggende årsak(er) til dårlig ernæringsstatus hvis dette er mulig (smertestillende, laxantia, kvalmestillende, behandling mot soppstomatitt m.m.) (Del Fabbro et al., 2011)
• Alle pasienter med kakeksi bør få informasjon om tilstanden, fortrinnsvis sammen med pårørende. De bør få realistisk informasjon om hva medikamenter, ernærings- og treningstiltak kan bidra med
• Det er viktig at pasienter, pårørende og helsepersonell er klar over behandlingsintensjonen, og at tiltak uten effekt blir seponert
• Avhengig av pasientens totalsituasjon (forventet levetid, sannsynlig bidrag av kakeksi versus andre underliggende årsaker til vekttap – for eksempel tarm obstruksjon, pancreasinsuffisiens, smerter osv.) og planlagt kreftbehandling, vil mål for tiltakene variere betydelig. For enkelte er det viktig å øke eller stabilisere ernæring og fysisk funksjon. For andre bør fokus være å redusere psykososialt stress og øke måltidsglede. God informasjon kan bidra til å redusere forskjellen mellom hva pasient og pårørende tror det er nødvendig å spise, og det pasienten faktisk klarer å spise. Det er viktig å vektlegge at det ikke er et mål i den siste tiden av livet at matinntaket skal være som hos en frisk person.
• Informasjon og råd om trening og ernæring må bli gitt på en slik måte at det ikke øker pasientenes psykososiale belasting

Psykososiale tiltak

Mat er mer enn energi og næringsstoffer. Mat har også en viktig sosial, kulturell, psykologisk og symbolsk betydning i alle faser av livet. Redusert appetitt medfører at pasientene opplever at de ikke lenger får tatt del i viktige aspekter av livet, noe som har stor betydning for den enkeltes livskvalitet.

Erfaringsmessig har mange helsearbeidere tradisjonelt hatt lite fokus på kakeksi. Dette øker pasienter og pårørendes forvirring og bekymring, også ved svært langtkommen kreftsykdom. For mange pasienter er det viktig at man anerkjenner vekttapet slik at man kan få en dialog om utfordringene pasienten opplever. De trenger informasjon om hva kakeksi er, og råd om hvordan de skal forholde seg til tilstanden (Reid, McKenna, Fitzsimons, & McCance, 2010). Det er viktig at man informerer både pasient og pårørende, da appetittløshet og manglende matinntak ofte oppleves problematisk av begge parter, men ikke alltid på samme måte.

Tilrettelegging for økt inntak av mat og drikke

Det første en bør vurdere er spisesituasjonen (miljø, sittestilling, selskap osv.). Er det mulig å optimalisere miljøet rundt måltidene slik at pasienten kan spise mer? Deretter bør en se om det er mulig å øke kaloriinnholdet i maten (energitett), uten nødvendigvis å øke matens volum. Som tillegg til dette kan en vurdere å øke antall måltider ved å spise mellommåltider, eller supplere med næringsdrikker (hjemmelagede eller ferdigproduserte). Næringsdrikker kan være mer effektivt tilskudd av energi og proteiner enn vanlig mat, men er ikke tenkt brukt i stedet for mat dersom pasientene i utgangspunktet spiser noe selv. Pasienten bør derfor få råd om å ta næringsdrikkene som et tillegg til hovedmåltidene.

Mange kreftpasienter opplever smaksforandringer. Sammen med kvalme og dårlig matlyst kan det være et problem å akseptere visse smaker. Den enkelte bør prøve seg fram og få mulighet til å velge blant ulike matretter og typer av næringsdrikker for å opprettholde energiinntaket over tid (Ravasco, 2005).

Praktiske råd:

• Tilby individuelt tilpassede, små og hyppige måltider (6–8 per dag)
• Ha snacks, mellommåltider eller næringsdrikker lett tilgjengelig
• Tilby kaloririk drikke fremfor vann
• Tilby mat når pasienten er mest opplagt
• At man spiser er viktigere enn hva man spiser
• Tilrettelegg for endret konsistens ved tygge- eller svelgeproblemer
• Tilrettelegg for enklest mulig matlaging dersom pasienten må lage mat selv
• Ved langsom ventrikkeltømming tåles ofte små, karbohydratrike måltider (frukt, kjeks, ristet brød osv.) bedre enn protein- og fettrike måltider
• Vurder å tilby daglig multivitamintilskudd og tran ved ensidig kosthold. Inntak av høyere doser av vitaminer er ikke anbefalt.

Medisinsk ernærings- og væskebehandling

Pasienter som ikke kan spise (for eksempel grunnet tarmobstruksjon eller tumor i ØNH-området) bør i utgangspunktet vurderes snarlig for medisinsk ernæring. Pasienter som har inntatt mindre enn 60 % av beregnet kaloribehov i 10 dager eller mer sammenhengende, eller allerede er underernært, bør vurderes for medisinsk ernæringsbehandling (sondeernæring eller intravenøs ernæring) dersom andre tiltak er prøvd uten effekt, og pasienten er godt informert om fordeler og ulemper, og selv ønsker slik behandling. Dette gjelder i hovedsak pasienter som har forventet levetid over 1–3 måneder (J. Arends et al., 2006).

En slik medisinsk ernæringsbehandling bør bare gis til pasienter med avansert uhelbredelig kreft etter at man har vurdert behandling av symptomer som hindrer næringsinntak, og man har god kjennskap til prognose og kartlagt mulige konsekvenser av kreftbehandlingen. Den mulige effekten av ernæringsbehandling, og hvor lang tid man trenger for å oppnå en slik effekt, bør også vurderes.

Videre må en forventet positiv effekt av tiltak vurderes som bedre enn eventuelle ulemper med ernæringsbehandling. Målene kan for eksempel være stabilisering av vekt (ikke på grunn av økende ødem), mindre fatigue eller på annet vis bedre livskvalitet.

Det er ingen randomiserte studier som viser bedret overlevelse ved medisinsk ernærings­behandling alene hos pasienter med avansert kreft uten tarmobstruksjon, men en liten studie har vist noe bedre livskvalitet etter 3 måneders behandling med tilleggsbehandling med parenteral ernæring (Obling, Wilson, Pfeiffer, & Kjeldsen, 2017). For øvrig er det kun observasjonsstudier av selekterte pasient­grupper som ser på effekten av behandling med parenteral ernæring hos pasienter med avansert kreft, hvilket betyr at evidensen for dette tiltaket er lav.

Det bør alltid lages en plan for medisinsk ernæringsbehandling sammen med pasient og pårørende. Planen bør ha klare mål og fastsatt tid for evaluering. Dersom man er i tvil om det er indisert med sonde eller intravenøs ernæring, er det fornuftig å diskutere problemstillingen grundig med pasient og pårørende. På den måten kan de få realistiske forventinger til tiltaket og akseptere en avtale om seponering av behandlingen etter en viss tid dersom man ikke har oppnådd ønsket effekt.

Beregning av energi- og væskebehov

Følgende verdier kan brukes for å beregne energi- og væskebehov ved vurdering av inntak eller i forbindelse med oppstart av aktiv ernærings- og væskebehandling:

• Oppegående pasienter: 30–35 kcal/kg/dag
• Sengeliggende pasienter: 25–30 kcal/kg/dag
• Eldre over 70 år: Anbefalte mengder energi reduseres med 10 %
• Væskebehov: Tommelfingerregel: 30–35 ml/kg/dag. Obs: Korriger for eventuelle tap

EAPC har utarbeidet retningslinjer for vurdering av ernærings- og væskebehandling til palliative pasienter. Disse kan være til hjelp i beslutningsprosessen (Bozzetti et al., 1996).

Praktiske anbefalinger:

• Enteral rute er å foretrekke fremfor intravenøs ernæring så lenge det er mulig
• Vurder sondeernæring (nasogastrisk eller via PEG) dersom pasienten ikke kan ta til seg mat og drikke per os, slik som ved f.eks. kreft i øre-nese-hals-området eller obstruksjon i øvre gastrointestinal traktus
• Vurder muligheten for å gi intravenøs væske og ernæring dersom det ikke er mulig å gi ernæring enteralt (obstruksjon i nedre GI-traktus, ikke mulig å legge ned sonde, eller pasienten ønsker intravenøst)

Ved forventet levetid under 1–3 måneder er sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert (J. Arends et al., 2017) Det finnes imidlertid unntak for situasjoner der næringsinntaket går ned i en periode som følge av andre årsaker enn progredierende kreftsykdom. Dette kan for eksempel være for å hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon eller annen kompli­ka­sjon, eller i forbindelse med samtidig tumorrettet behandling. Intravenøs ernæring bør også forsøkes ved kompliserte gastrointestinale tilstander, som malign tarmobstruksjon, hvor det er usikkerhet omkring prognosen. Det er vanlig å stoppe eller redusere mengden ernæring hvis pasienten begynner å akkumulere væske eller får bivirkninger av behandlingen.

Medikamentell behandling

En Cochrane-oversikt fra 2005 (Yavuzsen, Davis, Walsh, LeGrand, & Lagman, 2005) fant at bare megestrolacetat (Megace) og kortikosteroider hadde vist tilstrekkelig effekt på appetitt til at medikamentene burde bli brukt i klinisk praksis. Det er ingen medikamenter i bruk for å bedre muskelmasse/vekt eller fysisk funksjon på lengre sikt. Ingen nye fase III-studier har foreløpig endret konklusjonen fra 2005.

Megestrolacetat (Megace) har vært undersøkt i flere systematiske oversikter og metaanalyser. En systematisk gjennomgang (Ruiz Garcia, Lopez-Briz, Carbonell Sanchis, Gonzalvez Perales, & Bort-Marti, 2013) viste at Relativ Risk (RR) for appetittforbedring var 2.57 (1.48–4.49), RR for vektøkning 1.55 (1.06–2.26) og RR for ødemer 1.36, (1.07–1.72)). Optimal dose er ikke fastlagt, men er trolig 160–800 mg daglig. Bivirkningene er også doseavhengige. Den viktigste bivirkningen, bortsett fra væskeretensjon, er risiko for tromboembolisme. Det er også vist at megestrol acetat muligens kan gi overdødelighet (Ruiz Garcia et al., 2013). Megestrolacetat har ingen effekt på muskelmasse, og ingen betydelig effekt på livskvalitet. Megestrolacetat kan være å foretrekke fremfor kortikosteroider hos pasienter der den dårlige matlysten spesielt går ut over pasientens livskvalitet, og forventet levetid er over 2–3 måneder. Forslag til dosering: 320 mg daglig i 2–3 uker, nedtrapping til 160 mg daglig ved effekt, og seponering om effekt ikke foreligger (Nordoy, Thoresen, Kvikstad, & Svensen, 2006). Behandlingseffekten er i studier lite undersøkt utover 8–12 uker.

Glukokortikosteroider kan øke livskvalitet, appetitt, trivsel og funksjon samt redusere kvalme. Vekt er ofte ikke signifikant påvirket. Kortikosteroider har alvorlige bivirkninger som proksimal myopati, immunsuppresjon og insulinresistens. Effekten av kortikosteroider på appetitt opphører etter en del uker. Behandlingen er mest egnet for pasienter med kort levetid, og med andre symptomer hvor steroider kan være av nytte (for eksempel leverspreng, kvalme og hjerneødem). Kortikosteroider kan også anbefales brukt i forbindelse med viktige livshendelser der bedre appetitt er av betydning for pasienten, slik som ved familiehøytider. Dexamethason er mest studert og ofte brukt grunnet liten mineralkortikoid effekt, men de forskjellige steroider er ikke undersøkt mot hverandre, og det er lite grunnlag for å anbefale ett kortiko­steroid fremfor et annet. Forslag til dosering: 15 mg prednisolon per dag i maksimalt 1–3 uker, eller ekvipotente doser metylprednisolon eller dexamethason. Seponeres etter få dager ved manglede effekt (Holtan et al., 2007).

Metoklopramid (Afipran) kan øke ventrikkeltømmingen og lindre tidlig metthetsfølelse og kvalme, men har ikke effekt på ernæringsstatus. Det er relativt lite evidens bak bruken ved kakeksi, men medikamentet er forholdsvis lite toksisk i lave doser og erfaringsmessig kan pasienter ha god effekt. Forslag til dosering: 10 mg en halv time før tre hovedmåltider. Seponeres etter få dager ved manglede effekt. Det er diskutert problemer ved langtidsbruk, særlig med tanke på nevrologiske bivirkninger hos eldre.

Med dagens kunnskap anbefales ikke behandling med cannabinoider, NSAIDs eller foreløpige godkjente androgener utenfor kliniske studier. Det er noe sprikende data om effekten av omega 3 fettsyrer på muskelmasse, fysisk funksjon og vekt.

Svært mange andre medikamenter har vært utprøvd i behandlingen av kakeksi. Flere av medikamentene kan ha vist dårligere resultater på grunn av manglende multimodale inter­vensjoner (ingen intervensjon med tanke på andre symptomer som påvirker ernæring, næringsinntak eller fysisk aktivitet) eller fordi behandlingen har startet for sent i sykdoms­forløpet. Det er også mange medikamenter som er under pågående utprøving. Ett av disse er anamorelin. Dette medikamentet har i kliniske studier vist gode resultater på blant annet muskelmasse og appetitt. Per i dag er anamorelin ikke godkjent for bruk utenfor kliniske studier. (Temel et al., 2016).

Fysisk aktivitet

Mange kreftpasienter med avansert sykdom opplever å være trøtte (fatigue) som følge av syk­dom og behandling. Trøtthet er et meget plagsomt symptom som påvirker livskvaliteten nega­tivt. Dette fører ofte pasientene inn i en ond sirkel, med reduksjon av daglig fysisk aktivitet, som igjen fører til reduksjon av muskelmasse, muskelstyrke, aerob kapasitet og fysisk funksjon.

Det er god evidens for å anbefale fysisk aktivitet hos kreftpasienter med god prognose (Jones & Alfano, 2013; Segal et al., 2017). Fysisk aktivitet kan redusere muskelkatabolisme og øke anabolisme (Segal et al., 2017), samt ha potensiale til å redusere inflammasjon. Dette er alle viktige elementer i patofysiologien bak kreftrelatert kakeksi.

Få studier har vurdert effekten av fysisk aktivitet hos pasienter med avansert kreftsykdom, men mange pasienter er både i stand til og villige til å delta i fysisk aktivitet (L. M. Oldervoll et al., 2011; L. M. Oldervoll et al., 2005). En nylig systematisk oppsummering av studier med fysisk aktivitet hos kreftpasienter med avansert sykdom viser god effekt på fysisk form, reduksjon av trøtthet og opprettholdelse av livskvalitet (Dittus et al., 2017).

Kreftpasienter med avansert sykdom bør advares mot inaktivitet om mulig. Pasienten bør oppmuntres til noe daglig aktivitet og finne en balanse mellom hvile og aktivitet. Rådene må individualiseres ut fra tidligere erfaring med fysisk aktivitet, motivasjon og funksjonsnivået til den enkelte pasient.

For andre kan et tilrettelagt og mer strukturert opplegg for fysisk aktivitet med styrke- og kondisjonsøvelser etter råd fra fysioterapeut være hensiktsmessig. Trening under veiledning viser best effekt på livskvalitet og fysisk form (Fong et al., 2012). Det er viktig at råd om fysisk aktivitet blir gitt på en slik måte at det ikke øker den psykososiale belastingen disse pasienten allerede opplever.

Ernæring i livets aller siste fase

Forholdene skal legges til rette for best mulig symptomlindring og livskvalitet (Dy & Apostol, 2010). Det er ikke nødvendig å fokusere på vekt og dekning av ernæringsbehov, men pasienten skal få den næringen han/hun ønsker. De fleste pasienter vil ikke føle sult i denne fasen, men både pasient og pårørende har ofte et behov for informasjon som må dekkes.

Væskebehandling i terminalfasen er også omdiskutert, og oftest ikke indisert (Dev, Dalal, & Bruera, 2012). Hvis det er indikasjon for hydrering, er det tilstrekkelig med 500–1000 ml væske per døgn. Tørr munn skal behandles primært med lokalbehandling, og ikke systemisk behandling, da dette ikke nødven­dig­vis lindres ved parenteral væsketilførsel (Nordoy et al., 2006).

• Praktiske anbefalinger: Små slurker med vann / godt munnstell og minimalt med mat er tilstrekkelig for å redusere tørst og sult i terminalfasen
• Behandling av munntørrhet er viktig
• Er man usikker på om dehydrering er av betydning for pasientens funksjon, kan man forsøke å gi 500 ml NaCl over 2–4 timer og se om det bedrer situasjonen. Uten klar bedring er det stor sett ikke indisert med videre væskebehandling.

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Buskerud har utviklet et e-læringsprogram som heter «Velkommen til bords» der blant annet mat og drikke i livets sluttfase er diskutert http://www.velkommentilbords.no/

Anbefalinger

Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko

For å oppdage risiko for underernæring på et tidlig tidspunkt, anbefales det å kartlegge vekt og vektutvikling, kroppsmasseindeks og matinntak hos alle pasienter ved kreftdiagnose, og å gjenta dette jevnlig i sykdomsforløpet. Hvor ofte og hvor lenge kartleggingen skal foregå er avhengig av den kliniske situasjonen. (D)

Valg av tiltak hos pasienter med uhelbredelig kreft må diskuteres med pasienten. Beslutning om tiltak må tas etter vurdering av forventet nytte i forhold til livskvalitet, overlevelse og eventuell byrde forbundet med tiltaket. (D)

Ernæring

Underernærte pasienter, eller pasienter med risiko for underernæring, som er i stand til å spise, bør få tilbud om energi- og næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker. (A)

Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) kan vurderes til personer som ikke får dekket sine ernæringsmessige behov gjennom mat og næringsdrikker. (B)

Der hvor pasienten har fungerende mage- og tarmfunksjon er sondeernæring førstevalget framfor intravenøs ernæring. (A)

Dersom det ikke er mulig å gi sondeernæring (obstruksjon i nedre GI-traktus, ikke mulig å legge ned sonde) kan en vurdere å gi intravenøs ernæring. (B)

Medikamentell behandling

Det er avgjørende å behandle symptomer (for eksempel: kvalme, depresjon, smerte) og tilstander (for eksempel soppstomatitt, forstoppelse, GI obstruksjon) for å hindre at disse bidrar til redusert næringsinntak. (C)

Vurder kortvarig (1–3 uker) bruk av kortikosteroider for å øke appetitten hos pasienter med uhelbredelige kreft, men vær oppmerksom på bivirkninger (f.eks. myopati, insulinresistens, infeksjoner). (A)

Progestin kan vurderes brukt for å øke appetitten hos pasienter med uhelbredelig kreft, men det er viktig å være klar over potensielt meget alvorlig bivirkninger (f.eks. tromboembolisme). (A)

Fysisk aktivitet og ernæringsutfordringer

Kreftpasienter med uhelbredelig kreft anbefales om mulig å fortsette å være fysisk aktive og unngå inaktivitet for å opprettholde muskelstyrke, muskelmasse og fysisk funksjon best mulig. (B)

Tilpasset styrketrening, i tillegg til kondisjonstrening, kan være hensiktsmessig for å opprettholde muskelstyrke og muskelmasse hos pasienter som er i stand til å gjennomføre det. (D)