Pasienter med neglekt som vurderes å ha nytte av trening med skanning-teknikker og stimulering for å rette oppmerksomheten mot den affiserte siden, foreslås å få tilbud om det.
Trening med intensiv visuell skanning hos slagrammede med neglekt
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Trening med visuell skanning (også kalt «visual exploration therapy») har som formål å trene pasienten i kompenserende strategier for å endre atferd, det vil si å mestre utfordringene forbundet med neglekt og finne måter å omgå utfallene forbundet med neglekt. På denne måten skal pasienten i mindre grad oppleve begrensninger i aktiviteter og deltakelse. Trening med visuell skanning er dermed en «top-down» tilnærming som innebærer at pasienten får økt innsikt i sine vansker.
Trening med visuell skanning kan for eksempel foregå som penn og papir –terapi eller ved hjelp av datamaskin. Det brukes ulike teknikker som har som felles formål at pasienten bevisst skal kompensere ved å skanne/eksplorere det neglisjerte området. Terapien vil ofte bli gjennomført av psykolog eller ergoterapeut, men kan også gjennomføres av andre spesialopplærte fagpersoner eller under veiledning av psykolog eller ergoterapeut.
Neglekt kan ofte spontant bedre seg den første tiden etter hjerneslag slik at ressurskrevende tiltak er mer naturlig å igangsette dersom spontanbedring ikke inntreffer, eller der det er spesielt uttalt neglekt. Trening med visuell skanning kan også være spesielt aktuelt for pasienter som har økte krav til oppmerksomhet, f.eks. for pasienter der neglekt kan være en faktor som hindrer tilbakeføring til arbeid.
Det er ikke grunnlag for å konkludere at visuell skanning er bedre enn andre tiltak ved neglekt. Hovedfokus ved neglekt bør være på trening i ADL-funksjon. Alle pasienter med neglekt bør derfor tilbys generell stimulering og oppgaverelatert trening slik det generelt anbefales for slagrammede med kognitive vansker . Se anbefaling om generell stimulering og oppgaverelatert trening hos pasienter med kognitive vansker.
For dette PICO-spørsmålet ble det samarbeidet med Socialstyrelsen i Sverige som gjennomførte en kunnskapsoppsummering.
Socialstyrelsen konkluderte med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag for å gjennomføre en GRADE-vurdering.
Anbefalingen er en videreføring av retningslinjen fra 2010. Den er i hovedsak basert på klinisk erfaring og andre studier enn randomiserte kontrollerte forsøk. Det inngikk også i vurderingen at en systematisk oppsummering av kunnskapsbasert rehabilitering anbefaler tiltaket [463].
På grunn av det forannevnte er det ikke mulig å gi konkrete anbefalinger om intensitet, subgrupper som spesielt har nytte av tiltaket osv. De vises til de enkelte studiene som ligger til grunn for anbefalingen.
Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Ut fra klinisk erfaring er det grunn til å tro at tiltaket har noe positiv effekt, spesielt for utvalgte pasienter.
Ulemper: Dersom dette tiltaket blir så omfattende at det går utover andre rehabiliteringstiltak som er viktige for økt funksjon og mestring, vil det ikke være ønskelig. Dette vil spesielt gjelde pasienter med fatigue.
Konklusjon: Forskningen indikerer at man ikke vet om de ønskede effektene veier opp for de uønskede effekter, men ut fra erfaring er det grunn til å tro at fordelene kan veie opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Vi har lav tiltro til effektestimatene slik at vi ikke kan trekke noen sikker konklusjon basert på dokumentasjonen om effekt av tiltaket.
Verdier og preferanser
Utfallsmålene synsfunksjon og ADL- funksjon anses som viktig med tanke på utforming av anbefaling på dette tiltaket. For pasienter i målgruppen vil tiltaket som regel være svært akseptabelt, da det potensielt bidrar til å bedre en for den enkelte pasienten vesentlig funksjonsnedsettelse.
Ressurshensyn
Tiltaket krever ressurser i form av terapeuttid og pasientens tid (jf. ulemper). For databasert trening med visuell skanning kreves utstyr.
Ulikhetene i helsetilbudet kan øke på grunn av ulik kompetanse på metoden. Tiltaket er gjennomførbart, men krever spesiell kompetanse hos behandler.
Populasjon (P)
Slagrammede med neglekt
Tiltak (I)
Visuell scanning
Sammenligning (C)
Annen neglektrehabilitering enn visuell scanning
Beskrivelse av inkluderte studier
I arbeidet med revisjon av eksisterende retningslinje har Norge samarbeidet med Sverige (Socialstyrelsen) på dette PICO om visuell scanning. Sverige skulle utføre litteratursøk, screening og utføre GRADE-vurdering. I dette arbeidet konkluderte Socialstyrelsen med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag – for alle undersøkte utfallsmål (svært lav kvalitet). Socialstyrelsen kunne derfor ikke dra evidensbaserte slutninger om intervensjonen.
I arbeidet med revisjon av nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag måtte arbeidsgruppen ha en konsensusbasert prosess i arbeidet med en anbefaling på området.
«Vi identifierade en systematisk översikt av god kvalitet och 1 studie som publicerats efter översiktens sökdatum av medelgod kvalitet.
Den systematiska översikten innehöll 23 randomiserade studier med kognitiv rehabilitering som intervention (n=623 patienter). Visuell avsökning ingick som komponent i interventionen i 7 studier, varav tre av dessa undersökte visuell avsökning vs annan rehabilitering (n=28). De studier som ingick i den systematiska översikten hade enligt författarna låg till hög risk för bias; sammantaget strax under medelgod kvalitet. Tillförlitligheten till resultaten bedöms därför vara otillräcklig när det gäller effekt på spatial neglekt. De studier i översikten som matchade PICO hade få deltagare och mycket varierande risk för bias. För de utfall vi sökte fanns endast studier av låg till medelhög kvalitet.
Utfallen i den enskilda studien som ingår i underlaget (assessments of oculomotor function, visual scanning and functional ability) är inte desamma som utfallen i översikten och tillförlitligheten är otillräcklig eftersom resultaten enbart baseras på en studie.
Utifrån de 3 studierna i översikten går det heller inte att dra slutsatsen att effekt saknas, på grund av det mycket begränsade antalet patienter och de stora konfidensintervallen, varför resultatet är oklart och tillförlitligheten otillräcklig. Detta illustreras i underlagets resultattabell.
Vilken effekt har åtgärden?
- Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma träning i visuell avsökning vid spatial neglekt. Åtgärden har en oklar effekt på spatial neglekt, funktionsförmågaförmåga och okulärmotoriska funktioner.
Resultatet av den enskilda studien indikerar dock att det finns anledning att uppmuntra kliniska studier med högre metodologisk design.
Kommentar
Av de systematiska översikter som identifierades valdes Bowen, 2011 eftersom den höll högst kvalitet, var senast publicerad och motsvarade PICO bäst. Bowen 2011 hade även det största totala deltagarantalet och fler nyproducerade studier (av högre kvalitet) än de andra översikterna. Dock inkluderades endast vissa studier i den systematiska översikten då den undersökte flera andra interventioner än enbart visuell avsökningsträning.
I flera av de artiklar som kvalitetsgranskades studerades metoder där man kombinerade visuell avsökningsträning med annan träning. Av dessa studier framgår att en kombination, där avsökningsträning läggs till en annan träning, har bättre effekt än enbart avsökningsträning.
Saknas någon information i studierna?
I den systematiska översikten saknas studier som utvärderat om träning av visuell avsökning har något effekt på graden av oberoende och ADL.»
462. Audrey Bowen, Christine Hazelton, Alex Pollock, Nadina B Lincoln. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. The Cochrane Library. 2013.
463. Keith D Cicerone, Donna M Langenbahn, Cynthia Braden, James F Malec, Kathleen Kalmar, Michael Fraas, Thomas Felicetti, Linda Laatsch, J Preston Harley, Thomas Bergquist. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2011. 92. 519-530.
464. Andoret van Wyk, Carina A Eksteen, Paul Rheeder. The Effect of Visual Scanning Exercises Integrated Into Physiotherapy in Patients With Unilateral Spatial Neglect Poststroke A Matched-Pair Randomized Control Trial. Neurorehabilitation and neural repair. 2014. 28. 856-873.
Helsedirektoratet (2019). Trening med intensiv visuell skanning hos slagrammede med neglekt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 18. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/rehabilitering-etter-hjerneslag/kognitive-vansker/trening-med-intensiv-visuell-skanning-hos-slagrammede-med-neglekt
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no